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急诊医学/急性心肌梗死的诊断依据 - 版本历史
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<p>以“{{Hierarchy header}} 确定诊断依据以下几点常用的指标。 '''一、剧烈持久的<a href="/%E5%BF%83%E7%BB%9E%E7%97%9B" title="心绞痛">心绞痛</a>''' 持续半小时以上，休息和口含硝酸甘...”为内容创建页面</p>
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确定诊断依据以下几点常用的指标。<br />
<br />
'''一、剧烈持久的[[心绞痛]]'''<br />
<br />
持续半小时以上，休息和口含[[硝酸甘油]]不缓解。约有20%的病例不发生心绞痛或心绞痛轻微，此时急性心肌[[梗死]]易被漏诊。<br />
<br />
'''二、特征性的[[心电图]]动态改变'''<br />
<br />
（1）起病1小时内可出现异常高大的T波。<br />
<br />
（2）数小时后ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波形成单向曲线，1～2天后ST段逐渐恢复至等电位线，T波倒置。<br />
<br />
（3）1～2天内出现[[病理]]性Q波，同时R波减低，Q波在3～4天内稳定不变，约70%～80%永久存在。<br />
<br />
（4）急性心内膜下[[心肌梗死]]无Q波出现，ST段明显压低，在胸导联上常达0.4～0.6mV，T波倒置，ST-T的改变往往持续1～2天以上。<br />
<br />
（5）小灶性心肌梗死的心电图改变除无病理性Q波外，与[[透壁性心肌梗死]]相同。<br />
<br />
根据出现上述异常波形的导联，可以对急性心肌梗死定位。<br />
<br />
'''三、急性心肌梗死心电图无典型改变'''<br />
<br />
可发生在下列情况。<br />
<br />
（一）[[症状]]发生最初的6～12h内 心电图可能尚无明显改变，或只见到轻微的非特异性改变，需短时间内复查对照，少数病例甚至需要2～3天后才出现有诊断意义的图形。<br />
<br />
（二）正后壁心肌梗死 常规导联V<sub>1</sub><sub>～3</sub>的R波增高，ST段可能压低，应加做V<sub>7</sub>、V<sub>8</sub>，V<sub>9</sub>。[[右心室]]梗死加做V<sub>3</sub>R、V<sub>4</sub>R、V<sub>5</sub>R。<br />
<br />
（三）有[[左束支传导阻滞]] 急性心肌梗死的心电图改变不易显示，但在[[急性期]]仍可见ST段及T波的改变。<br />
<br />
（四）[[预激综合征]] 可掩盖急性心肌梗死的心电图或拟似心肌梗死的图形。<br />
<br />
（五）再发心肌梗死 心电图变化常不典型，新发生的心肌梗死引起的QRS与T波改变可部分地或完全被对侧的旧梗死留下的改变所抵销。<br />
<br />
心电图诊断急性心肌梗死的阳性率约75%左右。<br />
<br />
'''四、[[血清酶]]的升高'''<br />
<br />
[[心肌]]组织急性[[缺血]][[坏死]]时，从坏死组织释放的各种酶，可使[[血清]]中含量增高。因此，测定这些血清酶，对诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均较高。目前临床常测定的心肌酶有肌酸磷酸激酶（[[CPK]]）、[[谷草转氨酶]]（[[GOT]]）、[[乳酸脱氢酶]]（[[LDH]]），α[[羟丁酸脱氢酶]]（α-HBDH）、[[肌红蛋白]]（[[Mb]]）。这些酶的含量在急性心肌梗死中都升高，最高常达正常值的2～10倍。甚至15倍以上。这些酶也存在于其他一些[[器官组织]]中，它们的特异性都有一定的限制。[[同工酶]]的测定可以提高对急性心肌梗死的诊断特异性。目前测定的同工酶有LDH同工酶和CPK同工酶。已知有5种LDH同工酶，即LDH<sub>1</sub>、LDH<sub>2</sub>、LDH<sub>3</sub>、LDH<sub>4</sub>、LDH<sub>5</sub>，LDH<sub>1</sub>和LDH<sub>2</sub>以心肌、肾、脑、[[红细胞]]含量最高。正常健康人血清中LDH同工酶含量为LDH<sub>2</sub>>LDH<sub>1</sub>>LDH<sub>3</sub>>LDH<sub>4</sub>>LDH<sub>5</sub>，急性心肌梗死患者中LDH<sub>1</sub>增高，形成LDH<sub>1</sub>>LDH<sub>2</sub>。已知有3种CPK同工酶，即BB、BM和MM，BM仅存在于心肌。各种血清酶在急性心肌梗死中出现和消失的时间见表16-1。<br />
<br />
根据以上酶在急性心肌梗死中变化规律，对就诊早的病例（2～3天内），以CPR、GOT诊断价值较大；对就诊较晚（3天以上）病例，则以LDH和HBDH诊断价值较大。如条件许可，来院即刻、第1天、第2天各测[[酶谱]]一次以求全面了解，如血清酶总活力升高在正常值高限2倍以上，CPK-MB3%以上，LDH<sub>1</sub>>LDH<sub>2</sub>，即可诊断急性心肌梗死。<br />
<br />
表16-1 急性心肌梗死时各种血清酶升高和消失时间<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
|<br />
| 正常高限u/L<br />
| 开始升高时间（h）<br />
| 高峰时间（h）<br />
| 消失时间（d）<br />
|-<br />
| CPK<br />
| 120<br />
| 4～8<br />
| 18～24<br />
| 3～5<br />
|-<br />
| CPK-MB<br />
| 3%<br />
| 3～4<br />
|<br />
|<br />
|-<br />
| GOT<br />
| 30<br />
| 8～12<br />
| 18～24<br />
| 3～5<br />
|-<br />
| LDH<br />
| 100<br />
| 12～24<br />
| 72<br />
| 8～14<br />
|-<br />
| HBDH<br />
| 240<br />
| 12～24<br />
| 72<br />
| 8～14<br />
|-<br />
| LDH<sub>1</sub>/LDH<sub>2</sub><br />
| 1<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|-<br />
| HBDH/LDH<br />
| 2.5<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|-<br />
| Mb<br />
|<br />
| 1～3<br />
| 7-10<br />
| 1-3<br />
|}<br />
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