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2014-01-26T10:02:38Z

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胆道[[结石]]、[[炎症]]等可引起[[胰管梗阻]]，胰[[黏膜]]屏障损害，[[胰液]]外溢，[[胰腺]]组织自我[[消化]]，形成[[急性胆源性胰腺炎]](acute biliary pancreatitis，ABP)。
==急性胆源性胰腺炎的病因==
(一)发病原因

[[急性胰腺炎]]的病因80%以上与胆系[[疾病]]和[[酒精]]摄入有关。一般认为10%的[[胆囊结石]]患者会发生急性胰腺炎，近年来，又认识到胆道微[[结石]]是急性胰腺炎、尤其是[[急性复发性胰腺炎]]的原因之一，估计20%～30%的[[胆石症]]患者在病程中会发生[[胰腺炎]]。因此，[[胆源性胰腺炎]]在胰腺炎中所占比例估计可超过总数的2/3以上。我国为胆石症多发国家，急性及急性复发性胰腺炎的病因主要为胆系疾病，根据以上最新理论估计，我国胆源性胰腺炎的比例大于60%～80%，故对年龄50～60岁偏[[肥胖]]的女性胰腺炎患者尤应注意寻找胆源性病因。

(二)发病机制

[[急性胆源性胰腺炎]]确切的发病机制尚不清楚，1901年Opie首先提出胆胰共同通道学说(Common Channel Hypothesis)，直至今天，此学说仍最被推崇，只是对共同通道的概念有了新的认识。Opie共同通道学说从[[解剖学]]上提出[[胰管]]和[[胆管]]在进入[[十二指肠]]前汇合成共同通道，共同通道阻塞，引起[[胆汁]]反流入胰管，引发胰腺炎。ABP患者存在解剖学上共同通道的2/3，其余为分别开口，故胆源性胰腺炎的发病机制无法完全用共同通道学说来解释。但研究者对留置T管的ABP患者收集胆汁化验，发现有[[胰酶]]成分[[反流]]至胆汁中，而同样条件下非ABP的胆石症患者胆汁中则无胰酶成分，因此，有学者提出了功能性共同通道的存在，以解释其发病机制。目前争论的焦点为[[胆石]]引发胰腺炎的机理，总的有以下几种假说。

1.[[壶腹]]部嵌顿这是最早提出的观点，包括胆石嵌顿、[[蛔虫]]堵塞、[[胆总管]]及[[胆道感染]]所致Oddi[[括约肌]][[痉挛]]，使胆汁排出障碍，胆道内压力超过胰管内压力(正常胰管内压力高于胆管内压)，导致胆汁逆流入胰管内引发胰腺炎。术中造影及动物研究支持该观点，文献报道急性胆源性胰腺炎急诊手术中63%～78%发现[[胆总管结石]]，择期手术中3%～33%有胆总管结石。然而，现在的观点认为真正的嵌顿并不多见，多数情况下胆石并不在壶腹部形成嵌顿。

2.[[胆石通]]过学说这是当前最流行的看法，认为胆石从胆道滚动进入十二指肠的过程中，刺激Oddi括约肌，致其[[充血]]、[[水肿]]、痉挛，导致Oddi[[括约肌功能紊乱]]，甚至逆向收缩，形成暂时性的或功能性的梗阻，引起胆汁反流，或十二指肠内容物的反流，引发胰腺炎。胆源性胰腺炎85%～95%的患者在[[大便]]中找到结石，而无急性胰腺炎的胆石症患者中仅有10%在大便中有结石存在，目前正在研究的微结石引发胰腺炎学说亦支持此观点。该学说还可对轻、重症ABP的发生作出解释，即单一或较少的[[结石通]]过引发轻症ABP，持续多块结石通过则引发重症ABP。近年的研究发现，部分ABP患者是因为结石太小(&lt;3mm)，常规检查未被发现，而被诊为特发性胰腺炎。其实，50多年前就曾报道微结石(microlithiasis)与胰腺炎有关，最近的研究进一步证实了该观点。所谓微结石指肉眼及现有的[[影像学]]检查均无法发现的微小结石，包括：①直径&lt;2mm或3mm的结石;②胆泥砂;③[[胆色素]]钙颗粒、[[胆固醇]]结晶和[[碳酸钙]]微粒。Ros等报道通过十二指肠镜或手术切除[[胆囊]]取得51例急性特发性胰腺炎患者的胆汁进行[[显微镜]]下的检查，发现34/51(67%)有微结石存在。微结石的[[超声]]检查阳性率极低，ERCP获取胆汁或CCK刺激后十二指肠[[引流]]液行显微镜检查可作出诊断。ERCP获取胆汁显微镜检查的敏感性及特异性分别为83%和100%。

