112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} '''一、定义''' 低血糖症临床上比较常见。根据Davidson提出的低血糖的定义是：空腹时血浆血糖...”为内容创建页面

2014-01-26T01:12:28Z

以“{{Hierarchy header}} '''一、定义''' 低血糖症临床上比较常见。根据Davidson提出的低血糖的定义是：空腹时血浆血糖...”为内容创建页面

新页面

{{Hierarchy header}}
'''一、定义'''

[[低血糖症]]临床上比较常见。根据Davidson提出的[[低血糖]]的定义是：[[空腹]]时[[血浆]][[血糖]]低于3.36mmol/L（60mg％），全血血糖低于2.80mmol/L（50mg％），进食或摄糖后血浆血糖低于2.80mmol/L，全血血糖低于2.24mmol/L（40mg％）。Smith认为过夜空腹后正常男性全血血糖不低于2.80mmol/L，女性不低于2.24mmol/L（血浆糖浓度比全血约高15％）。低血糖为一生化异常，并不是一种[[疾病]]。凡是因某种原因使血糖下降至正常值以下，引起了以[[交感神经]]兴奋和中枢[[神经系统]][[功能障碍]]为突出表现的一组[[临床表现]]，称为低血糖症。本症严重时可导致[[昏迷]]。

'''二、病因'''

引起低血糖症的原因很多，大致可分为以下几类。

（一）[[胰岛素]]过多　[[胰岛素瘤]]、[[胰岛细胞增生]]、[[胰岛细胞癌]]、异位胰岛素分泌瘤、[[降糖药]]物。临床上内生或外用胰岛素引起的低血糖症最常见。[[糖尿病]]患者发生严重的[[低血糖昏迷]]是由于胰岛素过多引起的，低血糖发生常见于：①延迟进餐；②剧烈的体力活动；③胰岛素用量过大；④由于胰岛素注射部位不同，[[药物吸收]]不均匀；⑤由于[[自主神经]]病变存在，[[拮抗]]调节机制被破坏。糖尿病人服用磺脲类降糖药也可引起低血糖，肾清除减低的病人更容易发生。

（二）反应性低血糖症　早期糖尿病、功能性低血糖、营养性低血糖。反应性低血糖是成人较常见的低血糖症，以早期糖尿病及功能性血糖多见，仅有[[肾上腺素]]增多表现，但不严重，很少有神志障碍。

（三）对胰岛素过度敏感　Addison病、[[垂体前叶]]功能低减、[[甲状腺]]功能低减。

（四）[[肝脏]]疾病　[[肝细胞]]疾病（[[肝硬化]]、[[急性黄色肝萎缩]]等）、特殊酶缺乏（如糖元累积症等）。于减少进食的同时，大量饮酒可以引起严重的低血糖，这是由于肝糖元的耗竭以及糖元异生减少的缘故。

（五）[[中毒]]　[[药物中毒]]（[[乙醇]]、[[水杨酸]]、磺胺类、β-肾上腺素能阻断剂等）、[[荔枝]]中毒。

（六）糖类不足　[[食管]][[肿瘤]]、孕妇、剧烈运动等。

（七）其他　伴有低血糖的胰外肿瘤、[[自身免疫]]性低血糖以及原因未明者。在非糖尿病中，由[[胰岛]]β[[细胞瘤]]过多的释放内生胰岛素是不可忽视的胰岛素引起低血糖昏迷的原因。

'''三、[[激素]]对[[葡萄糖]]的调节'''

人体内维持血糖正常有赖于[[消化道]]、肝、肾及[[内分泌腺]]体等多器官功能的协调一致。肝是糖元贮存和异生的重要场所，[[肝功能]]正常是维持血糖正常的必要条件。内分泌腺体对[[糖代谢]]有重要的调节作用，胰岛素可增加肝糖元的合成、促进葡萄糖在周围组织利用、抑制肝糖元的异生和分解，属降血糖激素。[[糖皮质激素]]可增强肝糖元的异生，[[胰高血糖素]]和肾上腺素增加糖元分解及异生，肾上腺素还刺激胰高血糖素分泌、抑制胰岛素分泌，[[甲状腺激素]]促进葡萄糖吸收，[[生长激素]]可抑制葡萄糖利用，这些均属升糖激素。任何原因造成[[胰岛素分泌过多]]或生糖激素缺乏，都可发生低血糖症。

