2014年4月16日 (三) 08:46 Floyd

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'''急性糜烂性胃炎'''(acute erosive gastritis)是以胃黏膜多发性[[糜烂]]为特征的[[急性胃炎]]，又称'''急性胃黏膜病变'''或'''急性糜烂出血性胃炎'''。本病已成为上[[消化道出血]]的重要病因之一，约占[[上消化道出血]]的20%。临床[[症状]]多为[[上腹]]部的隐痛或剧痛，伴[[恶心]]等症状。少数患者由于原发病症状较重，表现为[[呕血]]和(或)[[柏油样便]]，[[出血]]常为间歇性，部分病人表现为急性大量出血，病情较重，可出现[[失血性休克]]。　　
==疾病分类==
[[消化内科]]　　
==疾病描述==
急性糜烂性胃炎(acute erosive gastritis)是以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃炎，又称急性胃黏膜病变或急性糜烂出血性胃炎。近年来有上升趋势，本病已成为上消化道出血的重要病因之一，约占上消化道出血的20%。　　
==症状[[体征]]==
发病前有服用非甾体类[[消炎镇痛]]药、酗酒以及[[烧伤]]、大手术、颅脑[[外伤]]、重要脏器功能[[衰竭]]等[[应激]]状态病史，临床症状多为上腹部的隐痛或剧痛，伴恶心等症状，由药物所致者，亦称为[[药物性胃炎]]。少数患者由于原发病症状较重，因此出血前的[[胃肠道]]症状，如上[[腹部]]隐痛不适、烧灼感常被忽视或无明显症状，常以上消化道出血为首发症状，表现为呕血和(或)柏油样便，出血常为间歇性，部分病人表现为急性大量出血，病情较重，可出现失血性休克。　　
==疾病病因==
引起[[急性单纯性胃炎]]的各种外源性[[刺激因子]]，尤其是[[乙醇]]与非甾体类抗炎药均可破坏胃黏膜屏障，使H+及[[胃蛋白酶]]逆向弥散入黏膜而导致胃黏膜的急性糜烂。但一些危重疾病，如严重[[创伤]]、大面积烧伤、[[败血症]]、颅内病变、[[休克]]及重要器官的功能衰竭等严重应激状态更是常见的病因。　　
==[[病理]]生理==
应激状态时[[去甲肾上腺素]]和[[肾上腺皮质激素]]分泌增加，[[内脏]][[血管收缩]]，胃[[血流量]]减少，不能清除逆向弥散的H+；[[缺氧]]和去甲肾上腺素使[[前列腺素]]合成减少，黏液分泌不足，HCO3-分泌也减少；应激状态时胃肠运动迟缓，[[幽门]]功能失调，造成[[胆汁]]反流，[[胆盐]]进一步损伤[[缺血]]的胃黏膜上皮，使胃黏膜屏障遭受破坏，最终导致黏膜发生糜烂与出血。病变多见于[[胃底]]及胃体部，有时累及[[胃窦]]，胃黏膜呈多发性糜烂，伴有点片状出血，有时见浅小[[溃疡]]，覆以[[白苔]]或[[黄苔]]。[[组织学]]检查见糜烂处表层[[上皮细胞]]有灶性脱落，腺体因[[水肿]]、出血而扭曲，[[固有层]]有[[中性粒细胞]]和[[单核细胞]][[浸润]]。　　
==发病机制==
具体发病机制如下：

1.药物：①[[非甾体抗炎药]]，包括[[阿司匹林]]、[[吲哚美辛]]（[[消炎痛]]）等。该类药物可通过胃黏膜直接损伤及抑制[[环氧合酶]]损伤。②[[抗肿瘤药]]。

2.应激：严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症、严重器官病变及[[多器官功能衰竭]]均可致本病。

应激时：① [[肾上腺素]]和去甲肾上腺素释放增多，导致胃黏膜血管收缩而血流量减少，黏膜缺血造成黏液和[[碳酸氢钠]]分泌不足，局部前列腺素合成及再生能力下降，胃黏膜屏障作用减低，造成黏膜损害；② [[肾上腺]][[糖皮质激素]]分泌增多导致胃酸分泌亢进，黏膜侵袭因素增强；③ 胃肠运动功能减弱及幽门功能失调可导致胆汁和[[胰液]][[反流]]而造成胃黏膜屏障破坏。