3.Oddi[[括约肌功能障碍]] Oddi括约肌松弛，胆石移行进入十二指肠，可引起暂时性Oddi括约肌功能不全，富含[[肠激酶]]的十二指肠内容物反流入胰管，激活胰酶，此学说的支持依据不多。

4.胆道[[炎症]]及其[[毒素]] 游离[[胆酸]]、[[非结合胆红素]]、[[溶血]][[卵磷脂]]等也可通过与[[胰腺]]的共同[[淋巴系统]]扩散到胰腺，或者[[胆管炎]]症扩散到胰管，此可能在[[梗阻性胆管炎]]症时起一定作用。

5.胆总管和主[[胰管扩张]] 有人报告胆源性胰腺炎患者胆总管(Common Bile Duct，CBD)平均直径为9.2mm，其他原因引起的胰腺炎CBD平均直径为5.0mm，CBD有结石存在者平均直径为12.5mm，主胰管(Main Pancreatic Duct，MPD)为4.02mm，CBD无结石但伴有胆囊结石者CBD和MPD分别为7.1mm和3.5mm，故胆道管径愈大，愈可能发生结石在移行过程中导致壶腹部暂时性阻塞。
==急性胆源性胰腺炎的症状==
1.[[症状]]

(1)[[腹痛]]：是本病的主要症状,起始于[[上腹]]部，出现早。典型者常突然感脐上偏左[[疼痛]]，持续性并有阵发性加重，呈刀割样。常放射至肩部、胁部和腰背部。随着[[炎症]]的扩散，腹痛范围可呈带状，或向全腹扩散。

(2)[[恶心和呕吐]]：是本病的早期症状，几乎在腹痛的同时出现，初期发作较为频繁，常常为喷射状，内容有食物和[[胆汁]]，晚期出现[[肠麻痹]]，可[[呕吐]]出粪样物。

(3)[[腹胀]]：是本病的常见症状。腹胀的程度与[[胰腺炎]]的病变程度有一定关系，轻者持续2～3天，重者可持续7天以上，常伴有排气、[[排便]]中止。

(4)[[黄疸]]：一般较轻，多为阻塞性，但少数[[出血]][[坏死]]型病人，黄疸是严重腹腔内[[感染]]引起的[[肝功能]]损害的表现。

(5)其他：[[发热]]、[[消化道出血]]、[[休克]]等可出现于部分病人。

2.[[体征]]

(1)[[腹部压痛]]和[[腹肌紧张]]：多数患者腹部压痛，以上[[腹部]]为主，[[腹肌]]多[[紧张]]，但其程度不如胃肠[[穿孔]]或[[胆囊穿孔]]，部分病人有[[弥漫性腹膜炎]]表现。