'''四、低血糖的主要临床特点'''

低血糖对机体来说是一强烈的[[应激]]，病人表现交感神经兴奋；低血糖使[[中枢神经系统]]缺少能量来源，出现许多功能障碍。病人发病之初觉[[头晕]]、[[头痛]]、[[饥饿]]感、软弱无力、肢体湿冷，继之意识朦胧、[[定向力]]障碍、[[抽搐]]以至昏迷，也可以表现为[[精神错乱]]及[[偏瘫]]。

'''五、诊断和鉴别诊断'''

低血糖的诊断过程中，首先应明确患者是否是糖尿病人，仔细询问病史，寻找可以证明患糖尿病的资料（如有些病人腕部、[[颈部]]、佩戴或携带有疾病卡片，或带有降糖药物等），这对常见低血糖是很好的参考。

仔细观察病人也非常重要。中度低血糖（血糖1.68～2.80mmol/L）病人，可以没有[[心动过速]]、出汗、[[皮肤]]潮湿，如果有这些表现是有价值的诊断低血糖的线索。肾上腺素能阻断剂能阻止这些低血糖早期表现的出现。这种类型病人发作时面及手部常有[[感觉异常]]，容易兴奋，并有饥饿感。严重的低血糖（血糖低于1.68～1.96mmol/L），主要表现为中枢神经系统功能障碍，包括有精神紊乱及奇怪动作、[[癫痫]]、昏迷，大多无Kussmaul[[呼吸]]及轻度[[体温]]降低（32～35℃），后者常见，也是有价值的诊断线索。

发作时病人的临床表现、对治疗的反应及血糖测定结果是低血糖急诊时的三个重要内容。血糖检查固然重要，但测定需要一段时间，而低血糖处理不容久等，如果临床怀疑有低血糖可能，可从以下几方面进一步考虑：①对有糖尿病病史者，先考虑降糖药物过量引起。要注意与[[酮症酸中毒]]和非酮症高渗昏迷的鉴别。对同时并有[[神经性膀胱]]的病人，有[[尿潴留]]时，[[尿糖]]检查可以阳性，应当注意。②很多胰岛素瘤患者表现为空腹及慢性低血糖，而缺少[[儿茶酚胺]]增多的征象，仅有性格改变、记忆力减退、精神[[症状]]。这种情况可存在数年不被注意，往往在一次严重发作时送来急诊。③反应性低血糖其血糖值常下降不多，很少低于2.24mmol/L，为餐后发病，多数缺乏中枢神经系统受损表现。④[[肝功能不全]]病人有意识障碍时，考虑[[肝性脑病]]的同时，应想到有低血糖的可能。低血糖多在空腹时发生，在等待血糖结果同时，试行注射50％葡萄糖40～60ml，如症状很快改善，对低血糖诊断是有力的支持。⑤升糖激素缺乏（Addison病、垂体前叶功能减退等）引起的低血糖在空腹时发生，主要为脑功能障碍表现。根据病史、原发病表现及有关的[[实验室检查]]、不难明确诊断。⑥[[乙醇中毒]]时，如果病人长时间不能进食，可从[[酒精中毒]]性昏迷转为低血糖昏迷。这种转化，患者往往无任何意识好转期。⑦低血糖症的临床表现是多种多样的，忽视了这一点就可能延误诊断时机。

总之，低血糖昏迷易误诊为[[糖尿病酮症酸中毒]]。药物引起的低血糖是较常见的，凡用胰岛素及[[口服降糖药]]均有发生低血糖昏迷的危险。对[[神志不清]]的糖尿病病人，要想到低血糖的可能。乙醇不仅可引起低血糖，也可引起[[酮症]]，有时乙醇引起的低血糖及酮症可误认为糖尿病酮症酸中毒。这些都是诊断时需注意的。

