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2014-01-26T01:11:14Z

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'''一、[[颅骨骨折]]'''

头颅受到强烈的外力打击时，易发生[[骨折]]。外力打击的方向、形式、强度以及打击面等不同，可出现各种不同类型的颅骨骨折。一般，外力作用于[[颅骨]]的着力点部分，颅骨向内凹陷，先形成内板骨折，同时出现向两侧方的分力，则形成骨折线。如力量再大些，则骨折呈凹陷状态。若外力更加大，则形成粉碎骨折。

颅骨骨折从性质上，可分为单纯性骨折及复杂性骨折。从形状上，可分为线状骨折、凹陷骨折、粉碎骨折。成年人的骨缝分离，也可视为骨折的一种。从部位可分为[[穹窿]]部骨折及[[颅底骨折]]。从有无[[头皮]]的断裂损伤，又分为开放和闭合性骨折。某些尖锐物体致伤，又可造成穿通性骨折。

颅骨骨折多发生在着力点和[[骨板]]较薄的部位，如[[颞骨]]、颅中凹、颅前凹等颅底部，这些部位除[[骨质]]脆弱外，尚有较多的[[神经]]、[[血管]]的[[孔道]]，易造成线状骨折。

颅骨骨折与[[四肢骨]]折不同，除严重的粉碎骨折，可因[[颅脑损伤]]，造成生命危险外，颅骨骨折本身在临床上无特殊重要意义。有人认为颅骨骨折，可以缓冲一部分外界对脑的打击力量，所以不能以有无颅骨骨折来判断颅脑损伤的轻重，而忽略了对颅脑损伤的严密细致的检查。

颅骨骨折常伴有[[板障]]血管断裂，发生颅板内外[[血肿]]，易使头皮局部[[肿胀]]，或有[[擦伤]]、[[挫伤]]等，有时因头皮肿胀，头颅变形，易误诊为凹陷性骨折，值得注意。

颅前凹底骨折，常出现[[眼窝]][[内出血]]，导致[[眼球突出]]，[[球结膜]][[出血]]，[[眼睑]]血肿，呈现[[瘀血]]斑着色，似熊猫样外观，称作眼镜样血肿。有时因[[视神经]]受损，出现[[视力]]障碍。[[筛板]]骨折，则有[[鼻出血]]，[[嗅觉障碍]]或出现[[脑脊液鼻漏]]。

颅中凹底骨折常因骨折线波及到[[中耳]]、中耳道或发生[[鼓膜破裂]]等，出现[[外耳道]]出血，耳后部皮下瘀血斑及[[脑脊液耳漏]]等。

颅后凹底骨折常形成咽后壁粘膜下血肿，项部肿胀及瘀血斑等。这些瘀血斑多于伤后2-3日较为明显。

穹窿部颅骨骨折，有时可损伤[[硬脑膜]]进入[[静脉窦]]或[[脑膜]][[动脉]]等血管，出现硬膜外血肿。颅底骨折则易损伤某些[[颅神经]]，如骨折在颅前凹可损伤第Ⅰ、Ⅱ颅神经；颅中凹可损伤Ⅶ、Ⅷ颅神经；颅后凹可损伤Ⅸ～Ⅻ颅神经等。

穹窿部骨折，一般通过单纯的各种位置的[[X线]]拍片便可诊断，多不困难。颅底骨折，由于其解剖学上多数管孔的影响，X线检查常不能显示出清楚的骨折线，多以[[临床表现]]作为诊断依据。

单纯的线状骨折，一般不作特殊处理，如出现硬膜外血肿时，则必须及时[[行血]]肿清除手术。凹陷骨折，如下陷约1.0cm，则可造成[[脑受压]]或下陷的内板形成骨折片，造成硬膜或脑损伤时，以及小儿凹陷骨折，有妨碍脑发育可能等，均为手术治疗的适应证。尤其伴有颅内组织损伤、出血，或粉碎骨折者应作紧急手术处理。颅底骨折，在[[急性期]]按照开放性颅脑[[创伤]]的保守治疗原则处理，严防[[感染]]。如有[[脑脊液漏]]，则严禁[[腰椎穿刺]]，如发现[[视神经管]]骨折，伤后出现急剧的视力障碍，应及时开颅行[[视神经管减压术]]。对脑脊液漏的处理，除严防感染外，常以头高位卧床，多可自然闭合治愈。

