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2014-01-26T01:09:37Z

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近20年来，[[血液]]动力学监测已逐步发展成一门专业。目前对下列急诊危重病人，应作手术期间的血液动力学监测：严重的[[心脏损伤]]，各种原因引起的[[心源性休克]]，[[心肺复苏术]]后，复杂的[[心脏]]手术后及术后并发的[[心肌梗死]]等。

为做好监测，首先要了解[[心血管系统]]的某些现代概念，通常使用的缩写及公式，并分析具体病例说明血液动力学监测的价值。对每一病例，都使用血液动力学监测作出准确的诊断，选择有效的治疗方法，评价对治疗的反应，使病人得到较好的预后。

血液动力学监测对处理危重病人是有效的。但是，通常被误认为它本身就是一种治疗。实际上，它只不过是一种辅助的诊断手段，故应结合[[临床表现]]，利用它引导我们去选择有效的治疗方法。有关[[心血管]]血液力学原理，请参阅第2章循环[[生理]]。

'''一、低心排[[血量]]的[[病理]]生理及治疗'''

合并有心脏[[疾病]]的病人，特别是老年病人，在复杂的手术后常并发低心排血量[[综合征]]，而[[心脏外科]]手术后并发低心排血量是最常见的生理异常。[[外科]]医师和护理人员应共同做好[[术前准备]]，选择良好的[[麻醉]]，正确操作，有效的[[心肌保护]]及仔细的术后监护。尽管如此，某些病人仍在术前、术后并发低心排血量综合征。现代的先进技术已搞清楚低心排血量的机制和学会使用药物及机械的方法去改善心排血量。

心排血量是心搏出量和心率的积，可以增快心率来增加心排血量。但是，当心率在生理范围时，真正改善心排血量就需要增加心搏出量。心搏出量即每次心跳时射出的血液容量。它主要由三个因素决定：①[[前负荷]]；②[[后负荷]]；③[[心肌]]收缩性。维持适量的前负荷、后负荷及良好的心肌收缩性，就可以达到最大的心搏出量和心排血量，但必须使心肌得到足够的氧供应。

（一）前负荷的处理要增加前负荷可用容量输入（扩容治疗）或使[[静脉]]收缩，其降低则用[[利尿剂]]，[[静脉扩张]]剂或增加心搏出量。术后左室[[充盈压]]应维持在何种水平应根据术前[[心室]]状态、手术操作和其他因素而定。某些心室壁已[[纤维化]]或无[[顺应性]]，则要求高充盈压力来维持一个良好的[[舒张]]容量，但左室或右室的充盈压都不应超过2.0kPa（15mmHg）；顺应性正常的心脏，充盈压如超过2.0kPa（15mmHg），就不能使心排血量改善。

在手术后病人，[[低血容量]]造成前负荷不足，通常是术后低心排血量的原因。由于低血容量使动脉压降低，根据此点及[[X线]]胸片示[[肺静脉]]纹理减少即可确诊。由于低血容量引起的低心排血量综合征，用扩容治疗较易矫正。

（二）后负荷的处理　降低后负荷可能改善心排[[血容量]]。常用[[血管扩张剂]]降低全身阻力，以改善心排出量。[[低心排综合征]]时使用血管扩张剂治疗的指征有：①慢性顽固性[[心衰]]；②术前后并发急性心肌[[梗死]]；③[[体外循环]]后发生的低心排综合征；④术前合并有[[二尖瓣]]或[[三尖瓣闭锁不全]]；⑤强烈的周围血管收缩；⑥当全身[[血管]]阴力升高时与[[血管收缩]]性药物一起使用。同时使用[[硝普钠]]和[[多巴胺]]治疗严重的慢性充血性心衰时，能同时增强心肌收缩性，增加心排血量的疗效较之单独分别使用为佳。

（三）对心肌收缩性的处理

1.使用心肌收缩性药物　可增强心肌纤维缩短的力量和长度，其结果是改善每次心搏的排空。因此，能改善心排血量。理想的收缩性药物既增强心肌收缩又不影响心率及增加周围血管阻力，但这样一种理想的收缩性药物尚未找出。有几种可供选择的药物，每种都具有某些独特的作用，如多巴胺、[[多巴酚丁胺]]，可参考第三编心血管急诊第22章。

