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2014-01-26T01:08:46Z

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[[急性脑血管病]]的处理分为一般处理和特殊治疗两大类。

'''一、一般处理'''

（一）绝对卧床休息　尽量少搬动病人。一旦发现病人，应当立即在小心、谨慎的护送下，尽早送到[[医院]]诊治。

[[出血]]性[[脑血管病]]的[[急性期]]，原则上以就地抢救为宜，对[[脑出血]]病人来说固然重要，对[[蛛网膜下腔出血]]病人尚不满6周者更加重要，搬动前者很可能导致出血破入[[脑室]]，后者则可能引发再出血而死亡。

病人如[[烦躁不安]]，可用[[安定]]类药物，但剂量不宜太大，以免影响意识水平的观察。千万不能用[[抑制呼吸]]的[[鸦片]]类药物，在[[颅内压增高]]的情况下用这类药物会导致[[呼吸]]突然停止。

（二）保持心、肺功能　是抢救急性脑血管病的重要措施。一定要清除病人[[口腔]]和[[鼻腔]]中的粘液、呕吐物等，用[[吸引器]]吸引干净。如发现病人[[通气]]功能欠佳或[[氧分压]]减低，应及时插入[[气管]]套管，加压给氧，或考虑作[[气管切开术]]，使用[[人工呼吸器]]。这是避免脑组织因[[缺氧]]而遭到进一步损害的关键。

[[心功能]]要维持稳定，最好作[[心电监护]]，以排除因心律异常而导致的[[血液循环]]障碍，也便于及时发现心律变化。[[血压]]切忌波动，要保持稳定。

（三）注意营养状况，保持水和电解质的平衡　急性脑血管病在刚发病的48h内，不论是出血性还是[[缺血]]性的都有程度不等的[[脑水肿]]，如病人[[意识障碍]]、[[呕吐]]频频，则可暂禁食，以免发生[[吸入性肺炎]]。

48h后，可采用鼻饲饮食，以牛奶、豆浆等流食为主，每天热量在5023～6278kJ（1200～1500kcal）左右。[[维生素B]]和C可溶解在水中喂入。液体进入总量每天约2000ml。如合并有心脏病者，则液体量可限制在1500ml/d。

在急性期，病人应有出入量的记录，以便及时调整液体量。每天应监测病人的水、[[电解质平衡]]。

（四）加强护理工作　防止[[并发症]]。

（五）预防[[继发性感染]]　[[肺炎]]、[[泌尿系感染]]和[[褥疮]]是急性脑血管病最常见的继发性感染和并发症。

'''二、特殊治疗'''

（一）急性出血性脑血管病的[[内科]]治疗

1.降低颅压　是治疗急性出血性脑血管病的关键，目的在于减轻脑水肿，防止[[脑疝]]形成，以降低[[病死率]]。目前最常用的是高渗[[脱水]]剂、[[利尿剂]]和[[肾上腺皮质激素]]。

高渗脱水剂以20％[[甘露醇]]为最常用，通常以250ml快速[[静脉滴注]]，每6h一次。药物输入后10～15min，颅压开始下降，1h后达最低水平，持续4～6h左右。反跳现象较轻。颅压能降低46％～55％。有轻度贮钾排钠作用，个别病人可出现[[血尿]]，但停药后即好转。[[山梨醇]]的疗效与甘露醇相似，但降颅压作用较弱。50％[[葡萄糖]]60ml[[静注]]，每6h一次，也有降颅压作用。然因葡萄糖参与体内[[代谢]]过程，可为[[细胞]]利用，故反跳作用较强，现主要用作两次输甘露醇期间的辅助治疗。

利尿剂如[[速尿]]或[[利尿酸]]钠等，也常用以降颅压，特别是伴有[[心力衰竭]]的病人，效果较好。[[副作用]]是易引起[[电解质紊乱]]，应注意纠正。

2.调整血压　有利于出血部位[[血小板]]凝聚[[止血]]。现在多强调血压降到病前基础血压水平，不宜过低。在[[高血压脑病]]时也应注意此点。常用25％[[硫酸镁]]10ml，深部肌注。

3.[[止血药]]对脑出血一般认为无效，但对蛛网膜下腔出血则对止血有一定的帮助。常用6-氨基已酸6～12g、静滴1日1次，或[[对羧基苄胺]]0.2～0.4g，静滴1日1次。

4.止痛药　只用于[[头痛]]剧烈的蛛网膜下腔出血病人，以免头痛、烦躁不安而导致再出血，如和[[氯丙嗪]]类宁静药同用，可产生协同作用，效果较好。脑出血病人服止痛药和宁静药可能会加重意识障碍，影响病情观察，通常不用。

5.钙拮抗剂　蛛网膜下腔出血后4～12天内，有时会发生延缓性[[血管痉挛]]，可静滴钙离子[[拮抗剂]]，如[[尼莫地平]]（Nimodipine）等。

6.[[颅内压]]监护　如有条件应对出血性脑血管病病人作颅内压监护，这样便于及时发现颅压增高。如脑室压在2.0kPa以上达15～30min，说明药物效果不满意，有的作者建议用[[苯巴比妥]]1.5～4mg/（kg.h）静注，然后根据颅压情况和有无[[低血压]]而调整苯巴比妥剂量。

