112.247.67.26：以“急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis)起病隐匿，早期无特异症状和体征，常规检查不易明确...”为内容创建页面

2014-02-06T06:11:03Z

以“急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis)起病隐匿，早期无特异症状和体征，常规检查不易明确...”为内容创建页面

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[[急性肠系膜上静脉血栓形成]](acute superior mesenteric venous thrombosis)起病隐匿，早期无特异[[症状]]和[[体征]]，常规检查不易明确诊断，多数患者在出现[[腹膜炎]]甚至剖腹后始作出诊断，往往失去最佳治疗时机。手术取栓、切除[[坏死]]肠管的同时，积极的抗凝治疗是提高患者的[[生存率]]，减少[[血栓]]再发的有效措施。
==急性肠系膜上静脉血栓形成的病因==
(一)发病原因

[[肠系膜上静脉血栓形成]]分为[[原发性]]和[[继发性]]2种。前者原因不明，[[发病率]]占10%～20%，这些病人中有曾患过周围[[静脉炎]]如游走性静脉炎等。后者常继发于：①[[肝硬化]]或肝外压迫引起[[门静脉]][[充血]]和[[血液]][[淤滞]];②腹腔内[[感染]]如[[化脓性阑尾炎]]、[[盆腔炎]]等;③某些血液[[疾病]]如[[真性红细胞增多症]]，以及口服避孕药等所致的[[高凝状态]];④腹[[外伤]]或手术所致的[[创伤]]，病情严重，往往伴有[[休克]];⑤腹腔[[恶性肿瘤]]直接压迫阻断[[肠系膜]]静脉血流;⑥先天性凝血功能异常，如遗传性抗凝血酶Ⅲ缺陷症、遗传性蛋[[白质]]C缺陷症、遗传性蛋白质S缺陷症等，此种多见于年轻患者，既往有[[深静脉]][[血栓形成]]病史。

(二)发病机制

[[静脉血栓形成]]后，[[血栓]]可向远近端蔓延。在受累肠区的[[静脉回流]]完全受阻时，肠管充血[[水肿]]，[[浆膜]]下呈[[点状出血]]，逐渐扩散呈片状[[出血]]、直至肠管的出血性坏死。大量血性液体从肠壁和肠系膜[[渗出]]至肠腔和腹腔，导致[[血容量]]减少，血液浓缩、[[心肺功能]][[衰竭]]等。且[[静脉]]急性闭塞尚可反射性引起[[内脏]]动脉的[[痉挛]]和加速血栓形成，加速[[肠坏死]]过程。静脉血栓形成多数只累及一段[[空肠]]或[[回肠]]静脉，较少造成全[[小肠]][[坏死]]。但血栓易再形成，因此易复发，有时须行多次手术治疗。
==急性肠系膜上静脉血栓形成的症状==
起病缓慢，从数天到数周不等。[[临床表现]]似急性肠系膜[[缺血]]，且表现与[[症状]]不相对应。

1.全腹[[疼痛]] 早期仅有轻度[[全腹痛]]或[[腹部不适]]、[[便秘]]或[[腹泻]]。约27%患者[[腹痛]]可能超过30天以上。[[腹部]]检查，虽有剧烈的腹痛，但[[体征]]轻微。

2.全[[腹膜炎]] 随着病情的进展，[[静脉血]]液回流受阻，肠功能严重障碍，突然发生剧烈腹痛，伴有[[呕吐]]，可有腹泻及[[血便]]，血便较[[动脉]]闭塞更为多见。体检：可出现明显[[腹膜刺激征]]，[[肠鸣音]]减弱或消失，[[体温]]升高。[[腹腔穿刺]]可抽出血性液体。

有下列情况者应高度怀疑本病的可能。

1.病史常有[[门静脉]]血流[[淤滞]]、高凝或[[血管损伤]]的诱因，如[[肝硬化]][[门脉高压]]、充血性[[心衰]]、[[蛋白质]]C和S缺乏、[[凝血因子]]异常、[[血小板增多症]]、[[红细胞增多症]]、[[妊娠]]、长期口服避孕药、[[脾切除术]]后、[[脱水]]等。

2.临床表现早期，患者出现症状与体征不符的[[急腹症]]症状，即严重剧烈的腹痛而体征轻微;伴有频繁呕吐、血性便等。

3.辅助检查 [[CT]]和选择性[[肠系膜]]血管造影示在[[静脉血栓形成]]时显示静脉血流回流受阻，可帮助排除肠系膜动脉阻塞性[[疾病]]。
==急性肠系膜上静脉血栓形成的诊断==

