112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 根据详细病史和快而准确的体格检查与神经系统检查，在临床鉴别有困难时，还需要作辅助检查，如...”为内容创建页面

2014-01-26T01:08:38Z

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根据详细病史和快而准确的[[体格检查]]与[[神经系统检查]]，在临床鉴别有困难时，还需要作辅助检查，如[[脑脊液]]检查、头颅CT扫描和[[脑血管造影]]等（见表60－1）。

'''一、[[脑出血]]的诊断要点'''

①多发生于45～60岁的病人，94.9％病人有[[高血压]]史；②多半在活动中或情绪激动时发病；③起病急、进展快、常以分钟计，2h内达高峰；④刚发病时常有[[头痛]]、[[呕吐]]，据统计50％～70％病人有呕吐，是判断[[意识障碍]]病人有无[[颅内压增高]]的重要标志；⑤意识障碍占80％～90％，程度不等，意识障碍越深，预后越差；⑥[[抽搐]]约占18％，二便失禁也不少见；⑦可合并眼底[[视网膜]]新鲜[[出血]]；⑧[[腰椎穿刺]]作脑脊液检查，压力增高者约56％，血性脑脊液占89％；⑨头颅CT扫描检查，早期就可显示出血灶的高密度区以及[[脑室]]的占位效应，对确诊的帮助很大，但迟至两周后检查，出血灶可能吸收成低密度区，与[[脑梗死]]难以鉴别。

表60－1[[急性脑血管病]]的鉴别诊断

{| cellspacing="1"
| rowspan="2" | 
| colspan="2" | 出血性[[脑血管病]]
| colspan="2" | [[缺血性脑血管病]]
|-
| 脑出血
| [[蛛网膜下腔出血]]
| [[脑血栓形成]]
| [[脑栓塞]]
|-
| [[常见病]]因 发病年龄 起病形式 诱因 头痛 呕吐 昏迷 偏瘫 [[脑膜刺激征]] 高血压 [[糖尿病]] [[心脏病]] 压力 脑脊液 性质 头颅CT扫描 [[病死率]]
| [[高血压病]] 45～60岁 急（以min计） 多在体力活动、情绪波动时发病 常有 多见 多见 有 可有 有 可有 可有[[冠心病]] 增高 血性 病灶呈高密度区 高
| [[先天性动脉瘤]]或[[脑血管畸形]] 青、中年 急（以min计） 同左 剧烈 多见 可有 无 明显 无 无 无 增高 血性 可正常 再出血病死率高
| [[动脉粥样硬化]] 65岁以上 较慢（以h、d计） 多在休息、睡眠血流缓慢时发病 不常见 无 常无 有 无 可有 常有 可有冠心病 正常 正常 病灶呈低密度区 较低
| 各种类型的心脏病，以[[风湿]]性为多见 35～45岁 急骤（以s计） 多在心律转换时发病 无 可有 可有 有 无 无 无 有 可增高 正常 同左 较低
|}

'''二、脑出血的定位诊断'''

很重要，如能及早确定出血部位，可采取较积极的治疗措施，如手术治疗等，有时可能挽救病人生命，获得较好的效果。按经典的描述，不同部位的脑出血其[[临床表现]]不同。

（一）[[内囊出血]]约占全部脑出血的80％左右。主要表现为出血灶对侧[[偏瘫]]、偏身[[感觉障碍]]和同向[[偏盲]]三偏征。如出血发生在优势半球，则常伴有[[失语症]]。如有[[眼球]]凝视[[麻痹]]，则常注视出血灶（偏瘫对侧）。

（二）[[小脑出血]]约占全部脑出血的10％左右。常以枕部痛、[[眩晕]]、呕吐为早期[[症状]]，[[昏迷]]多见。检查时可见[[眼球震颤]]和肢体[[共济失调]]，但偏瘫和偏身感觉障碍不明显，有时伴有[[脑干]]或[[脑神经]]症状。

（三）桥脑出血约占全部脑出血的10％左右。起病急，多半深昏迷。[[瞳孔]]呈针尖大小，对光反应迟钝。四肢[[瘫痪]]和双侧[[面神经麻痹]]。有时出现[[高热]]，[[呼吸]]不规则。

（四）[[脑室出血]][[原发性]]者少见，约占1％左右。绝大多数是由[[内囊]]、基底节区出血破入[[侧脑室]]或由[[小脑]]、桥脑出血破入[[第四脑室]]所致。发病后多半陷入深昏迷，出现[[去大脑强直]]发作，四肢[[软瘫]]，高热，呼吸不规则，[[血压]]不稳，[[脉搏]][[无力]]。

经典描述桥脑出血和脑室出血的病死率几乎是100％。近年来，由于头颅CT扫描的逐步开展，发现桥脑出血和脑室出血也有较轻病例，经及时抢救和治疗能很好地恢复，因而对预后的估计不是非常悲观了。

'''三、蛛网膜下腔出血的诊断要点'''