2.心肌血流测定主要是测定心肌的[[舒张压]]力阶差（[[动脉]]舒张压力减去心室舒张压力）和舒张时间。这些测定称为舒张压力－时间指数（diastolic pressure-time index,DPTI）。心肌血流可由于心率增加而降低。当心肌血流降低时，[[心内膜]]下区首先受到影响，跟着中层心肌和[[脏层]][[心包]]下层也受影响。[[心室肥厚]]和寇状动脉疾病可能已减少冠状血流。因此，在使用收缩性药物时，要增加心肌血流，保持氧的供－需平衡，以避免并发[[心肌缺血]]或[[坏死]]，使病情恶化。

3.[[主动脉]]内气囊反搏的适应证倘若出现心肌氧的供－需不平衡时，无论拟使用或已使用了收缩性药物或降低后负荷的药物，安置机械循环支持都是需要的。测定心肌氧供－需平衡最准确的方法是用[[动脉血]]和冠状窦[[乳酸]]酶的分析来估价心肌乳酸酶的[[代谢]]。缺乏心肌乳酸酶产物说明心肌氧供－需平衡正常。但是，在通常的临床条件下，难以取得[[冠状窦]]乳酸酶的[[标本]]。因此，必须寻找比较间接的方法来测定心肌氧供－需的情况。

'''二、心脏手术期间的血液动力学监测'''

当你理解了心血管医学的新概念，了解低心排的临床表现及其机理，掌握了使用收缩性[[药物作用]]于血管的药剂及机械[[辅助循环]]的适应证和使用方法，就可以对每例具体病人进行连续监测，严密观察，全面分析和及时处理。一般在出现临床[[症状]]之间2h，就可以发现血液动力学的各项指标开始有变化（表81－1，表81－2）。

{| class="wikitable"
| 方法及仪器
| 监测目的
|-
| [[气管插管]]，[[辅助呼吸]]4-24h [[心电监测]] [[桡动脉]]插管测压 [[颈内静脉]]插管线路或[[肺动脉]]线路，漂浮[[导管]] （Swan-Ganz导管）
| 维持[[呼吸道]]畅通，改善[[通气]] 早期发现[[心律失常]] 监测动脉压圾采血作[[血气分析]]和其他化验 输液及监测[[中心静脉压]]，监测[[右房]]室、肺动脉及肺[[毛细血管]]楔压，用热稀释法测心排血量。采血作[[静脉血]]气分析
|}

（一）综合全面分析在监测过程中，不能轻信也不能轻视用仪器所测出的数字值，要结合病史，[[体征]]及化验来全面分析，才能得出正确的诊断。

病例1. 女性，68岁，60kg；BSA＝1.6m2，长期有[[结肠息肉病]]史。因大便使颈时[[虚脱]]，病人被送到急诊室时已[[休克]]，无[[肠鸣音]]，但腹软。初步诊断为[[结肠穿孔]]和[[败血症]]休克，手扪[[血压]]8.0kPa（60mmHg）。神清，但有些[[精神错乱]]。平卧时[[颈静脉]]怒张。[[心音]]遥远，肺清晰，[[腹部]]仍软，四肢冰冷，无[[紫绀]]，急诊取血查[[白细胞]]1.7×109／L，分类仍无异常。[[心电图]]示[[室性心动过速]]，脉率120次／min。在急诊室床旁经右肘前静脉插入漂浮导管及左桡动脉插管测压，立即进行血液动力学监测，其资料见表81－3。快速[[静脉滴注]]5％[[白蛋白]]及使用多巴胺后测出原始资料。在急诊作后前位胸片。

