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2014-01-26T01:11:54Z

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[[子痫]]是[[妊娠]]20周以后“[[妊娠高血压综合征]]”（简称妊高征）的特殊表现，包括[[水肿]]、[[高血压]]和[[蛋白尿]]，特别于妊娠晚期发展呈最严重而紧急情况时，以[[抽搐]]及[[昏迷]]为特点，可并发[[肾功能衰竭]]、[[心力衰竭]]、[[肺水肿]]、[[颅内出血]]、[[胎盘早期剥离]]等。[[先兆子痫]]则是于抽搐前，在妊高征基础上伴有[[头痛]]、[[头晕]]、眼花、[[上腹]]不适、[[恶心]]等[[症状]]，预示子痫即将发生的阶段。

随着围生医学的发展，孕期保健加强，对妊娠高血压综合征预防及诊治水平的提高，子痫的发生率近年来已明显下降，约为1‰左右。本病发病急，病情变化快，后果严重，处理复杂，特别在急诊处理时，要求迅速诊断，及时抢救。在先兆子痫阶段如能抓紧治疗则可避免子痫发生。

'''一、病因'''

虽经半个多世纪的研讨，学说多种多样，尚无一致公认看法。本病特点与妊娠有关，妊娠结束，症状消失而自愈。

（一）[[免疫学]]说通过动物实验及[[胎盘]]的[[病理]]改变，发现极似[[移植]]物的排异作用，提示妊高征的病因可能是对胎盘、[[胎儿]]某些[[抗原]]物质的[[免疫]][[变态反应]]。

（二）[[子宫]]胎盘供血、供氧不足本病多发生在初产妇及双胎孕妇，初次妊娠子宫供血不如经产；双胎及[[羊水过多]]时，[[子宫体]]积大，壁薄，供血不如单胎。其他如[[糖尿病]]、[[慢性肾炎]]患者有[[血管病]]变，也影响子宫和胎盘的供血、供氧，易发生妊高征。

（三）[[神经内分泌]]学说认为此类患者对[[肾素]]、[[血管紧张素]]过度敏感。

（四）[[营养学]]说认为[[低蛋白血症]]、缺锌都与发病有关，故本病多见于[[营养不良]]，[[贫血]]孕妇。

'''二、病理改变'''

全身[[小动脉]][[痉挛]]是本病的基本病理改变。继发组织[[缺氧]]、水肿、[[代谢]]改变，涉及到心、肾、脑、肝等重要脏器而出现一系列症状。

（一）全身小动脉痉挛可以通过眼底、[[甲床]]、胎盘子面进行观察。小动脉痉挛[[外周阻力]]增加，尤其肾小动脉痉挛，[[肾缺血]]，产生肾素、[[加压素]]，[[血管]]壁对血管紧张素敏感性增加，而出现高血压。

（二）肾小动脉痉挛 [[肾血流量]]减少，[[肾小球滤过率]]降低，[[血尿]]酸增高，水、钠[[潴留]]，而出现水肿、[[少尿]]甚或[[无尿]]。肾[[毛细血管]]痉挛，肾组织缺搓氧，[[肾小管]]通透性增加，吸收功能不全，[[蛋白]]漏出，出现了以[[白蛋白]]为主的蛋白尿、管型尿，[[血浆蛋白]]下降，白/[[球蛋白]]比例倒置。

（三）子宫及胎盘[[血管痉挛]] 子宫[[血流量]]减少，胎盘血管痉挛，[[动脉粥样硬化]]改变，严重者梗塞改变，胎盘早期剥离，胎死宫内。胎盘的病理改变致使胎儿生长迟缓（IUGR），[[新生儿]]体重低于正常（SGA），严重者胎死宫内。