===急性肠系膜上静脉血栓形成的检查化验===
 1.[[血常规]] [[白细胞计数]]显著升高。 2.[[血红蛋白]]和红[[细胞]]比积升高，提示[[血液]]浓缩。 3.[[血清]]磷酸盐、[[淀粉酶]]及[[肌酐]][[磷酸]][[激酶]]升高，但缺乏特异性。 4.血清乳酸盐测定阳性率可达85.1%～91.4%，但往往出现在[[动脉]]性[[缺血]]和[[肠坏死]]后，对本症早期诊断帮助不大。 5.[[血气分析]] PH下降、SB下降、BE呈负值，[[二氧化碳]]结合力下降，提示有代谢性[[酸中毒]]的发生。 1.[[X线]]检查 (1)[[腹部]]平片：显示大小肠积气或气液平面。 (2)[[CT]]扫描：可显示[[门静脉]]系统的[[血栓形成]]，正确率在90%以上。 (3)选择性[[肠系膜上动脉造影]]：[[动脉造影]]只能提供本病的间接征象。选择性肠系膜上动脉造影的[[静脉]]相对诊断具有较大意义，少数患者可以显示门静脉或[[肠系膜上静脉]]内血栓形成，而大部分则表现为静脉相延迟或无静脉相。 2.彩色多普勒可早期发现[[肠系膜]]血管内的[[血栓]],特别是门静脉内有血栓时阳性率可达100%。但[[彩色多普勒超声]]易受肠内气体的干扰，对检查者的技术和经验要求较高。 3.[[腹腔穿刺]] 可有血性液体抽出。
===急性肠系膜上静脉血栓形成的鉴别诊断===
本病须与[[急性胰腺炎]]、[[肠套叠]]、[[消化道穿孔]]等[[疾病]]相鉴别。
==急性肠系膜上静脉血栓形成的并发症==
肠管[[坏死]]为本病的严重[[并发症]]。
==急性肠系膜上静脉血栓形成的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.非手术治疗

(1)[[溶栓]]与抗凝：急性肠系膜[[静脉血栓形成]]一旦诊断确立，应立即给予抗凝治疗。发病时间少于1周的同时给予溶栓治疗，超过1周则以抗凝为主。[[血栓形成]]早期做保守治疗，[[肝素]](2.5～4.0)×104U/d，经静脉或皮下给予;[[尿激酶]](60～120)×104U/d或去纤酶10U/d[[静脉滴注]]，可取得良好效果。对保守治疗者，抗凝治疗时间应控制在2周以内，溶栓时间5～7天。用药期间要监测患者的[[血小板]]和[[活化]]部分凝血[[激酶]]时间，使其控制在用药前2～2.5倍之间。所有患者停用肝素后，继续口服[[华法林]]3个月，有[[高凝状态]]者则需终生抗凝。

(2)补充[[血容量]]：[[输血]]和平衡液，纠正存在的严重循环血容量不足。

(3)[[胃肠减压]]。

(4)抗感染：给予大剂量[[广谱抗生素]]，并持续用至术后。

保守治疗期间应严密观察[[症状]]和[[体征]]变化，若患者无明显缓解或出现[[肠坏死]]表现，应立即急诊手术探查。

2.手术治疗

(1)切除[[坏死]]肠管：和[[动脉]]闭塞不同，静脉血栓形成更常发生于外周的属支而非主干，因此通常较短段肠管被累及，故一般可切除[[失活]]的肠管和端端一期吻合。为减少[[毒素]]的吸收，术中可首先切除坏死肠管。

[[急性肠系膜上静脉血栓形成]]的肠坏死为[[出血性梗死]]，坏死段与正常段之间有中间过渡带，界限并不十分清楚，在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此，术中单纯依靠[[肠系膜]]动[[脉搏]]动的有无，来决定肠管的取舍并不可靠。在受累[[小肠]]长度不足1/2时，可将受累小肠及其系膜全部切除。而当小肠坏死超过1/2以上时，则须慎重对待，准确地判断肠管生机，尽量保留可能存活的肠管。小肠广泛切除的预后极差。为了最大限度地保留有潜在生机的肠管，可将生机可疑的肠管暂时保留，术后24～72h内再次剖腹，将有坏死的部分予以切除。

(2)[[静脉]]取栓：血栓形成的延伸常超过肉眼可见的[[梗死]]区，[[肠系膜上静脉]]主干和[[门静脉]][[内经]]常都有[[血栓]]存在，而后者是术后再发肠坏死的重要原因。因此，在肠切除后，除了将系膜残端[[血管]]内的血栓完全清除外，还需在肠系膜上静脉或门静脉做切口，将其内的血栓取出。

(3)术中抗凝：急诊手术者，手术中即应开始肝素抗凝，持续至术后6～8周。Abdu等人复习了大量文献后注意到，肠切除加抗凝治疗者[[生存率]]为80%，而单作肠切除者生存率为50%。

(二)预后

其预后稍好于因动脉闭塞所致[[肠梗死]]者。最重要的预后因素是在广泛血栓形成之前早期手术处理。

套叠、[[消化道穿孔]]等[[疾病]]相鉴别。
==参看==
*[[肠胃外科疾病]]
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