表81-2 血液动力学监测常用项目

{| class="wikitable"
| 缩写
| 含义
| 正常值
| 单位
|-
| BP S/D M
| Blood Pressure-Systolic/Diastoklie mean(血压-[[收缩压]]/舒开压均值)
| 16.0/10.67 12.4(120/80 93)
| kPa(mmHg)
|-
| MAP
| mean arterial pressure(平均动脉压)
| ＞10.67(80)
| kPa(mmHg)
|-
| HR
| Heart rate(心率)
| 60～100
| 次/min
|-
| RAP
| Right　atrial Pressure
| ＜0.67(5)
| kpa(mmHg)
|-
| PAP S/D M
| Puight atrial Pressure-Systolic/Diastolie Mean )([[肺动脉压]]-收缩压/舒张压均值)
| 3.33/1.60　2.13(25/1216)
| KPa(mmHg)
|-
| PCWP
| Pulmonary capillary wedge pressure(mean)(肺毛细血管楔压)(均值)
| 1.07～1.60(8～12)
| KPa(mmHg)
|-
| [[LAP]]
| Left atrial pressure(mean)(左房压)(均值)
| 1.07～1.60(8～12)
| KPa(mmHg)
|-
| BSA
| Body surface area (体表面积)
| 1.5～2.0
| m2
|-
| CO
| cardiac output(心排血量)
| 4～6
| L/min
|-
| CI
| cardiac index (心脏指数 )
| 3.0±0.5
| L/min.m2
|-
| SV
| Stroke volume(心搏出量)
| 60～90
| ml
|-
| SV1
| Stroke Volume index(心搏指数)
| 40±7
| ml/次.m2
|-
| LVSWI
| Left Ventricular stroke work index(左室搏动作功指数)
| 45～60
| g.m/次.m2
|-
| SVR
| Systemic Vascular resistance(全身血管阻力)
| (800～1200)×10-5
| N.cm-5
|-
| PVR
| Pulmonary Vascular resistance(肺血管阻力)
| (50～150)×100-5
| N.cm-5
|-
| RPP
| Rate Pressure Product (心率压力聚积)
| ＜1200
| -
|-
| T1
| Triple index(三联指数)
| ＜150000
| -
|-
| CPP
| coronary perfusion Pressure(冠脉[[灌注压]])
| ＞8.0(60)
| Kpa(mmHg)
|-
| FiO2
| Fraction inspired oxygen concentration(吸入氧浓度)
| ＞0.21
| %
|-
| PaO2
| parctial pressure of O2
| ＞9.33(70)
| kpa(mmHg)
|-
| O2SAT
| Oxygen saturation([[氧饱和]])
| ＞90
| %
|-
| PaCO2
| Partial pressure of CO2([[二氧化碳分压]])(动脉)
| 4.67～5.33(35 40)
| kPa(mmHg)
|-
| pH
|
| 7.35～7.45
| -
|-
| HCO3-
| Plasmabicarbonateions(estimated)([[血浆]]碳酸氢,可测定)
| 24
| mmol/L
|}

公式

Cl=CO/BSA SV1=CO*100ml/L/BSA.HR　LVSW1=1.36*(MAP-PCWP)*S1/100

SVR=(MAP-RAP)*80/COPVR=(PAP-PCWP)*80/CO

表81－3 病例1之血液动力学监测与治疗反应

{| class="wikitable"
| 指标
| 原始资料
| 治疗A
| 治疗B
|-
| BP
| 8.0/5.6 6.67(60/4250 )122
| 当腹部诊断性[[穿刺]]时,心跳停止
| 12.0/9.33 10.93(90/70 82)
|-
| HR
| 122
|
| 104
|-
| RAP
| 2.0(15)
|
| 0.8(6)
|-
| PAP
| 5.07/2.40(38/18)
|
| 3.73/1.33(28/10)
|-
| RVP
| 5.07/1.6～2.0(38/12～15)
|
| 未测
|-
| PCWP
| 2.0(15)
|
| 1.6(12)
|-
| CI
| 0.9
|
| 2.5
|-
| SCI
| 11
|
| 36
|-
| SVR
| 2100/10-5
|
| 1500×10-5
|}