（四）[[肝脏]]血管痉挛阶段性狭窄，血管内皮损伤，部分[[红细胞]]裂解，[[血小板]]消耗，严重者肝窦及[[肝包膜]]下[[出血]]，[[肝破裂]]，临床上出现上腹不适，右上[[腹痛]]，[[胸闷]]，恶心等症状。[[实验室检查]]可有[[转氨酶]]、[[胆红素]]轻度上升，血小板下降，贫血，[[末梢血]]有异形红细胞等。

（五）[[脑血管痉挛]] [[脑缺氧]]，[[脑水肿]]，脑组织点状出血，严重时[[脑血栓形成]]，[[脑血管破裂]]，颅内出血。临床上出现头痛、头晕、眼花、抽搐、昏迷、[[体温]]上升。

（六）眼底小动脉痉挛阶段性狭窄如腊肠样改变，[[动脉]]变细，严重者有出血、[[渗出]]、[[视网膜]]及[[视乳头水肿]]。临床上有[[视力模糊]]，眼冒金花，视物不清等症状，发生[[视网膜脱离]]可致[[失明]]。

（七）[[心脏]]冠状小动脉痉挛 [[心肌]]供血、供氧不足，心肌间质水肿，严重时[[心内膜]]点状出血，局灶[[坏死]]。由于全身水肿、高血压，外周阴力增加，[[血液]][[粘滞度]]增高，血液浓缩更增加心脏负担，致使可能发生心力衰竭。

（八）肺小动脉痉挛　肺水肿，特别于子痫抽搐后时有发生[[吸入性肺炎]]，抽搐后[[乳酸]]堆积，血pH降低，[[二氧化碳]]结合力降低。肺部可闻[[湿啰音]]。由于[[酸中毒]]，子痫抽搐后[[呼吸]]变得深而快。

（九）血液系统变化　包括血液浓缩，[[血容量]]减少，发生少尿或无尿。有人记载妊娠晚期妇女血容量可达5000ml，但先兆子痫或子痫患者血容量仅约3500ml。正常产妇[[产后出血]]500ml甚至更多，一般并不出现[[休克]]，而子痫患者产后出血时，[[血压]]下降，极易发生[[低血容量休克]]，常为临床医师忽视，有时误认为产后病情立即减轻，应引起警惕。

[[血小板计数]]可有轻度下降，末梢血[[涂片]]有红细胞碎片或变形红细胞，少数患者[[血清]]内有[[纤维蛋白]][[降解产物]]，[[鱼精蛋白]]副[[凝集]]试验阳性，提示有DIC情况存在。

'''三、[[临床表现]]'''

妊娠晚期除具有水肿、血压高和蛋白尿的妊高征症状外，出现有[[剧烈头痛]]、头晕、[[恶心呕吐]]、右上腹痛、胸闷，视力模糊、眼冒金花、忧虑、易激动等症状时，即可诊为“先兆子痫”，应立即收入院治疗。一旦发生抽搐、昏迷即诊断为“子痫”，子痫可以发生在产前、产时或产后1周内，多数发生在产前。

子痫抽搐前多数有先兆子痫症状，也有个别患者前驱症状不明显，突然发作抽搐或进入昏迷。子痫发作时开始于面部，[[眼球]]固定，[[斜视]]一方，[[瞳孔]]放大，从嘴角开始出现面部[[肌肉]]痉挛，数秒钟后全身肌肉收缩，面向一侧歪曲，双手臂曲屈握拳，腿部旋转，约持续10余秒。下颌及[[眼皮]]一开一合，全身上下肢迅速强烈阵挛，口吐白沫，舌被咬破时口[[吐血]]沫。[[眼结膜]][[充血]]，面部发紫发红，历时1～2min进入昏迷。昏迷后常有鼾声，少数患者抽搐后立即清醒，亦可停止片刻再发生抽搐。抽后血压常上升，少尿或无尿，[[尿蛋白]]增加。进入昏迷后体温上升，呼吸加深。抽搐中可能发生坠地摔伤，[[骨折]]。昏迷中如发生[[呕吐]]可造成[[窒息]]或吸入性肺炎，亦可有发生[[胎盘早剥]]、肝破裂、颅内出血及发动[[分娩]]。

