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2014-01-26T01:09:02Z

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[[急性化脓性胆管炎]]或[[急性胆囊炎]]对病人的生命都有严重威胁，是我国[[胆石]]病人死亡的主要原因。

'''一、病因和发病机理'''

[[胆管]]急性梗阻使[[胆汁]][[淤滞]]，胆管内压迅速升高，当其超过胆管壁所能承受的压力时，即可使肝内、外胆管的粘膜屏障发生程度不等的损害，为[[细菌]]侵入引起急性化脓性感染提供了有利条件。[[感染]]的菌种主要是革兰阳性[[杆菌]]，其中以大[[肠杆菌]]最常见，其次为[[变形杆菌]]、[[绿脓杆菌]]等。

造成胆管急性梗阻的原因以[[结石]]嵌塞最为常见。[[胆总管]]末端的[[生理]]缩窄区是最常发生结石嵌塞的部位，其次是[[病理]]性的[[疤痕]]狭窄环。这种疤痕狭窄环可以发生在胆总管、[[肝总管]]、[[左右肝管]]开口部，以及[[肝内胆管]]。狭窄环口径小于正常胆管者称真性狭窄，有的狭窄环口径等于甚至大于正常胆管，但因其上游的胆管更为扩张，对比之下仍明显狭窄者称为相对狭窄。少数病例手术时发现[[胆管狭窄]]处有[[肉芽组织]][[增生]]，堵塞管腔但无结石。此外进入胆管的[[蛔虫]]常引起急性化脓性胆管炎，有结石和胆管狭窄者更是如此。[[胰头]]部或胆管本身的[[肿瘤]]所造成的梗阻一般进程较慢，梗阻逐渐加重而不引起感染，但个别病例也可并发急性化脓性胆管炎。

'''二、病理生理'''

胆管的[[化脓性炎]]症向四周蔓延，向[[胆囊]]和肝外胆管周围蔓延，可引起脓性[[渗出]]和粘连。向肝内胆管周围蔓延，则引起[[胆管炎]]性化脓性[[肝炎]]和[[肝脓肿]]。[[脓肿]]或小胆管破裂可以引起[[弥漫性腹膜炎]]或肝周围局限性脓肿，如膈下或肝下脓肿，并可因而引起反应性的[[胸腔]]或[[心包积液]]，脓肿也可破入支[[气管]]或[[心包]]。[[胆管周围炎]]侵蚀[[门静脉]]或肝动脉，可引起[[胆道出血]]。当然含菌的胆汁也可沿此途径进入血流，这可说明急性化脓性胆管炎的病人常迅速出现[[感染性休克]]，并易发生[[败血症]]的原因。

如果在出现致命的后果之前，梗阻得以解除，炎性渗出物和[[坏死]]组织被吸收[[机化]]，胆囊和胆总管壁增厚并与周围器官粘连，也可引起或加重胆管狭窄，致使胆道的梗阻和感染容易复发，使上述病变重演。

'''三、[[临床表现]]'''

急性化脓性胆管炎以上腹绞痛、[[寒战]]、[[高热]]、[[黄疸]]为特点。腹疼常先出现，位于[[上腹]]或右上腹，呈[[持续痛]]，阵发加重。旋即出现高热寒战。黄疸于发作后数小时或数日才出现，为[[梗阻性黄疸]]。体检见[[剑突]]下或右上腹有明显[[压痛]]，[[肌紧张]]，部分病人可触到胀大的胆囊或肿大的[[肝脏]]，并伴有压痛。[[实验室检查]]血[[白细胞计数]]明显升高，尿胆红素阳性，[[血清总胆红素]]和[[直接胆红素]]以及SGPT升高。严重者并有[[低血压]]或[[休克]]。如果治疗不及时，可在数小时内[[昏迷]]、死亡。

'''四、诊断'''

（一）B超　B超在胆道[[疾病]]诊断中起着重要的作用。[[超声]]不仅能够清楚显示胆囊外形和大小，观察有无[[畸形]]、结石、[[炎症]]及肿瘤等；还能够用于探测肝外胆管及其分支，查明有无[[胆管扩张]]、阻塞，提示阻塞的原因，为梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断提供了有力的帮助。超声检查简便易行，无痛无[[创伤]]，其敏感性为67%～93%，特异性为82%～100%。但有时超声难以鉴别门静脉及扩张的肝内胆管，同时由于肠内气体干扰，有时胆总管下端结石难以显示。因此在急性化脓性胆管炎病人，超声检查阴性也不能完全排除胆道结石存在。