（二）急性[[缺血性脑血管病]]的内科治疗

1.[[脑血管]]扩张剂　常用的有[[罂粟碱]]、[[烟酸]]、[[碳酸氢钠]]或[[山莨菪碱]]（654-2）静滴，[[二氧化碳]]气体间断吸入和口服[[脑益嗪]]、[[抗栓丸]]、[[海特琴]]（Hydergen）或[[肉桂]][[哌嗪]]（Cinnarizine）等，以促进侧支循环，增加缺血区的局部[[血容量]]。

不少作者认为，在急性缺血性脑血管病时，病灶部位由于[[乳酸]]和二氧化碳等代谢产物的积蓄，引起局部组织[[酸中毒]]，导致局部[[血管扩张]]，称为过度灌注[[综合征]]。如果在此时使用脑血管扩张剂，会使病灶远处的血管扩张，相反地引起病灶部位的血流减少，称为脑内盗血综合征。所以一般不主张使用脑血管扩张剂。如果要用，则应当早用，超过24小时就不宜再用，以免产生脑内盗血综合征。

2.抗血小板凝聚药　常用的有[[高分子化合物]]，如[[低分子右旋糖酐]]（使用该药前应先以本药0.1ml作[[皮肤]][[过敏试验]]）或[[706代血浆]]，静滴，或口服肠溶[[阿司匹林]]。

低分子右旋糖酐可对抗血小板的凝聚，减低[[血液]]粘稠度和改善[[微循环]]，因此效果较肯定。但高分子化合物能增加血容量，对[[心脏病]]或[[肾病]]病人应减少一半剂量（250ml/24h）应用，以免引起心力衰竭。

阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能，包括由[[二磷酸]][[腺苷]]等的释放反应，自发性的血小板凝聚和[[前列腺素]]G<sub>2</sub>在血小板内的合成等。剂量0.3g，每日1次，饭后服。服用时需观察[[胃肠道]]反应，[[溃疡病]]人禁用。女病人服用此药效果不好。

3.抗凝治疗　作为急性期缺血性脑血管病的治疗，抗凝治疗效果并不好，但为了预防再发则仍有价值。通常在严格观察出、[[凝血时间]]，[[凝血酶原]]活动度和时间的条件下，先用[[肝素]]1000u/h连续静脉滴注，持续72h，然后口服[[新双香豆素]]，剂量应随时调整。如不具备化验条件,抗凝治疗很难作为首选治疗。

4.[[溶血]]栓药　[[链激酶]]和[[尿激酶]]可作为激活[[纤维蛋白溶解酶]]原的药物，以达到溶解[[纤维蛋白]]的目的。尿激酶5000～20000u/24h，静滴或颈动脉内直接注射，但疗效不肯定。

[[蝮蛇抗栓酶]]（Ahylysantinbarctase）可降低血粘度和[[血脂]]，抑制血小板数量和聚集。剂量：0.008u/kg，静滴。

5.[[活血化瘀]][[中药]]　如[[丹参]]、[[川芎]]、红花、冠心Ⅱ号等。据报道疗效多在85％以上。中药的副作用较小，使用时较安全。

6.降颅压药　在大动脉闭塞时，必然会产生脑水肿，一般从病后6h就可开始，所以应及时应用降颅压药，如20％甘露醇静滴，持续7～10天。

'''三、“中性”治疗'''

鉴于急性脑血管病[[症状]]的复杂性和多变性，如果没有急诊作[[头颅CT检查]]的条件，病人或家属又拒绝作[[脑脊液]]检查，一时无法肯定是出血性还是缺血性时，建议给予“中性”治疗并作严密的病情观察。

（一）降颅压　除了一般处理之外，用10％葡萄糖液加等量的等渗盐水或[[林格液]]，每日总量不超过1500ml。根据动物实验和临床观察，可使机体保持低颅压状态，较之单纯输入葡萄糖液为好。

（二）脱水治疗　病人[[嗜睡]]和呕吐，要考虑颅压增高的可能性，可用高渗脱水剂，20％甘露醇250ml静滴，每8～12h一次。

（三）保持血压稳定　能口服的给予口服降压药，不能口服的可临床用25％硫酸镁10ml深部肌注。

（四）止血及[[活血]]　如临床上偏向于怀疑出血性脑血管病，可酌情用[[止血敏]]2g/24h静滴。如临床上偏向于怀疑缺血性脑血管病，可用[[复方丹参注射液]]4ml或[[川芎嗪注射液]]20mg肌注1日2次。止血药或抗血小板凝聚药暂不用。

（五）[[氨茶碱]]　对缺血性脑血管病的疗效有不同看法。动物实验表明，它对正常脑血管有轻度收缩作用，在[[脑梗死]]时，可使病灶远处[[血管]]轻度收缩，病灶部位的血供应相对增多，从而改善病灶部位的血液供应。剂量0.25g，肌注1日～2次，但极个别病人有过敏反应。也有人认为氨茶碱对脑梗死的作用不大。

上述“中性”治疗只能应用1～2天，一旦诊断明确，应立即转入出血性或缺血性脑血管病的特殊治疗。

（李舜伟）

==参考文献==

［1］李舜伟：急性脑血管病的诊断和处理，中华内科杂志1982；21：681～684

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［3］张沅昌等主编：脑血管[[疾病]]第2版人民卫生出版社北京1984

［4］谭铭勋：急性脑血管病。邵孝鉷等主编：急诊临床。第四十三章～413页。人民卫生出版社，北京，1985

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