'''六、治疗'''

对疑诊低血糖症的病人，在等待血糖测定结果的同时就应开始治疗。

（一）一般治疗　确定患者气道是否通畅，必要时做相应处理；有癫痫发作时须防止舌部损伤。

（二）紧急处理　病人尚有[[吞咽]]动作时，可喂些糖水，多数可迅速改善症状。已经昏迷者应即刻[[静脉注射]]葡萄糖，以每分钟10ml速度[[静注]]50％葡萄糖50ml。对大多数病人用20～60ml50％葡萄糖足以矫正低血糖。于快速注入大量糖时，可以产生症状性[[低血钾]]症。大多数低血糖病人注糖后5～10min内可以醒转。如果低血糖严重，持续时间较长，[[神经]]功能很长时间也不能完全恢复。

病人清醒以后，尽早食用果汁及食物。在病人使用[[中效胰岛素]]（低精[[鱼精蛋白锌胰岛素]]，NPH，或[[长效胰岛素]]）或[[氯磺丙脲]]时可有[[低血糖反应]]，对这些病人，清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察12～48h。有时进食碳水化合物的同时，加用高蛋白膳食如牛奶以及静点％葡萄糖是必要的。

如果静注葡萄糖对低血糖昏迷效果不明显，肌注胰高血糖素1mg，通常10～15min后病人意识可以恢复。

（三）需要注意的几个问题

1.注射葡萄糖不足　单一剂量50％葡萄糖静脉注射无效，并不能否定低血糖的诊断。治疗反应固然是诊断的一个重要根据，但在一些胰岛素分泌量大的胰岛素瘤病人、口服大量降糖药或注射大量胰岛素的病人，以及升糖激素严重缺乏的病人，50％葡萄糖40～60ml可能不足以纠正低血糖症。此时应当持续静点％葡萄糖液，间以50％葡萄糖[[静脉推注]]。如果仍不能使血糖在5.56mmol/L（100mg％）以上维持4～6h，应考虑用[[氢化可的松]]静点（氢化可的松100～200mg加入500～1000ml液体中）。另外，长时间严重的低血糖可以造成[[脑水肿]]，使昏迷不易纠正，可以加用[[脱水]]剂，如20％[[甘露醇]]静注或[[氟美松]]静点。

2.再度昏迷　临床上可见到低血糖症抢救成功后再度发生昏迷的病例。这是治疗中重要的、也是易被忽略的问题，举两个我们遇到的病例，说明应对这方面提高警觉。

例（1）女性，60岁，因[[意识模糊]]，言语不清2h于晚9时来诊。患者2月前诊断为“糖尿病”，服[[优降糖]]2片，每日3次，及[[降糖灵]]1片，每日3次治疗。检查过程中病人陷入昏迷，疑诊“[[脑血管意外]]”在急诊室观察，静点％葡萄糖（100ml/h）2h后意识恢复。血糖报告2.07mmol/L（37mg％），病人被诊断为“低血糖昏迷已纠正”出急诊室。当日未进食，翌晨再度昏迷，血糖1.68mmol/L（30mg％），静点％葡萄糖后，血糖很快维持在8.40～10.08mmol/L（150～180mg％），但病人始终处于昏迷状态，两周后死于[[肺炎]]。本例向我们提示，对口服降糖药引起的低血糖症病人，有条件时应留[[医院]]观察。神志恢复后应鼓励进食，睡前加餐，不能进食或进食量少时应静注葡萄糖，以避免再度昏迷。