治疗A：作腹部诊断性穿刺，以明确有否结肠穿孔。

治疗B：[[复苏]]后即作心包穿刺及急诊开胸手术。

诊断：心包堵塞。

治疗结果：有效的[[疗法]]应选择B。

分析：心电图示波及各压力测定，显示“舒张期压力平均化”，右房、右室、肺动脉及肺毛细血管嵌压均等于2.0kPa（15mmHg）。X线胸片显示[[纵隔]]增宽。作心包穿刺抽出40ml鲜血后，血压即回升；作[[开胸术]]后发现主动脉有一贯穿性[[裂伤]]，刚好在心包反折之下。切除一段有严重[[钙化]]病变、已有裂伤的[[升主动脉]]，[[植入]]一段[[人工血管]]后，病人术后恢复顺利，无[[并发症]]。

(二)充血性心衰　手术期间过量的[[输血]][[补液]]合并[[尿少]]，常出现此并发症。如处理不及时，病情恶化，病人多死亡于[[急性肺水肿]]。对心脏手术的病人，为避免此并发症，输液速度应维持在1ml/（kg.h），最多不超过1.5ml/（kg.h）。

表81-4 病例2之血液动力学测定及治疗反应

{| class="wikitable"
| 指标
| 术后2h
| 治疗A
| 治疗B
|-
| BP S/DM
| 12.0/8.0 9.33(90/60 70)
| 14.67/10.6712.0(110/80 90)
| 10.0/7.33 8.27(75/55 62)
|-
| HR
| 120
| 94
| 130
|-
| PAPS/D M
| 5.33/3.33 4.0(40/25 30)
| 4.0/2.0 2.67(30/15 20)
| 6.67/4.0 4.93(50/30 37)
|-
| PCWP(M)
|
|
|
|-
| LAP(M)
| 3.33(25)
| 2.0(15)
| 4.0(30)
|-
| RAP(M)
| 1.20(9)
| 1.07(8)
| 1.60(12)
|-
| CO
| 3.5
| 4.2
| 2.6
|-
| FiO2
| 0.5(面罩)
| 0.5(面罩)
| 0.5(面罩)
|-
| ART pH
| 7.30
| 7.39
| 7.29
|-
| PCO2
| 4.53(34)
| 4.93(37)
| 3.73(28)
|-
| PO2
| 7.33(55)
| 10.93(82)
| 6.67(50)
|-
| SAT
| 82%
| 95%
| 84%
|-
| BE
| -9
| -2
| -10
|-
| VLN pH
| 7.25
| 7.35
| 7.24
|-
| PCO2
| 4.93(37)
| 5.33(40)
| 4.27(32)
|-
| PO2
| 3.87(29)
| 4.80(36)
| 3.60(27)
|-
| SAT
| 58%
| 70%
| 55%
|-
| CHT
| 34
| 39
| 36
|-
| 尿ml/h
| 10
| 500
| 5
|}

病例2. 女性，45岁，65kg，BSA=1.5m2，风心[[主动脉瓣闭锁不全]]。[[主动脉瓣]]膜置换术中[[出血]]较多，约[[失血]]1500ml。术毕，将全部机血输还病人外，另输给2000ml新鲜血。返病室，在术后2h再输入1200ml血浆后，病人出现[[呼吸困难]]，紫绀，立即测出血液动力学指标如表81-4。

诊断：充血性心衰，过量输入[[胶体]]引起。

治疗：建议治疗方法包括：

[[西地兰]]0.4mgiv和[[速尿]]40mgiv；

或B.400ml全血。

结果：有效的治疗是‘A’，从病史及左房压力升高，心排血量降低，动静脉血气分析PaO2降低，此病为充血性心衰，故减慢心率，强心及利尿有效。如再扩容，必使病情恶化。

(三)低血容量　心脏手术后，常因中和[[肝素]]不完全（[[鱼精蛋白]]用量不足）引起伤面大量渗血，或因[[缝合]]不严，[[主动脉插管]]口及心腔出血。失血过多，低血容量可以导致[[失血性休克]]致死，诊断必须及时，处理更要果断。

病例3.男性，70kg，BSA=1.7m2。以往有[[高血压]]史［22.67/13.33kPa（170/100mmHg）］，三[[根冠]]状动脉搭桥术后1h，从[[心包引流管]]中涌出1000ml带有[[血块]]的鲜血，线胸片示心影增大明显，出现[[心悸]]，脉快，四肢冰冷。其血液动力学指标如表81-5。

