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2014-01-26T01:11:09Z

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[[心脏骤停]]后，如BLS和[[ALS]]的CPR手法抢救及时并得法，心搏恢复有较大可能性（表6-1），但自主[[呼吸]]不一定同时恢复，[[大脑]]功能也可能一时未全恢复。这一类病人必须继续在ICU或CCU继续监护，并加强治疗。请参看本书有关循环、呼吸监护章节，本节仅简述。

'''一、保证[[通气]]'''

CPR获初步成效的病人，通气仍为重要的措施之一。但是无需如[[颅脑]][[创伤病]]人所需的高通气。因为大多数心脏骤停经CPR救治需继续治疗的病人颅压并不持续明显升高，虽然脑[[细胞]]存在着[[水肿]]。此外在开始CPR时，高通气对于纠正[[缺氧]]性[[缺血]]所致组织[[酸中毒]]可以起到部分纠正作用，但这种作用经过4h已渐消失。除非[[复苏]]病人的脑组织由于晚期[[神经组织]]衰变发生较高的[[血管性水肿]]，引起明显颅压升高，被动性高通气对于心脏骤停存活的病人并未取得明确有效益。不过中等程度通气，使PCO2保持在3.33～4.65kPa(25～35mmHg)则属必须。

'''二、维持供氧'''

主要目的为保持[[动脉]]PO2>13.3kPa(100mmHg)，使用最低需求的FiO2和PEEP。足够的组织[[氧合作用]]可以维护细胞功能，并可使缺血后组织的修复程序得以保证。已遭损伤的肺组织经氧合作用时，临时发生的肺部问题可能使之恶化。因此需用最低需求的FiO2，并仔细检测PEEP的水平。调整[[呼吸机]]的[[潮气量]]、频率和气流速度，以取得最适宜的肺[[顺应性]]、[[动脉血]]PO2和PCO2以及[[肺泡动脉氧]]的梯度，虽有人推论[[高氧]]梯度水平可产生有害的游离基。

'''三、保持[[血压]]'''

心搏恢复，必须采取积极措施保持血压在正常范围之内，首先是保持[[血容量]]，必要时使用升压药。正常情况时，脑组织的血流可以自动调节血压。但由于严重缺血，损坏了自动调节的能力。因此维持充分的脑灌流压，甚至高于正常一些（根据具体病人调节）是保持血压的重要步骤。可用[[晶体]]或[[胶体]]液，如血压仍低，应即用[[多巴胺]]和[[间羟胺]]。必要时考虑小量[[去甲肾上腺素]]。

'''四、纠正酸中毒'''

良好的通气，降低PCO2可以适量调整由于组织缺氧性缺血所产生的[[代谢性酸中毒]]，但是有局限性。目前常用的[[碳酸氢钠]]有缺点（见前述），它可产生CO2，并且由于HCO-3不易通过[[血脑屏障]]，所以周身体液的酸中毒即使纠正了，但[[脑脊液]]中仍为酸中毒。有人建议用[[三羟甲基氨基甲烷]]（tris-hydromethyl aminomethane,THAM），又称三缓冲剂(tri-buffer)，优点是不产生CO2，并可以通过血脑屏障。但缺点是可以抑制组织[[氧化磷酸化]]作用，加重已经缺氧的细胞损伤。因此现在还需在临床上观察试用。THAM的应用，一般用3.6%(0.3M)的THAM溶液（需新鲜配制）。在机械通气的条件下，一次静滴150ml，也可根据[[血气分析]]，测得碱丢失量来补充，可参考下列公式：

3.6%THAM(ml)=碱丢失(mmol)×kg体重

'''五、维持水、[[电解质平衡]]'''

监测水、电解质平衡是保证复苏成功的重要条件之一。可参看本书中有关章节。此处不赘述。

'''六、[[镇静]]和抗癫痫'''

外界刺激可以增加脑组织[[代谢]]，特别当它处于氧的供需已经失去平衡之际。较适当的用药是[[安定]]，[[静注]]2～5mg，或[[苯巴比妥]]，静注2～5mg/(kg.次)，必要时，可重复。如发生[[癫痫]]，应立即静注安定10mg，必要时可增加至一次～30mg静注。若无效，可静注苯巴比妥，每15min100～200mg，总量15mg/kg体重。癫痫发作可使脑组织代谢增加300%～400%，自然对缺氧的脑组织十分不利。亦可考虑静注[[苯妥英钠]]（Phenyltoin），可[[静脉点滴]]，速度不要超过50mg/min，总剂量15mg/kg体重。以后可用维持量：每12h200mg苯妥英钠/70kg体重。如能测定苯妥英钠的[[血浆]]含量，治疗剂量为10～20μg/ml。如癫痫仍未能完全控制，可同时静注安定。使用期间，应监测[[心电图]]。

'''七、皮质激素'''

虽然尚无明确证明，皮质激素对于心脏骤停有什么裨益。但有材料说明皮质激素有助于[[细胞膜]]稳定，并使钠-钾泵恢复功能。临床上普遍使用氢化[[考的松]]或[[地塞米松]]。氢化考的松一般静滴，200～300mg加于5%[[葡萄糖]]500ml点滴，或地塞米松0.2mg/kg体重静注，以后每6h用0.1mg/kg体重重复。

'''八、监测颅压'''

颅压应使保持在2.0kPa（15mmHg）以下，可采用：①通气，使PCO2保持在2.66～3.33kPa(20～25mmHg)；②[[静脉]]快滴20％[[甘露醇]]液，250ml/30min，6h后可重复；③[[速尿]]（参看本章第四节ALS用药）。

'''九、注意营养'''

可采用鼻饲或完全用[[胃肠外营养]]（TPN），在监护48h内就应开始。

'''十、病人位置'''

是为了减轻颅内静脉压设计的。病人头和上身应稍抬高或把床头摇高10°～30°，以利[[静脉回流]]，特别是使用PEEP治疗时，更需如此。

'''十一、心电图监测和[[心血管]]功能监测'''

包括动脉压、[[中心静脉压]]、心电图示波、[[肺动脉]]楔压、心排出量、周围血管阻力等。
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急诊医学/复苏时的监护治疗 - 版本历史

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