'''四、诊断及鉴别诊断'''

病史中过去无慢性高血压、[[肾病]]及糖尿病史亦无抽搐发作情况，妊娠晚期有水肿、高血压和蛋白蛋情况，先有先兆子痫的症状，特别是初产妇、[[双胎妊娠]]及羊水过多等情况，先兆子痫的诊断一般不难肯定。如患者来院已发作过抽搐，注意了解子痫抽搐的典型表现，并量血压及体温，进行尿蛋白和[[肾功能]]检查，检查眼底，子痫诊断不困难。需要与子痫患者进行鉴别诊断的主要是与抽搐、昏迷有关的疾患，如常见的[[癫痫]]、[[脑炎]]、脑溢血、[[低血糖]]、[[癔病]]等。

（一）癫痫发作癫痫患者过去多有发作史，发作前常有先兆，发作时间短，继之神智丧失，跌倒，全身痉挛1～2min，亦可咬破舌，大小便失禁。但抽搐后多数立即清醒，即使有短暂昏迷或神智模糊，于短时内可恢复正常。无高血压、水肿及蛋白尿。眼底无妊高征变化。患者于抽搐后来急诊时注意询问有关病史，及时检查尿蛋白，测血压以利迅速诊断。

（二）[[高血压脑病]]及脑溢血患者妊娠前应有慢性[[高血压病]]史，常无浮肿及蛋白尿。突然出现昏迷，[[意识丧失]]，软性[[偏瘫]]，[[病理反射]]阳性，瞳孔多不对称。脑溢血时[[脑脊液]]有特殊改变，即可诊断。

（三）脑炎脑炎发病有季节性，[[乙型脑炎]]见于夏秋季，[[流行性脑炎]]多见于春季。起病虽然急，但先有[[发热]]、头痛，颈项不适，迅即[[高热]]、恶心、呕吐、烦躁、昏迷，亦可发生[[谵妄]]、[[惊厥]]。子痫患者并无发热，无颈项[[强直]]及[[脑膜刺激征]]，亦无病理反射。脑炎患者无高血压、水肿、蛋白尿，脑脊液检查有典型[[炎症]]改变。

'''五、实验室检查'''

（一）血、[[尿常规]]由于血液浓缩，[[血细胞]]容积及[[血红蛋白]]常偏高，如合并贫血则表现为正常及降低。血小板计数正常或减少。出、[[凝血时间]]正常或延长。[[白细胞计数]]偏高。周围[[血涂片]]有时可见形态不规则的红细胞或碎片。

（二）肝、肾功能及电解质检查　[[血清尿酸]]、[[肌酐]]、[[尿素氮]]于肾功有损害时可以升高，二氧化碳结合力下降，说明有酸中毒情况。肝转氨酶及胆红素可以轻度上升，表明[[肝细胞]]受损可能有病理性[[溶血]]情况。肝脏受损时[[血糖]]常偏低。白、球蛋白比例常倒置，由于大量血浆蛋白自尿中漏出，特别白蛋白为甚，白蛋白及[[总蛋白]]减少。测血清K+、[[Na]]+、Cl-以备[[补液]]参考。

行24h[[尿量]]及24h[[尿蛋白定量]]检查，并行[[尿比重]]及尿[[肌酐测定]]。

（三）[[血气分析]] 了解缺氧及酸中毒情况。

'''六、胎儿胎盘情况特殊检查'''

（一）胎儿电子监护了解[[胎儿宫内缺氧]]是否存在，如NST（非应力试验）、OCT（[[催产素]]负荷试验）。注意NST无反应型及基线平直，心动过缓，晚减速等预示胎儿缺氧表现。

（二）B型[[超声]]扫描了解胎儿双顶径及[[腹围]]，计算胎儿体重，估计[[胎儿宫内生长迟缓]]可能性。了解胎盘成熟度以及[[羊水]]量以便适时终止妊娠。

（三）测定24小时尿或血清[[雌三醇]]及HPL（[[人胎盘]][[生乳]]素）估计胎盘胎儿情况。

'''七、处理'''