表81-5　病例3之血液动力学测定及治疗反应

{| class="wikitable"
| 指标
| 术后1小时
| 治疗A
| 治疗B
|-
| Bp S/D M
| 12.0/8.09.33(90/60 70)
| 16.0/9.33 11.47(120/70 86)
| 13.33/10.67 11.60(100/80 87)
|-
| HR
| 110
| 90
| 120
|-
| PAPS/D M
| 2.40/0.80 1.33(18/6 10)
| 3.20/1.60 2.13(24/12 16)
| 2.93/1.07 1.73(22/8 13)
|-
| PCWP(M)
| 0.40(3)
| 1.60(12)
| 0.53(4)
|-
| RAP(M)
| 1.33(10)
| 1.07(8)
| 0.67(5)
|-
| CO
| 3.1
| 5.4
| 3.0
|-
| FiO2
| 0.5插管
| 0.5插管
| 0.5插管
|-
| ART pH
| 7.42
| 7.45
| 7.39
|-
| PCO2
| 3.07(23)
| 4.67(35)
| 4.0(30)
|-
| PO2
| 20.0(150)
| 20.0(150)
| 16.0(120)
|-
| SAT
| 99%
| 99%
| 99%
|-
| BE
| -8
| 0
| -6
|-
| VLN PH
| 7.40
| 7.40
| 7.41
|-
| PCO2
| 4.40(33)
| 5.20(39)
| 4.53(34)
|-
| PO2
| 4.13(31)
| 5.07(38)
| 3.87(29)
|-
| SAT
| 59.5%
| 72%
| 59%
|-
| HCT
| 32
| 36
| 31
|-
| 尿ml/h
| 15
| 50
| 16
|}

治疗：A. 全血1000ml快速输入；

多巴胺25mg/kg.min静滴。

结果：有效的治疗应选A。

分析：病人有明显的低血容量指征：血压下降，脉快，肺毛细血管压力降低，心排血量减少，[[尿量]]少，[[红细胞]]血球比积下降，术后低血容量较易处理，扩容治疗多奏效。此病人由于伤面渗血，用200ml[[纤维蛋白原]]并追加100mg鱼精蛋白后，渗血逐渐减少，扩容治疗使病情好转。使用多巴胺后，[[血压升高]]，心率加快，心排血量降低。

（四）左室[[衰竭]]　心脏手术中由于心肌保护欠佳，或由于原有[[心功能]]不良，[[缺血]]时间过长及术后[[创伤]]，使左室心肌收缩性进一步减弱。术毕，急性左室衰竭，使病人难以脱离体外循环机；术后，若有此并发症，处理不及时，常可致死。

病例4.男性，55岁，62kg，BSA1.45m2。风心[[二尖瓣闭锁不全]]，作[[瓣膜置换术]]。在[[手术室]]内，结束手术，停止体外循环后5min，测出指标如表81-6。

表81-6 病例4之血液动力测定及治疗反应

{| class="wikitable"
| 指标
| 停机后5min
| 治疗A
| 治疗B
|-
| BP　S/D M
| 12.53/8.8010.0(94/66 75)
| 14.67/10.6712.0(110/80 90)
| 10.67/8.0 8.80(80/60 66)
|-
| HR
| 110
| 95
| 130
|-
| PAP S/D M
| 4.80/2.67 3.20(36/20 24)
| 4.0/1.87 2.67(30/14 20)
| 5.60/3.20 3.87(42/24 29)
|-
| PCWP(M)
| 2.67(20)
| 1.47(11)
| 2.93(22)
|-
| RAP(M)
| 2.0(15)
| 1.73(13)
| 1.87(14)
|-
| CO
| 3.5
| 5.2
| 3.0
|-
| FiO2
| 0.4
| 0.4
| 0.4
|-
| ART pH
| 7.40
| 7.42
| 7.41
|-
| PCO2
| 4.0(30)
| 5.07(38)
| 4.0(30)
|-
| PO2
| 16.0(120)
| 18.67(140)
| 12.0(90)
|-
| SAT
| 98.2%
| 98.7%
| 96.2%
|-
| BE
| -4
| +3
| -5
|-
| VEN pH
| 7.39
| 7.41
| 7.42
|-
| PCO2
| 4.53(34)
| 5.60(42)
| 4.53(34)
|-
| PO2
| 4.27(32)
| 4.80(36)
| 4.0(30)
|-
| SAT
| 61.5%
| 68.9%
| 57%
|-
| HCT
| 34
| 34
| 35
|-
| 尿量ml/h
| 80
| 200
| 40
|}