①既往有频发的局部头痛史或有头痛后[[晕厥]]史；②诱因可有可无，起病突然；③突然出现[[剧烈头痛]]、呕吐。如为后枕及颈项部头痛伴[[腰痛]]者更典型，意识障碍约占1/2病例；④检查主要发现是脑膜刺激征，[[神经系统]]局灶性[[体征]]不明显，有时可出现轻偏瘫或双侧[[锥体束]]征；⑤[[眼底检查]]可发现视网膜新鲜出血灶；⑥腰椎穿刺作脑脊液检查，压力增高，血性脑脊液均匀一致；⑦头颅CT扫描检查常无特殊发现，因[[血液]]混入脑脊液内成为等密度液体；⑧如临床上怀疑蛛网膜下腔出血系因[[颅内动脉瘤]]破裂或脑血管畸形所致，则应及早作脑血管造影，原则是越早越好，以便考虑手术治疗和避免再出血。

颅内动脉瘤多数位于颅底Willis[[动脉环]]上，较常见的位于[[后交通动脉]]上（约占4.6％），常有第Ⅲ脑神经麻痹；位于[[前交通动脉]]上的[[动脉瘤]]（10.4％）可引起[[额叶]][[功能障碍]]；[[大脑中动脉]]的动脉瘤（25.9％）常伴有偏瘫和[[失语]]；而[[颈内动脉]]的动脉瘤（26.3％）则通常无何症状。脑血管畸形的发病频度亚洲国家较欧美为高，管径细于3mm者也较多，位于脑[[穹窿]]面的脑血管畸形可致抽搐，而深入脑沟内部的会引起偏瘫。

'''四、脑血栓形成的诊断要点'''

①多发生于65岁以上的老年人；②既往有[[脑动脉硬化]]或[[短暂性脑缺血发作]]史；③多在睡眠或休息时起病，典型症状是入睡时一切如常，晨起时半身无力；④病情缓慢进展，以小时或天计，症状常持续加重或呈阶梯状加重；⑤症状以偏瘫，偏身麻木和失语为主，意识障碍较少见；⑥常合并冠心病、高血压病（50％）、糖尿病（30％）、[[高脂血症]]等；⑦脑脊液检查压力不高，常规和[[生化]]检查正常；⑧头颅CT扫描检查可发现低密度的[[梗死]]区，大面积梗死可伴有[[脑水肿]]和占位效应，但病发后24h内出现频度仅50％左右，48h内约75％，72h内约92％，因此判断时要注意时间；⑨老年病人反覆发作脑部、肢体或其他脏器的多发性梗死灶者，除了脑动脉硬化的因素外，还需考虑[[肿瘤]]并发[[无菌]]性浆液性多发性梗死的可能性；⑩年轻人出现急性缺血性脑血管病者，应考虑[[脑动脉炎]]、无脉症、颅底异常[[血管网]]症（Moya-Moya病）、[[心房]]内[[粘液瘤]]、口服避孕药等可能性，必要时需作心动[[超声]]检查和脑血管造影。

'''五、脑栓塞的诊断要点'''

①起病急骤，以秒计；②既往有各种类型的心脏病、[[心房纤颤]]、[[心肌病]]、[[心肌梗死]]等病史，需注意[[特发性房颤]]造成脑栓塞占2.7％；③昏迷约占33％，抽搐高达25％，偏瘫常较完全；④有时可发现其他[[内脏]]或肢体的[[栓塞]]；⑤脑脊液检查压力正常或略高，常规检查可能有[[红细胞]]，说明有栓塞性出血的可能性；⑥头颅CT扫描检查和脑血栓形成相仿，但有时脑水肿较明显；有时在低密度区中有高密度灶存在，说明有栓塞性出血；有时可见多个低密度区，说明有多发性脑栓塞。

'''六、短暂性脑缺血发作的诊断要点'''

一般突然发病，出现一过性[[失明]]、偏瘫、失语、构音不清、眩晕、共济失调、[[吞咽困难]]等，发作可持续数分至数小时，但应于24h内完全恢复正常。本病多数因脑动脉硬化、微栓塞所致，常反覆发作。

'''七、脑内不同部位[[血管病]]变的诊断要点'''

（一）大脑中动脉[[综合征]]　临床上偏瘫的分布，颜面和[[上肢]]较[[下肢]]为重，优势半球的损害常有失语，偏身感觉障碍也以颜面和上肢为重，有同向偏盲，眼球凝视麻痹时，眼球注视病灶侧。

（二）[[大脑前动脉]]综合征　偏瘫的分布，下肢较颜面和上肢为重，偏身感觉障碍也以下肢为重，出现力握和[[吸吮反射]]，[[尿失禁]]，病侧肢体可有失用症。

（三）[[大脑后动脉]]综合征　常以同向偏盲作为唯一的症状，偏瘫不明显，可有偏身感觉轻度减退。

（四）脑干[[动脉]]综合征　以小脑后下动脉闭塞引起的[[延髓外侧综合征]]为最多见，表现为病灶同侧的颜面感觉减退和Horner征，同侧肢体共济失调，病灶对侧痛、[[触觉]]减退或消失，声音嘶哑和吞咽困难。

比较少见的还有由[[中脑]]的[[大脑脚底]]部[[血液循环]]障碍而引起的Weber综合征，表现为病灶同侧的[[动眼神经麻痹]]（眼球向内、上、下活动不能，[[上睑下垂]]，[[瞳孔散大]]），病灶对侧的偏瘫。

桥脑下部的血液循环障碍可引起Foville综合征，表现为病灶同侧的[[外展神经]]和周围性面神经麻痹。有时还伴有向病灶侧的凝视麻痹，而病灶对侧有偏瘫和偏身感觉障碍。
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