先兆子痫和子痫的治疗应以预防为主，凡妊高征患者，血压较高，水肿较重，尿蛋白阳性者均应收入院治疗。当出现有先兆子痫症状来急诊检查时也应立即入院，积极对症治疗，以免子痫发作。一旦子痫发作都应立即采取紧急抢救措施。

（一）紧急处理 ①保持[[呼吸道]]通畅，避免吐物及[[异物吸入]]，使患者[[头部]]偏向一侧，取出假牙，插入开口器、[[导气]]管和[[牙垫]]，防止咬破舌头。如有呕吐物用[[吸痰器]]及时吸净以避免吸入性肺炎。②[[鼻塞]]给氧，如有呼吸障碍者[[行气]]管加压给氧，纠正缺氧酸中毒，避免胎死宫内。③如有抽搐发作，立即[[静脉注射]][[安定]]10mg抽搐止后再行检查及继续治疗。④扼要采取病史，重点了解尿量及过去用药情况，查体、留尿检查蛋白，尽快作出诊断和鉴别诊断，如为子痫抽搐患者应按重病收入院全面检查及治疗。

（二）药物治疗以止痉、[[镇静]]、降压、利尿为主，辅以其他[[支持疗法]]。

1．止抽搐、镇静、[[解痉]]　首选安定，止抽搐作用快，安全并有一定降压作用。10mg静脉注射（每分钟注射速度不得超过2～3mg），[[青光眼]]患者忌用。如果抽搐未能停止可以再行缓慢静脉注射，至抽搐停止为止。

[[硫酸镁]]具解痉及止抽搐作用，并有短暂降压效果。有关硫酸镁用法国内外方案很多，剂量偏大。[[北京协和医院]]目前采用初始剂量4g[[静脉推注]]（25%MgSO416mL+10%[[葡萄糖]]20ml，10～20min推入），然后以1g/h[[静脉点滴]]，加于5%～10%葡萄糖，依所需办理入液量而调整浓度。同时进行[[血镁]]浓度测定，使达2.5～3mmol/L。注意监测[[腱反射]]，尿量每小时不少于100ml，呼吸16次/min。一般24h内需25～30g。于夜间亦可采取双侧臀部深部[[肌内注射]]。每侧用25%MgSO410ml+2%[[普鲁卡因]]2ml，共5g。

[[冬眠]]Ⅰ号合剂（全量[[杜冷丁]]100mg，[[非那根]]50mg，[[冬眠灵]]50mg，共6ml）具有较强的镇静作用。人工冬眠具有使[[大脑皮质]]进入抑制状态作用，解除血管痉挛，提高组织对缺氧的耐受，综合起来有促眠、镇静、止吐、降压和抗惊作用。抽搐发作时可用1/3～1/2量加入50%葡萄糖20ml静脉注射，于5～10min注完，或者1/3～1/2量肌内注射，然后用1/2量加入5%～10%葡萄糖溶液中静脉点滴10～12h。

[[苯巴比妥钠]]大剂量止抽搐，如0.2g肌内注射：中剂量促眠，小剂量镇静作用。

[[吗啡]]具有镇静、止抽搐作用，[[皮下注射]]易于给药，作用快，0.015g/次。[[产时子痫]]要慎用，因为它有[[呼吸抑制]]作用，并可增加[[颅内压]]，近年少用。