3.[[酒精]]：酒精的[[亲脂性]]和溶脂性能导致胃黏膜屏障破坏，上皮细胞损害，黏膜[[内出血]]和水肿亦可导致胃酸分泌亢进造成黏膜损伤。

本病突然起病，临床上以上消化道出血为本病的主要表现，其发生率约占上消化道出血病因的1／4以上，仅次于[[消化性溃疡出血]]。轻者仅[[大便潜血]]阳性，而多数患者有呕血与黑便。出血随病情反复而呈间歇性发作。通常本病的病情较消化性溃疡出血严重，虽然经过大量[[输血]]，[[血红蛋白]]较难升高。　　
==诊断检查==
诊断：

1.[[临床表现]]。

2.X 线检查。

3.急诊内镜检查。

[[实验室检查]]：患者表现为[[呕吐]]和(或)柏油样便及部分病人急性大量出血时，血红蛋白总量下降，大便及呕吐物潜血实验均阳性。

其他辅助检查：

1.X 线检查胃肠道钡餐检查常不能发现糜烂性病变，且不适用于急性活动性出血患者，因为钡剂可涂布于黏膜表面，使近期不能作内镜或[[血管造影]]检查；在急性出血时[[肠系膜上动脉]]超选择性[[血管造影术]]可作出出血的定位诊断，出血间歇时则常为阴性。

2.急诊内镜检查在出血后的24～48h 内作急诊内镜检查，可见以多发性糜烂和出血灶为特征的急性胃黏膜病变，有确诊价值。　　
==鉴别诊断==
1.[[消化性溃疡]]并出血消化性溃疡可以上消化道出血为首发症状，需与急性糜烂性胃炎鉴别，急诊[[胃镜检查]]可鉴别。

2.[[肝硬化]][[食管静脉曲张破裂出血]] 患者多有[[肝炎]]病史，并有[[肝功能]]减退和[[门脉高压]]表现，如[[低蛋白血症]]、[[腹水]]、侧支循环建立等，结合X 线钡餐和胃镜检查，可与急性糜烂性胃炎相鉴别。

3.其他急性糜烂性胃炎还应与引起上消化道出血的其他疾病，如[[胃癌]]、[[食管]]贲门黏膜撕裂、胆道疾病等鉴别，通过这些原发疾病的临床表现和胃镜、B 超、CT、MRI 等辅助检查，一般可鉴别。　　
==治疗方案==
1.一般治疗去除诱发病因，治疗原发病。患者应卧床休息，禁食或流质饮食，保持安静，[[烦躁不安]]时给予适量的[[镇静药]]如[[地西泮]]；出血明显者应保持[[呼吸道]]通畅，必要时吸氧；加强护理，密切观察神志、[[呼吸]]、脉搏、[[血压]]变化及出血情况，记录24h 出入量。

2.黏膜保护药无明显出血者，可应用黏膜保护药，如[[硫糖铝]]混悬剂，2 包，口服，3～4 次/d；[[铝碳酸镁]]，3 片，口服，3～4 次/d。近年来多应用[[替普瑞酮]](商品名：[[施维舒]])[[胶囊]]，50mg，口服，3 次/d；或[[前列腺素E2]] [[衍生物]][[米索前列醇]](misoprostol，商品名：[[喜克溃]])，常用量为200μg，4 次/d，餐前和睡前口服；还可选用[[胶体果胶铋]]、[[吉法酯]]或[[复方谷氨酰胺]]([[麦滋林]]-S)颗粒等黏膜保护药。

3.H2 [[受体]][[拮抗药]] 轻者可口服H2 受体拮抗药，如[[西咪替丁]]1.0～1.2g/d，分次口服；[[雷尼替丁]]300mg/d，分次口服；[[法莫替丁]]40mg/d，分次口服，重者可[[静脉滴注]]用药。H2 受体拮抗药可有效抑制胃酸的分泌，减轻H+逆弥散，使用中须注意H2 受体拮抗药的[[副作用]]。