治疗：A.多巴胺10mg/kg.min静脉滴注；

或B.400ml全血。

结果：有效的治疗是A。

此病例由于术中心肌保护欠佳，使心肌收缩性受损，心排血量降低。左房压升高，右室及肺动脉压偏高是继发于左心收缩[[无力]]。用收缩性药物奏效，而输血使病情恶化。

（五）后负荷升高　心脏手术后并发急性心肌梗死是较严重的并发症，要求及时诊断。在处理过程中，根据病情，要及早考虑使用降低后负荷的药物。

病例5.女性，60岁，两根[[冠状动脉搭桥术]]后2h，突发左前胸发闷，[[绞痛]]。查体发现脉率30次/min，Bp10.67/6.67kPa(80/50mmHg)，病人有些迟钝。[[静注]]0.5mg[[阿托品]]无效。开始作[[心肺复苏]]。静滴多巴胺10mg/(kg.min)后，心率增快至60次/min，但血压无变化。ECG示[[急性下壁心肌梗死]]，完全性心传导阻滞。经右肘静脉将临时起搏导管安插在右心室壁，以每分钟85次起搏，但血压仍低，[[皮肤]]冷湿，1h内[[无尿]]。立即插入漂浮导管，开始血液动力学监测（表81-7）。

治疗A.多巴胺增量至15mg/(kg.min)；

B.硝普钠20mg/min。

诊断：心源性休克。

根据上述病例分析可以看到，在临床工作中，对复杂的病人，想及早地、准确地作出诊断，是充血性心衰，失血性低血容量，心肌收缩性减弱，还是后负荷升高？就要细心地进行监测操作。全面的临床分析和及时评价其疗效。

表81-7 病例5之血液动力测定及治疗反应

{| class="wikitable"
| 指标
| 原始资料（12 10/pm）
| 治疗A（1 00/pm）
| 治疗B（1 00/mp）
|-
| BP S/D M
| 12.0/5.33　8.67(90/4065)
| 12.0/4.67 8.67(90/35 65)
| 12.27/5.87 8.93(92/44 67)
|-
| HR（起搏）
| 85
| 85
| 85
|-
| RAP（M）
| 1.33(10)
| 1.07(8)
| 2.53(9)
|-
| PAP S/D M
| 4.67/2.67 3.73(35/20 28)
| 4.67/2.93 3.87(35/22 29 )
| 4.40/2.27 3.20(33/17 24)
|-
| PCWP(M)
| 1.87(14)
| 2.93(22)
| 2.0(15)
|-
| CI
| 1.3
| 1.1
| 1.8
|-
| SVI
| 16
| 13
| 21
|-
| SVR
| 2290×10-5
| 2900×10-5
| 1680×10-5
|-
| FiO2
| 0.84
| 0.84
| 0.84
|-
| ART pH
| 7.40
| 7.40
| 7.44
|-
| PCO2
| 3.33(25)
| 3.33(25)
| 4.13(31)
|-
| PO2
| 9.73(73)
| 9.07(68)
| 18.40(138)
|-
| SAT
| 96
| 95
| 99
|-
| HCO-3
| 16
| 16
| 21
|-
| 尿量ml/h
| 0
| 0
| 30
|}
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{{急诊医学图书专题}}

急诊医学/心脏手术期间的监测 - 版本历史

112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 近20年来，血液动力学监测已逐步发展成一门专业。目前对下列急诊危重病人，应作手术期间的血液动力学...”为内容创建页面