以上硫酸镁、普鲁卡因混合液、冬眠Ⅰ号1/3量、苯巴比妥钠、安定、吗啡等可以交替肌内注射，每4～6h一次。

2．降压 [[肼苯达嗪]]具有强而迅速降压效果。该药抑制血管运动中枢，[[舒张]][[平滑肌]]，不影响胎盘供血，亦无鼻堵[[副作用]]。[[静脉]]给药时用于[[舒张压]]高于或等于14.67kPa(110mmHg)，肼苯达嗪5mg+[[生理盐水]]20ml，静脉推注，20min注完，同时每分钟测量血压1次。如果舒张压仍高于或等于14.67kPa(110mmHg)，可以同法静脉推注10mg，1～2次。先兆子痫患或子痫患者清醒后可以口服，每次mg，每日3次，或肼苯达嗪[[缓释片]]，每次mg，每日1次。

[[甲基多巴]]也有很好降压效果，抑制[[儿茶酚胺]]合成，一般每次g，每日3次口服。[[安达]][[血平]]每次片，每日3次口服，均不影响胎盘[[血液循环]]。

3．利尿鉴于严重妊高征患者常有血液浓缩，一般不宜用[[利尿剂]]。但如果水肿严重，特别是肺水肿、心力衰竭、视乳头水肿、少尿或无尿及肾功能衰竭时可以应用利尿剂。常用药物如[[速尿]]，作用强而快。有较强的排钾作用，同时应注意补钾。常用剂量为20～40mg静脉或肌内注射，也可口服速尿，每次mg，每日3次。其他如[[双氢克尿塞]]每次mg，每日3次，需补钾。[[氨苯喋啶]]每次～100mg，每日3次，有保钾作用。

应用利尿剂时注意复查血HCT及血电解质。

4．扩容及液体入量　先兆子痫、子痫患者常有血液浓缩，扩容后可以改善重要脏器的血液灌注，纠正组织缺氧。如有低蛋白血症，可以办理入白蛋白或[[血浆]]，其他也可以应用[[低分子右旋糖酐]]，同时给以5%葡萄糖，增加扩容时间，改善[[微循环]]。但对于心功能不佳、肺水肿产妇禁用。特别注意应在解痉基础上扩容，并应监测血HCT及尿比重。注意[[心衰]]、肺水肿征兆。

需要输液时，每日液量不得超过2500ml，根据血清钾、钠、氯水平，对电解质失衡进行补充和纠正。

（三）[[产科]]处理

1．适时终止妊娠先兆子痫或子痫患者停止抽搐后视病人血压、尿蛋白情况，如有好转，可等待胎儿存活，至胎肺成熟后终止妊娠。如情况严重，血压控制不满意，胎儿有宫内缺氧表现，抽搐后病情稳定24h后，考虑终止妊娠。

2．分娩方式 [[阴道]]分娩时尽量缩短第二产程，除非[[引产失败]]，或宫缩时胎儿有缺氧表现，[[胎儿监护]]异常，[[羊水过少]]，病情严重或有产科指征采取剖宫产。阴道分娩时应进行胎心连续电子监护，产程中应用[[镇静剂]]、[[止痛剂]]，防止抽搐再发或发生。可应用胎头吸引器或产钳协助缩短产程。

3．做好[[新生儿复苏]]准备先兆子痫和子痫患者常合并胎儿宫内生长迟缓，分娩时应请[[儿科]]医师到场，协助抢救[[婴儿]]。准备各项婴儿[[复苏]]等抢救措施。

4．预防产后出血这类产妇常合并有慢性DIC情况，血小板偏低，长期应用解痉药物，血压高等都是易出血因素。加之血容量低，一旦出血耐受力差，易发生低血容量休克。因此当胎儿娩出后应常规给予催产素，并应保持静脉通道，必要时补充血容量。尽量避免应用强烈收缩子宫药物如[[麦角新碱]]。如出血多，尽量补新鲜血。

5．特殊护理房间应安静、避光、空气流通，备有[[麻醉机]]、吸痰器、各种抢救器械及药品，子痫抽搐后留置[[导尿管]]，记出入量，安床档，防止摔伤。每2～4h记录血压、[[脉搏]]、呼吸，每日测体温4次，安排特别护理，专人看守不得离开，记录特殊记录单。
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急诊医学/先兆子痫和子痫 - 版本历史

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