(2)休克：部分病人[[脉搏]]加快，[[血压]]降低，[[呼吸]]加快，[[面色苍白]]，肢端厥冷，[[表情淡漠]]或[[烦躁不安]]。

(3)出血征象：外溢的[[胰液]]沿组织间隙达到皮下脂肪，使[[毛细血管]]破裂出血，因而局部皮肤呈青紫色，可见于[[腰部]]、前下腹壁或脐周。

(4)[[肠梗阻]]及[[移动性浊音]]：肠梗阻常为[[麻痹]]性。[[腹腔内出血]]、[[渗出]]较多时，可叩出移动性浊音。

[[急性胰腺炎]]的诊断目前仍缺乏统一标准，常要结合临床、[[生化]]指标和[[影像学]]检查结果作出综合判断。1988年日本制定的标准如下：

1.[[急性腹痛]]发作伴有[[上腹部压痛]]或[[腹膜刺激征]]。

2.血、尿或[[腹水]]中[[胰酶]]升高。

3.影像学检查、手术及活检发现[[胰腺]]有异常。

具有含第1项在内的2项以上标准并排除其他[[急腹症]]者即可诊断为急性胰腺炎。临床可供参考。
==急性胆源性胰腺炎的诊断==

===急性胆源性胰腺炎的检查化验===
1.本病常有[[低血容量]]性[[休克]]及合并[[感染]] 因此，[[白细胞计数]]大多增高，[[血红蛋白]]和[[血细胞比容]]增加，[[二氧化碳]]结合力降低。[[血糖]]在发作早期增高，持续数小时至数天。急性坏死型者血钙在2～5天开始下降，如果在1.75mmol以下，说明病情重笃。[[血尿]][[淀粉酶]]增高是诊断[[胰腺炎]]的重要依据之一。[[急性胰腺炎]]病人大约70%～95%表现有[[血清淀粉酶]]增高。24h到达高峰，5天以内恢复正常，持续增高12天以上者，表示已有[[并发症]]存在。尿淀粉酶增高稍迟出现而持续时间较长。[[血清脂肪酶]]在发病后24h增高至1.5康氏单位以上。

2.[[腹腔穿刺]] 急性坏死型胰腺炎时，腹腔穿刺常可抽到混浊液，且可能见脂肪小滴，并发感染时可呈脓性。腹腔[[液淀粉酶]]常增高，往往高于血清淀粉酶，且持续时间也比血清淀粉酶长2～4天。

1.[[腹部]]平片急性胰腺炎病人中有2/3可显示异常。具体表现有：[[胰腺]]阴影增大，边缘不清，密度增高，局限性[[肠麻痹]]，[[横结肠]]截断征(仰卧位时可见[[结肠]]的肝曲、脾曲充气，而横结肠中段无气)。

2.[[胸部]]透视可见左侧膈肌升高，中等量左[[胸腔积液]]，或[[左下肺]]不张。

3.[[B型超声检查]] 可发现胰腺弥漫性[[肿胀]]、增大，轮廓线略呈弧状膨出。阳性率可达45%～90%，并可发现胆道疾患。

4.[[CT]]检查是现代灵敏的非侵入性诊断方法，70%～90%的病人有不正常表现：局灶性或弥漫性胰腺增大，密度不均，外形不规则，胰腺或[[胰腺周围]]液体[[积聚]]等。
===急性胆源性胰腺炎的鉴别诊断===
早期或[[水肿]]型[[胰腺炎]]应与[[胃十二指肠溃疡]]、急性胆道[[疾病]]、[[肠梗阻]]及[[阑尾炎]]等相鉴别。[[出血]][[坏死]]型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔、[[绞窄性肠梗阻]]、[[肠系膜]]血管[[栓塞]]、[[心肌梗死]]等相鉴别。通过一些特殊检查仍不能鉴别时，应作剖腹探查。本病同非[[胆源性胰腺炎]]的鉴别有时很困难，但是由于两者治疗基本相同，因此，不是鉴别的重点。
==急性胆源性胰腺炎的并发症==
[[胆源性胰腺炎]]比其他原因引起的[[胰腺炎]][[并发症]]更多。

1.局部并发症有[[急性胆管炎]]、[[胰腺脓肿]]、[[假性囊肿]]、[[胰腺坏死]]、大量[[腹水]]、[[门静脉]][[栓塞]]、[[十二指肠梗阻]]等。

2.全身并发症重症胰腺炎在病后数天内可出现多种严重全身并发症，如[[呼吸衰竭]]、[[胸腔积液]]、[[急性肾功能衰竭]]、循环功能[[衰竭]]、[[消化道出血]]、胰性[[脑病]]、[[败血症]]、[[糖尿病]]、[[弥散性血管内凝血]]等。
==急性胆源性胰腺炎的预防和治疗方法==
本病系由胆道[[疾病]]引起，因此，积极治疗胆道疾病，可有效防止本病的发生。
===急性胆源性胰腺炎的西医治疗===
(一)治疗