（二）逆行[[胰胆管造影]]　逆行胰胆管造影（endoscopic retrogracle cholangio-pancrea-tography,ERCP）对鉴别黄疸性质的诊断正确率在75%～89%，造影提示梗阻部位和病变性质与手术病理结果相符率为85.7%。临床上[[胆石症]]有时颇难与[[胆管癌]]相区别，ERCP可以帮助确诊。胆石常伴有胆管扩张，有时可看到胆石嵌顿于[[壶腹]]部而引起乳头区明显[[充血]]，[[肿胀]]。胆石一般不引胆管完全梗阻，[[造影剂]]往往从胆石周围包绕而过。但管癌造成[[充盈缺损]]常在一侧壁或造成胆管完全梗阻。ERCP总的[[并发症]]为2.5%，[[病死率]]为0.001%～0.2%。胆管炎致败血症是ERCP致命的并发症，发生率为0.65%～0.8%，病死率为0.005%～0.1%。因此急性化脓性胆管炎作ERCP，同时必须做[[引流]]，避免败血症发生或加重。

（三）经皮肝[[穿刺]]胆道造影术　经皮肝穿刺胆道造影术（percutaneous cholangiography,PTC）操作简单，并发症少，胆系显影成功率高（93%），胆系影象清晰，较完整，结石诊断率高（94%）。PTC在急性[[胆道病]]患者中除用作诊断外，还可用作引流，术前胆道减压，可使临床[[症状]]迅速缓解，争取择期手术治疗。

（四）胆道闪烁显象术　正常人[[静脉注射]]99mTc-HIDA（[[二甲基]][[亚胺]][[二乙酸]]）5min，除清晰的肝影外，胆总管和[[十二指肠]]也出现[[放射性]]；注射15～30min，除肝影外，胆总管、[[胆囊管]]和胆囊、十二指肠清晰显象。假如在注射后2h内[[胆囊不显影]]，则可注射[[胆囊收缩素]]后30min再注射99mTc-HIDA。若胆囊仍不显影，证明胆囊管阻塞，存在急性胆囊炎。Weissmann报道诊断正确率98%，特异性100%，[[假阴性]]5%，[[假阳性]]0%。但Hirvis报道特异性38%，假阳性54%。

'''五、治疗'''

（一）经内镜非[[外科手术]][[疗法]]

1．经内镜[[乳头]][[括约肌切开术]]　经内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterectomy,EST）是近十几年来由ERCP发展起来的一项新技术，成功率90%～95%，其适应证为①[[胆管结石]]并发[[原发性]]阻塞性[[化脓性胆管炎]](primary obstructive suppurative cholangitis,POSC)，结石<2cm，一般情况较好，能耐受EST者；②原发性[[胆总管结石]]或残余结石，结石直径<2cm者；③原发性乳头[[括约肌]]狭窄，狭窄段限于胆管肠壁段者；④胆管蛔虫合并胆管下端狭窄或并发结石者；⑤壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。

切开方法有两种。

（1）退刀切开法：该法适用于乳头开口较大，胆管肠腔内隆起明显。按ERCP法将乳头切开刀[[导管]]由乳头开口插入胆管，至刀丝全部进入为止。先注入造影剂，经透视证实导管已进入胆管下端，随后外拉导管，使1/2～2/3的刀丝露于乳头开口处，再根据乳头切开刀的种类，将刀丝拉成弓弦或推成弓背状，置刀丝于乳头开口11～12点处，核对电流波型及频率后，即可通电约3～5s切开。一次切开不满意时，可反覆进行3～5次。