例（2）女性，81岁，因糖尿病37年昏迷2h就诊。患者长期在饮食控制及胰岛素治疗下病情稳定。4天前胰岛素改为NPH每日u。就诊时处于昏迷状态，血糖1.90mmol/L（34mg％）（距最后一次注射NPH20h）。予50％葡萄糖40ml静注，5min后，神志恢复，并进食面包100g，接着静点％葡萄糖（RI与糖比例为1：10）。当液体输入200ml左右时，再次昏迷，注射50％葡萄糖80ml很快醒转，继以10％葡萄糖静点维持。第2天进食250g，未注射胰岛素，查两次血糖分别为8.4及6.72mmol/L（150及120mg％），晚7时离开急诊室，回家后次日凌晨4时第3次昏迷，来急诊时血糖又降至2.24mmol/L（40mg％），处理后清醒。此后3天仍未用胰岛素，每日进食250～300g，无不适[[主诉]]，第4天上午（即停用NPH第7天）病人[[恶心]]、[[呕吐]]，血糖达27.1mmol/L（385mg），[[BUN]]23mg％，CO<sub>2</sub>CP28Vol％，尿糖卌，酮体卄，出现了酮症酸中毒，经输液及胰岛素治疗后酮体消失，[[酸中毒]]得到纠正。该病人为何反覆发作低血糖昏迷？每日u胰NPH剂量并非很大，肝、[[肾功能]]良好，令人费解。当我们拿到病人使用的药瓶，发现病人误将每毫升含100u的NPH当成了每毫升含40u，实际每天注射的NPH为65u，这是她平时胰岛素用量的2.5倍。通过这个病例，我们认识到处理低血糖时，应仔细核对病人发病前的胰岛素用量和种类，适当估计作用时间，开始治疗时就应给以足量的葡萄糖。另外，要根据病人临床表现及化验结果适时恢复降糖药治疗，避免出现低血糖被纠正继之发生酮症的情况。

3.可疑为胰岛素瘤患者的处理　临床不能排除胰岛素瘤引起的低血糖发作，取血测血糖以后，即刻注射葡萄糖，待病人醒转、结果回报疑诊此症时，如有条件应收入院进一步检查确诊、手术治疗。

4.乙醇中毒　病人不能进食时，应保证每小时输入10g左右葡萄糖，以防止发生低血糖，因为人的[[大脑]]每小时需消耗葡萄糖5～6g。

（白耀）

'''参考文献'''

［1］Marks V: Symptomatology in Hypoglycemia (Marks V and Rose FC, eds) 2nd ed p.90-105. 387～394,Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1981

［2］白耀：低血糖症，池芝盛主编<糖尿病学>第一版，360～372页，人民卫生出版社，1982

［3］Wilkins EW Jr.: Hypoglycemia, in MGH Textbook of Emergency Medicine(Wilkins EWet al, eds)2nd ed p 301～304, Williams & Wilkins, Baltimore, 1983

［4］Witters Lee A: Endocrine and metabolic emergencies in Emergency Medicine p.501,(May HL ed)John Wilvey & Sons, New York, 1984

［5］Tyrrell JB, et al: Metabolic & Endocrine emergencies, Current EmergencyDiagnosis and Treatment 2nd ed, eds by Mills J, et al, p 561, Lange USA, 1985

［6］Smith RJ: Hypoglycemia, in Joslin Diabetes mellitus(Morble A et al ed)12th ed,Lea & Febiger, Philadelphia 1985; p867

［7］Bagdade JD: Endocrine Emergencies, Medical Clinics of North America 1986;70(5):1111

［8］Matz R and Fleischer N: Hypoglycemia in Clinical Endocrinology(Kohler POed)John Wiley & Sons, New York, 1986

［9］Davidson MB, ed: Diabetes Mellitus--Diagnosis and treatment, 2nd eds, JohnWiley & Sons, New York, 1986; p511

［10］郭爱丽、白耀：低血糖症的急诊处理，中华[[内科]]杂志，1988；27：50
{{Hierarchy footer}}
{{急诊医学图书专题}}

急诊医学/低血糖症和低血糖性昏迷 - 版本历史

112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} '''一、定义''' 低血糖症临床上比较常见。根据Davidson提出的低血糖的定义是：空腹时血浆血糖...”为内容创建页面