1.西医治疗本病常需[[中西医]]结合治疗，尤其是对于[[急性出血坏死型胰腺炎]]，更应当配合抗休克、抗感染、对症、支持、手术等措施。

(1)控制饮食和[[胃肠减压]]：[[症状]]轻者进食少量清淡流汁，[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]明显时，需胃肠减压，[[中药]]可自[[胃管注入]]。

(2)[[支持疗法]]：[[静脉]][[补充电解质]]，维护足够的循环[[血容量]]，补充足够、全面的营养，对于提高本病疗效十分重要。

(3)[[抗生素]]的应用：主要是抑制[[肠道]]细菌生长，预防和控制[[继发感染]]。常选用[[广谱抗生素]]。

(4)抗[[胰酶]][[疗法]]：抑制[[胰腺]]分泌等措施均可应用。

(5)手术治疗：对于本病手术时期及手术方式问题目前争论较多。目前的趋势是，在积极对症、支持疗法的基础上，待病人的急性症状已缓解之后再采取延期手术，多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时手术治疗。手术方式应根据[[胆道病]]变的不同而选择，可参见有关内容。对于胰腺本身的处理可采用胰腺[[引流]]、胰腺切除等术式。

2.中医治疗对于本病的[[辨证]]分型，目前临床尚缺乏统一标准，文献报道颇不一致。临床大体可分为[[肝胆郁]]结、[[肝胆湿热]]、[[热毒]]内结等3型。

(1)肝胆郁结：胆腑不利，[[气机]]阻滞，肝失疏泄，[[脾失健运]]而发病。常见于急性水肿型[[胰腺炎]]早期。证见[[腹痛]]时作，痛连[[胸胁]]，腹胀恶呕，[[口苦]][[纳呆]]，苔薄[[脉弦]]。[[治则]]：[[疏肝]]利胆[[解郁]]。方选[[柴胡疏肝散]]，常用药物有：[[柴胡]]、[[芍药]]、[[香附]]、[[黄芩]]、[[虎杖]]、[[青皮]]、[[郁金]]等。

(2)肝胆湿热：肝胆疏泄不利，[[湿热]]内生，蕴结不散，熏蒸肝胆而发病。证见腹痛[[发热]]、[[黄疸]]、口苦、尿黄、便结、[[舌红]]、[[苔黄腻]]、[[脉滑]]数。治则：[[清热化湿]]，疏肝利胆。方选[[大柴胡汤]]，常用药物有：柴胡、大黄、黄芩、[[山栀]]、[[半夏]]、[[蒲公英]]、[[川朴]]等。

(3)热毒内结：肝胆湿热不散，热从火化，火毒内生，即可腐肉成脓，又可耗气动血、甚至[[阴阳离决]]。证见[[高热不退]]，[[腹痛拒按]]，持续不解，[[腹肌强直]]，[[口干唇燥]]，面目红赤，或全身深黄，[[便秘]]结，[[小便黄赤]]，舌红苔燥黄或灰黑，[[脉细数]]。热入营血者可见[[皮肤]]淤斑，[[齿龈出血]]等。热陷[[心包]]者可见神志[[昏迷]]，或[[谵妄]][[狂躁]]。[[伤阴]]损阳，阴阳离决者，可见四肢厥冷，大汗淋漓等。治则：[[清热泻火]][[解毒]]。方用[[黄连解毒汤]]加味，常用药物有：[[黄连]]、黄芩、[[生地]]、[[丹皮]]、山栀等。[[大便秘结]]、腹痛拒按者，可加[[大承气汤]]。热入营血者可加[[清营汤]]。热陷心包者，可加[[安宫牛黄丸]]。[[亡阴亡阳]]者，可用[[参附汤]]、参脉散、[[独参汤]]等。

(二)预后

急性水肿型预后良好，但如果胆道病变治疗不彻底，一次发作后常有频繁发作相随。[[出血]]性坏死型预后仍较严重，并可出现多种[[并发症]]。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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