4.[[质子泵]]抑制药一般而言，其抑酸作用要强于H2 受体拮抗药，轻者可选用口服制剂，如[[奥美拉唑]]20～40mg/d、[[兰索拉唑]]30～60mg/d、[[泮托拉唑]]40mg/d。近年来抑酸作用更强的制剂已应用于临床，主要有[[雷贝拉唑]](rebaprazole，商品名：[[波利特]])10～20mg/d，因其[[药动学]]的特点属非酶[[代谢]](即不完全依赖[[肝细胞]]色素P450 [[同工酶]]CYP2C19 进行代谢)，故其抑酸效果无显著个体差异性；埃索美拉唑(esomeprazole，商品名：[[耐信]])，20～40mg/d，口服，该药是奥美拉唑的[[左旋异构体]]。

5.大出血者应积极采取以下治疗措施

(1)补充[[血容量]]：对伴[[上消化道大出血]]者应立即建立[[静脉]]通道，积极[[补液]]，酌量输注新鲜[[血液]]，迅速纠正休克及水电解质紊乱。输液开始宜快，可选用[[生理盐水]]、[[林格液]]、[[右旋糖酐40]]([[低分子右旋糖酐]])等，补液量根据失血量而定，但右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)24h 不宜超过1000ml。输血指征为：

①血红蛋白＜70g/L，[[红细胞计数]]＜3×1012/L 或[[血细胞比容]]＜30%。

②[[收缩压]]＜80mmHg。

③脉率＞140 次/min。

(2)局部[[止血]]：留置[[胃管]]，可观察出血情况、判断治疗效果、降低胃内压力，也可经[[胃管注入]]药物止血。

①去甲肾上腺素：6～8mg 加于生理盐水100ml 中，分次口服或胃内间歇灌注。

②[[凝血酶]]：1000～4000U 加水稀释，分次口服或胃管注入。

③[[云南白药]]：0.5g 加水溶解后口服，3 次/d。

④冰盐水：注入3～5℃冰盐水，每次约500ml，反复冲洗，直至冲洗液清亮，总量不超过3000ml，可清除胃内[[积血]]，使黏膜下层血管收缩，有利于止血。

(3)止血药：

①[[卡巴克洛]]([[安络血]])：可以减低[[毛细血管]]的渗透性，并增加断裂毛细血管断端回缩作用，每4～8 小时肌注10mg。

②[[酚磺乙胺]]([[止血敏]])：能促使[[血小板]][[凝血]]活性物质的释放，并增加其集聚活性与黏附性，可用2～4g 加入5%[[葡萄糖]]溶液或生理盐水中输入。

③也可酌情选用[[巴曲酶]]、[[氨基己酸]]、[[氨甲苯酸]]([[抗血纤溶芳酸]])等药物。

(4)抗分泌药：抗分泌药可以减少胃酸分泌，防止H+逆向弥散，pH 上升后，可使胃蛋白酶失去活性，有利于凝血块的形成，从而达到间接止血的目的。

①H2 受体拮抗药：如西咪替丁每次～1200mg，1～2 次/d；法莫替丁每次～40mg，1～2 次/d，加入葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。

②质子泵抑制药：奥美拉唑静脉滴注40mg，1～2 次/d；泮托拉唑40mg 静滴，1～2 次/d。

(5)[[生长抑素]]：人工合成的生长抑素具有减少胃酸和胃[[蛋白酶]]分泌内脏血流量的作用，常用[[奥曲肽]](8 [[肽]]，sandostatin，[[善宁]])，首剂100μg，皮下或[[静脉注射]]，然后以20 ～ 50μg/h 的速度静脉维持24 ～ 48h；生长抑素(14 肽，somatostatin)，首次以250μg 静脉注射，再以250μg/h 静脉持续滴注，必要时剂量可加倍。

(6)内镜下止血：可用5%～10%孟氏液30～50ml 或去[[甲肾上腺素]]、凝血酶局部喷洒止血，也可酌情选用[[电凝]]、[[激光]]、微波凝固止血，常规止血方法无效时可选用内镜下止血方法。

(7)选择性[[动脉]]内灌注[[垂体后叶素]]：常规止血方法无效时可考虑应用放射[[介入治疗]]，方法为经[[股动脉]][[穿刺]]插管，将垂体后叶素灌注入[[腹腔动脉]]及肠系膜上动脉，每5 分钟0.1～0.3U，维持18～24h。近年来多选用[[特利加压素]]每次～2mg灌注，疗效更好且副作用少。