（2）推进切开法：适用于①扁平乳头，乳头开口硬化或狭窄，因开口小不能将刀丝全部插入胆总管下端者；②壶腹周围肿瘤，导管不能完全插入时。方法是首先施行ERCP，胆管显影后注意导管在乳头的位置和角度，改换乳头切开导管，将前端按ERCP部位和角度插入或顶住乳头开口，轻轻拉起或推起刀丝，边推进边通电。烧灼切开，直至开口扩大将刀全部插入胆管，继之采用退刀法完成切开。切开长度以胆管肠腔内隆起为切开标志。乳头切开后用取石篮取出结石。若结石过大难以取出时，可留置引流导管，以缓解急性化脓性胆管炎[[毒血症]]的症状，待病人情况缓解改善后进行手术治疗。乳头切开术病死率1%，并发症8%～10%，祗有1％～2%患者需要做[[外科]]急症手术。

（二）乳头开窗或由瘘道进刀法　适用于①胆总管壶腹部结合嵌顿，导管推石失败，乳头切开刀不能从乳头开口进入者；②乳头过大，开口不清，无法从乳头开口处进刀者；③壶腹[[十二指肠瘘]]，乳头切开刀可直接由瘘道进入胆管者。先用[[电凝]]头在胆管肠腔内隆起最明显处开窗，将电凝头紧贴粘膜并及时通电，反覆烧灼直至进入胆管腔，再由开窗处或瘘道口插入乳头开刀切开，至满意时为止。

（三）经内镜胆管[[引流术]] 胆管疾患（如肿瘤、结石等）引起梗阻性黄疸，急性化脓性胆管炎需及早作出诊断并进行减黄引流术。非外科手术的胆管引流可分经皮经肝和经乳头两类，两类又可分为外引流和内引流。

1．经皮经肝胆管外引流（percataneous cholangialdrainage,PTCD）常用于肝外胆管梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎。先作PTC后置引流管，瘘管扩张后，经瘘管插入胆管镜，可作胆道检查及取石等治疗。如需要经胆管镜将引流管经胆总管末端进入十二指肠留置，即为内引流。

2．经口经乳头外引流（[[鼻胆管引流]]）　用加长一倍的ERCP导管作ERCP，导管端部越过狭窄部位留置，撤出十二指肠镜，导管自[[鼻孔]]引出。多用于急性化脓性胆管炎的引流及减黄。可自留置导管注入药物，作溶石、抗炎、清洗及造影。但有胆汁丢失，多作暂时应用。

3．经口经乳头内引流（endoscopic retrograde biliarydrainage,ERBD）多在EST后进行。1980年Scehendra曾用猪尾形导管经十二指肠镜插入，一端越过狭窄部，一端留于肠腔，能可靠地引流。管理方便，可长时间留置，胆汁不丢失。

以上几种内镜手术疗法目前国内已广泛应用。

（四）手术疗法　急性化脓性胆管炎外科手术[[死亡率]]9%～40%。目前国内外大多采用内镜手术疗法，多数病人经内镜手术治疗后，结石排出，[[急性炎症]]即可减退，则不需进行外科手术。但对于伴有[[胆囊结石]]或胆管有狭窄的病例，特别是肝内胆管狭窄合并结石的病例，经内镜手术[[排石]]法恐难以奏效，并难防止胆管炎复发。因此对这类病人一般倾向择期外科手术治疗。

（陆星华）

'''参考文献'''

［1］Weissman HS ,et al:　Cholescinitigraphy,ultrasoundand compterized tomography in the evaluation of biliary tract disorders.SeminNucl Med 1979;9:22

［2］Zeman RK,et al: Diagnostic utility of cholescintigraphy and ultrasound in acutecholecystitis Am J Surg 1981;141:446

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［4］Mirvis SE,et al: The diagnosis of acute acalculous cholecystitis:A comparisonof sonography:scintigraphy and [[CT]].AJR 1986;147:1171

［5］Chau EM,et al:　Recurrentphyogenic cholangitis:Ultrasound evaluation compared with endoscopicretrographic choleangiopancreatography.Clin Radiology1987;38:79

［6］中国医科院首都[[医院]]等：逆行胰胆管造影对395例黄疸性质的鉴别。中华[[内科]]杂志1981；20：622

［7］沈立荣等：经皮肝穿胆道造影术诊断[[原发性胆管结石]]的价值。中华外科杂志1983；21：328

［8］Gogel HK,et al:Acute suppurative obstructive cholangitis due tostones:Treatment by urgent endoscopic sphincterotomy.Gastrointes Endosco1987;33:210
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