'''二、[[脑震荡]]'''

即轻型闭合性颅脑损伤。根据损伤的程度有轻重之分，但总的临床特点有二：①[[意识障碍]]一般不超过30min，如果意识障碍时间延长，则可能有[[脑挫伤]]。也有少数病例并无意识障碍，但必须有[[头痛]]、眼震、[[乏力]]、[[植物神经功能紊乱]]的[[症状]]。②[[外伤]]后病人出现逆行性健忘症。具备以上两个特点，诊断脑震荡是充分的。

所有脑震荡病人，都未见到局灶性症状和[[颅内压增高]]症状，但绝大多数症例都具有[[植物神经]]功能障碍。所以脑震荡可以认为是脑生物电和脑[[血液]]动力学的改变，脑功能障碍是可以恢复的。如伴有单纯性颅骨骨折，则要除外脑挫伤。

脑震荡主要是对症治疗，如[[镇静]]、[[镇痛]]、[[安眠]]、避免精神经刺激和给一定的精神鼓励等，一般不遗有任何症状。因个体差异，也有个别病人演变成外伤性[[神经官能症]]者，则治疗时间将会拖长。

'''三、[[脑挫裂伤]]'''

较重的闭合性颅脑损伤。发生脑[[解剖学]]的变化，如[[脑血管破裂]]、组织[[坏死]]等。在临床上出现中枢神经的局灶性症状。轻症者意识障碍多在2h以上，可出现轻微的颅内压增高症状，肢体的肌张力、肌力、[[腱反射]]等不对称及有颅骨骨折和血性[[脑脊液]]等。如意识障碍持续6～12h，且程度较深，更有[[单瘫]]、[[偏瘫]]或[[失语]]等局灶症状，说明脑挫伤较为严重。[[感觉障碍]]常可因意识障碍而被掩盖。意识障碍超过12h，持续加深，颅内压增高和局灶症状也逐渐加重，则说明外伤引起了严重的脑[[代谢]]、脑[[血液循环]]的障碍，病人常可丧失生命。如有[[脑干]][[延髓]]损伤，受伤当时病人即陷入深[[昏迷]]状态，并有[[呼吸]]、[[心血管]][[功能障碍]]。故重症[[颅脑]]创伤，不仅由于损伤的程度，与损伤的部位也有一定关系。

脑挫裂伤一般应安静卧床，积极地[[止血]]、[[脱水]]和适当地抗感染治疗，并密切观察经过。如创伤继续出血，或出现急性[[脑水肿]]，则很快形成危及生命的颅内压增高。在这种情况下，除上述一般治疗外，需要紧急施行手术探查、开颅减压等以挽救生命。

'''四、[[外伤性颅内血肿]]'''

常伴随脑挫裂伤同时出现，但也有时不合并脑挫裂伤者，如矢状窦破裂、脑膜血管断裂等均可形成颅内血肿。颅内血肿直接压迫脑组织，使[[脑循环]]和脑脊液循环受阻，使脑受压更加严重，形成恶生循环。

脑受压的症状，不仅和出血的量有关，而且和出血的速度有关，如[[动脉出血]]则病情急剧，[[静脉出血]]则症状发展缓慢。

[[颅内出血]]量占正常[[颅腔]]容积8％－15％以下时，不出现脑受压现象，此称为储备腔，腔的大小有个体差异。超过上述范围可出现脑受压症状。颅内出血开始时，颅腔内脑脊液被压向穹窿及脑底，最后被挤向[[脊髓蛛网膜]]下腔，这一过程被认为是颅内血肿的[[中间清醒期]]。中间清醒期的长短，与出血的速度和脑损伤的程度和部位等有关，如静脉出血则中间清醒期可长些，动脉出血合并重症脑挫裂伤或[[脑干损伤]]，有时可不出现中间清醒期，伤后直接陷入昏迷状态，且逐渐加重。