(8)手术治疗：单纯的广泛糜烂出血性胃炎不宜手术治疗。少数伴有[[应激性溃疡]]出血者，经24～48h [[内科]]积极治疗仍难以控制出血时，在急诊胃镜检查后基本明确诊断的基础上，可选用[[外科手术]]治疗。手术前准备要充分，并补充足够血容量。　　
==预防预后==
预后：针对病因，去除诱发因素，降低胃内酸度以减少H+逆向弥散，并给予各种止血措施。少数病人经过内科24h 积极治疗仍难以控制出血者即可手术治疗，患者预后较好。

预防：

1.[[制酸剂]] 经鼻胃管给予制酸剂如[[氢氧化铝]]、[[氢氧化镁]]、[[碱式碳酸铋]]（[[次碳酸铋]]）等，每小时1 次以维持胃内pH 值在3.5 以上，可有效地预防胃黏膜出血。Hastings 将100 例危重病人随机分组，分别给予制酸剂和安慰剂，结果51 例接受制酸剂治疗病人中2 例发生出血，而对照组49 例中有12 例发生出血。

2.H2 受体拮抗药静脉给予H2 受体拮抗药在预防应激状态的急性胃黏膜病变中与制酸剂一样有效。Dammann 报道雷尼替丁50mg/6h 和法莫替丁20mg/12h均能有效地维持胃内pH 值在4 之上。

3.硫糖铝硫糖铝有黏膜保护作用，可对抗胃蛋白酶的损害作用，并可促进内源性前列腺素释放，可给予硫糖铝1g，每6 小时1 次口服。

因此,发现高危患者和预防出血是必要的.早期[[肠道营养]]已被推荐作为预防出血的手段之一.虽然多数权威人士认为静脉内给予H2 [[拮抗剂]],制酸剂或两者合用(参见下文消化性溃疡的治疗部分)可预防出血,但尚有质疑.在[[重症监护病房]]内对高危患者静脉内予以H2 拮抗剂或制酸剂的标准为胃内pH＞4.0.然而在严重患者中,中性的胃内pH可引起[[上消化道]]或口咽部[[细菌]]过度生长,使得医院源性[[肺炎]]的发生率增加,特别是在机械[[通气]]的患者.然而有关这方面的结论尚不一致,需进一步研究.。　　
==[[并发症]]状==
部分病人表现为急性大量出血，病情较重，虽经大量输血但血红蛋白含量仍难迅速提高。少数因烧伤引起本病者，仅有[[低血容量]]引起的脉搏加快和血压下降。　　
==[[流行病学]]==
[[胃炎]]是[[多发病]]，有些国家在50～60 岁的人群中，胃炎的[[发病率]]高达60%～80%以上。　　
==急性糜烂性胃炎方==
摘要：10天为1疗程。主治急性糜烂性胃炎。均接受本方治疗1～2疗程，结果：痊愈(用药l疗程临床症状、体征消失，8～15日[[胃镜]]复查糜烂面消失)52例。有效(用药1～2疗程临床症状、体征消失，停药1周内胃镜复查糜烂面消失或明显修复、缩小)24例。

全文:

(原方名：黄蒲[[泻心汤]])

方药：[[黄芪]]30～60克，[[蒲公英]]15～45克，[[生姜]]3片([[干姜]]5～10克)，[[半夏]]10克，[[黄连]]10～15克，[[黄芩]]10～20克，[[党参]]10～45克，[[甘草]]3～10克，[[大枣]]3～5枚。

加减变化：热偏盛者加大蒲公英、黄芩、黄连用量；[[气虚]]偏重者加大黄芪、党参、甘草用量；气虚寒盛者以干姜易生姜且加大黄芪、党参用量。

用法：水煎服，每日剂。10天为1疗程。治疗前后检查胃镜。

功效主治：辛开苦降，[[寒热]]并用，[[益气]]和胃，[[清热]]除腐。主治急性糜烂性胃炎。

疗效：《福建中医药》报道，用此方治疗78例，男48例，女30例；年龄18～72岁。均接受本方治疗1～2疗程，结果：痊愈(用药l疗程临床症状、体征消失，8～15日胃镜复查糜烂面消失)52例；有效(用药1～2疗程临床症状、体征消失，停药1周内胃镜复查糜烂面消失或明显修复、缩小)24例；无效2例。总有效率97.4％。

[[分类:胃肠疾病]][[分类:消化系统疾病]]
==健康问答网关于急性糜烂性胃炎的相关提问==
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