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2014-01-26T01:12:22Z

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（一）室早的频率　有[[冠心病]]时室早频率和复合程度增加。表9-3中Hinkle的资料，301例中年人中58例有肯定的冠心病，225例有[[糖尿病]]、[[高血压]]等高危因素，只有44例无心[[血管病]]。58例中71%有各种室早，>10次/1000次心搏12%，成对和室速分别为12%和2%；44例中各种室早41%，>10次/1000心搏2%，成对室早4%，无一例室速。随诊3年，高频率（>50次/h）室早者的危险性高出10倍。Bigger(1983年)报道616例心梗病人出院前监测24h，其中无室早者15%，≥10次/h者20%～25%。随诊1年，<1次/h[[死亡率]]低（5%～8%），10～30次/h为28%左右。该作者认为心梗合并室早10次/h或以上是治疗的对象。但是这一治疗指标各个作者很不相同，从3次/h到100次/h不等。总之有肯定器质性[[心脏病]]者室早频率与预后有关。

（二）室早的复合程度　孤立室早形成二联和[[三联律]]，与单个室早意义相同。多形室早的发生率不多，因此复合室早主要包括R on T及反覆室早或短阵的室速。

1．R on T代表室早发生时间，R落到前次搏动的复极相上，RR′/QT<1.0。是时[[心室]]复极不完全，[[过早搏动]]落到易损期可能引起[[室颤]]。Campbell等报道1787例[[急性心梗]]，12h内发生的17例[[原发性]]室颤，其中16例有R on T的室早。另一组报道，有心电图记录的8例[[猝死]]，6例室颤均由R on T室早诱始。

Bigger等却认为单纯的R on T不多，往往合并其他复合室早。单纯的R on T病例，1年死亡率仅4%。其危险性是因为合并了其他复合室早。Wellens用程序刺激检查有室速史的心梗患者，室早刺激扫描了整个[[舒张]]期也不一定能诱发室速，说明R on T不是必然会易惹心室。

2．反覆心室激动和短阵室速　在实验犬心测定反覆心室激动（RVR），观察与室颤的关系，证实两者两关良好，可以利用RVR的[[阈值]]估测心室易损性，也减少诱发室颤所造成的危险性。临床上成对的（两个连续）和短阵的（≥3个）室早有重要意义。1984年国多医疗中心对心梗后研究的材料示两年内因[[心律失常]]死亡者，成对室早死亡机率3倍于无室早者，1.5倍于单个室早者。616例心梗出院前24h监测有短阵室速者，1年死亡率28%（20/72例），比其他复合室早都要高。

（三）室早与[[心脏功能]]的关系近年多篇报道室律失常，猝死和心室功能障碍关系密切。急性前壁心梗形成[[室壁瘤]]，伴有很高的猝死率（61%），猝死原因是心律失常和[[心脏破裂]]。美国费城一组学者检查44例心梗后22天的患者，测定其[[射血分数]]，并进行心室程序调搏。患者在临床上无室律失常，平均随诊了18个月，6例猝死，其中5例的射血分数<40%并有左室壁瘤。程序刺激的反应和室早的级别都没有预测猝死的作用：2例诱发出非持续性和持续性室速在随诊期间良好无事，23例Lown0～2级室早中3例猝死，19例～4级室早中3例猝死。

Surawicz(1987年)分析了文献上3个大组心梗生存者的情况，比较室早频率和射血分数对预后的作用。第一组美国多医疗中心776例，有24h监测记录和左室射血分数检查，将射血分数分为≤39%和>40%两组。发现射血分数低的病人有较高猝死率（11.5%）,而射血分数较高组猝死率6%，死亡率（心律失常原因）并不因为室早频率增高而提高。第二组是533例心梗生存者，平均随访18个月，533例分为4组（表5-4）。在左室射血分数≥40%，室早<10次/h和≥10次/h组中猝死率分别为5/314（2%）和3/38（8%）。总共死亡8例（2.3%）。在射血分数<40%，室早<10次/h和≥10次/h组猝死率分别为14/141（10%）和7/40（18%），总共21例（11.6%）死亡（P<0.001）。当室早次数<10次/h，射血分数高和低组中死亡率有明显差别（2%比10%，P<0.001）；但是当室早≥10次/h射血分数高低对猝死率无区别（8%比18%，P=0.312）。射血分数≥40%时，室早≥10次/h组猝死轻度多于室早<10次/h组（8%比2%，P=0.045）。以上的材料说明对于[[心肌梗死]]恢复后猝死率最大的危险因素有二：①折返性室律失常；②左室[[功能障碍]]。

表5-4533例根据左室射血分数和室早数值分组，随诊两年的[[心脏]]猝死率

{| class="wikitable"
|
| 心脏猝死
| P值
|-
| A：LVET≥40%，VPD<10/h
| 5/314（2%）
|
|-
| B：LVET<40%， VPD<10/h
| 14/141（10%）
|
|-
| C：LVET≥40%，VPD>10/h
| 3/38（（8%）
|
|-
| D：LVET<40%， VPD>10/h
| 7/40（18%）
|
|-
| LVET≥40% （A+C）vs.LVET<40%(B+D)=
| 8/352 vs. 21/181
| <0.001
|-
| 于病人有 VPD>10/h：（C vs.D）=
| 3/38 vs. 7/40
| 0.312
|-
| 于病人有 VPD<10/h：(A vs.B)=
| 5/314 vs. 14/141
| <0.001
|-
| VPD>10/h vs.VPD<10/h
|
|
|-
| 于病人有 LVET≥40%：(A vs.C)=
| 5/314 vs. 3/38
| 0.045
|-
| 于病人有 LVET<40%：(B vs.D）=
| 14/141 vs. 7/40
| 0.260
|}

(引自 Mukharji J etal: AJC 1984；54:31-6,Surawicz B 重整：JACC 1987；10：435)

注：LVET：左室射血分数

VPD：室早每小时数值

文献也报道室律失常的频率与[[梗死]]的面积有关。左室舒张终末压升高和室壁活动障碍的病例中，67%有频发的室早，甚至短阵连续的室律激动。相反地，在心功能正常病例中，成对的室早或短阵室速分别为12%和6%。Schulze(1975年)报道81例恢复期心梗，室颤或猝死8例，都是左室射血分数低于40%，同时也都有复合室早；另外19例射血分数<40%，没有复合室早的却在1年内无1猝死，Norris等的病例住院后期原发室颤7%，很多发生于大面积心梗。

可以认为在冠心病、心肌梗死病人中[[室性心律失常]]和左室功能是互相关连而又是独立的影响预后的因素。对于左室功能障碍患者可能需要做较长时间的监测和预防治疗。

（四）猝死[[复苏]]后的预后　猝死复苏后生存者再犯的机率是很高的。心梗急性早期的原发性室颤，复发率很低。但是不发生心梗的急性[[缺血]]导致的室颤，再犯机会很大；同样心梗[[急性期]]后恢复期发生的猝死，也有很高的复发率。Soyza等（1978年）报道18例急性期发生的室颤，追查19个月，仍有17人存活。另外文献报道院外猝死61例，追查23.6月，复发26%；227例，35个月，复发26.4%；22个月，复发率16%；139例，12个月，12%复发；甚至高达34%。复犯猝死的原因是造成心电不稳定的缺血因素并未消除，左室功能障碍也未改善。
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急诊医学/冠心病人中室早的临床意义 - 版本历史

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