颅内血肿从发生部位可分为硬膜外、硬膜下、脑内、[[脑室]]内和复合性血肿，后者系指两个部位以上的血肿。从受伤到发生症状的时间，可分为伤后3日内发现的急性血肿，伤后3日到3周以内发现的[[亚急性]]血肿及伤后3周以上出现的慢性血肿。慢性血肿几乎都位于硬膜下。[[慢性硬膜下血肿]]，多以颅内压增高，疑为颅内肿瘤而就医，常为[[CT]]脑扫描而确诊。

（一）[[急性硬脑膜外血肿]] 据大多数文献报道，占颅脑创伤的1％－3％，普遍经CT检查之后会更有所增加。此种血肿易发生在较轻的颅脑创伤，有中间清醒期者居多。临床主要表现为头痛、[[呕吐]]等颅内压增高征。很快出现睫[[反射]]、[[瞳孔]]大小、[[病理反射]]等左右不同的偏侧症状，直到完全偏瘫。如X线头颅平片显示有骨折线通过[[脑膜中动脉]]、静脉窦等时，首先应想到此症。如病人情况允许应积极进行[[脑血管造影]]，或CT检查以进一步明确诊断，病人危重不宜进行特殊检查时，应根据临床定位诊断直接钻孔探查。

早期诊断、早期手术为本症的治疗原则。清除血肿、止血、减压以完全解除脑受压和脑水肿为手术的主要目的。手术后与一般闭合性颅脑创伤处理相同。

（二）急性硬脑膜下血肿占颅脑创伤的3％。常发生在较重的颅脑创伤，故较少出现中间清醒期，多表现为外伤后意识障碍逐渐加重，或躁动之后陷入昏迷状态。常因病情进展较急性硬脑膜外血肿缓慢，故颅内压增高征常表现出典型的过程，如[[血压]]逐渐升高，[[脉搏]]逐渐减慢（40次／min左右），呼吸逐渐变慢（10次／min左右），其他临床表现与[[硬脑膜外血肿]]大致相同，治疗也与硬脑膜外血肿一致。

本症约有1／4病人合并脑水肿，在诊断和治疗应多加考虑。应强调，[[硬脑膜下血肿]]可占急性颅脑创伤的10％－15％左右，同时尚可出现双侧性血肿，故在手术治疗时，若一侧[[血肿清除]]后，颅内压增高仍不见好转时，应考虑有无[[多发性颅内血肿]]的可能。

（三）[[脑内血肿]] 占颅脑创伤的1％－2％。可分为少量的点状出血和较大量的出血。少量点状出血者，多由于外伤直接震动和脑循环障碍而出现的[[脑血管]]通透性改变所致。较大量的出血，一般出血灶直径在5～10mm以上，多发生在[[颞叶]]、[[额叶]]，其他部位较少见，有时也出现在双侧。小出血灶逐渐[[液化]]形成小[[囊泡]]，大量出血者则形成血肿。根据血肿存在的部位，出现各种临床表现，如血肿位于一侧[[大脑]]，则可出现面部、肢体的不全[[瘫痪]]或偏瘫、失语，也可以逐渐出现意识障碍或[[癫痫]]发作等，与硬脑膜内、外血肿症状大致相同。

脑内血肿，一般颅内压增高征不如硬脑膜内、外血肿明显，早期诊断，主要依靠CT检查或脑血管造影。

脑内血肿的治疗，以开颅清除血肿为原则，手术不发生危险者，也常残留某些[[后遗症]]。

'''五、开放性颅脑创伤'''

凡头皮、颅骨、硬脑膜均已破裂，脑组织与外界交通者，称为开放性颅脑创伤。常伴发复杂性颅骨骨折，[[颅内异物]]，脑组织外溢，脑脊液漏，出血等。容易造成[[颅内感染]]形成[[脑脓肿]]、[[脑膜炎]]、硬脑膜外[[脓肿]]等严重的[[并发症]]及偏瘫、失语、癫痫等后遗症。

重症开放性颅脑创伤，多伴有大出血、昏迷或处于休克状态。如不能及时有效地阻止出血纠正[[休克]]，则很快有生命危险。

开放性颅脑创伤的治疗，首先应尽量改善全身状态，争取及早清创及减压手术，同时积极进行抗感染、抗脑水肿、增强全身[[疗法]]，以防止严重的并发症及减少后遗症。当一般情况好转后，应尽早进行系统的功能锻炼及对偏瘫、失语的[[康复]]训练。
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