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2014-02-05T14:47:08Z

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[[急性梗阻性化脓性胆管炎]]　　
==疾病概述==
急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性[[感染]]所致，它是[[胆道感染]]疾病中的严重类型，亦称急性重症型[[胆管炎]]，此病在我国较多见。[[胆管结石]]是最常见的梗阻因素，其他还有[[肿瘤]]、炎性狭窄和[[蛔虫]]等。造成化脓性感染的致病[[细菌]]有大[[肠杆菌]]、[[变形杆菌]]、产气[[杆菌]]、[[绿脓杆菌]]等[[革兰氏阴性]]杆菌，[[厌氧菌]]亦多见；如[[混合感染]]时，病情更加严重。

[[临床表现]]：

大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤，突发[[剑突]]下或右上[[腹部]]顶胀痛或[[绞痛]]，继而[[寒战]]、[[高热]]、[[恶心]]、[[呕吐]]。病情常发展迅猛，有时在尚未出现[[黄疸]]前已发生神志淡漠、[[嗜睡]]、[[昏迷]]等[[症状]]。如未予有效治疗，继续发展，出现全身[[紫绀]]、[[低血压]][[休克]]，并发[[急性呼吸衰竭]]和[[急性肾功能衰竭]]，严重者可在短期内死亡。检查病人[[体温]]常高达40℃以上，脉速达120～ 140次/分，[[血压]]降低，[[呼吸]]浅快。剑突下有[[压痛]]和[[肌紧张]]，肝肿大，肝区有[[叩击痛]]，有时可触及肿大的[[胆囊]]。[[实验室检查]][[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]均明显升高，许多病人出现[[代谢性酸中毒]]，血[[氧分压]]明显下降。　　
==疾病分类==
[[普通外科]]　　
==症状[[体征]]==
[[牵涉性痛]]及(或)[[放射痛]]，寒战、高热、恶心、呕吐，嗜睡、[[谵妄]]、昏迷，休克征象，黄疸，剑突下及右上腹部明显压痛及[[腹肌]]紧张，肝肿大及肝区显著叩击痛，胆囊肿大。　　
==诊断检查==
1.病史详询[[腹痛]]发生的经过，部位、性质、程度、范围，有无牵涉性痛及(或)放射痛，寒战、高热、恶心、呕吐，有无嗜睡、谵妄、昏迷，注意黄疸出现的时间及变化。经过何种治疗，疗效如何。过去有无胆道疾病发作史，有无[[胆道手术]]史。

2.体检测血压、脉搏、体温、呼吸，注意有无休克征象，有无黄疸，剑突下及右上腹部有无明显压痛及腹肌紧张，有无肝肿大及肝区显著叩击痛，胆囊是否肿大。

3.检验同[[胆囊炎]]及[[胆石症]]，并查血钾、钠、氯及[[二氧化碳]]结合力等，必要时作血培养及[[抗生素]]敏感度测定。

4Reynolds五联征　　
==治疗方案==
治疗：

及时手术解除梗阻、[[引流]][[胆管]]是治疗本病的最重要措施，应根据病情采用以下方法：

1.非手术[[疗法]](亦适用于[[术前准备]])

①有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾功能衰竭。②纠正代谢性酸中毒，根据血[[生化]]检查结果，输入适量的[[碳酸氢钠]]。③选用[[广谱]]抗生素静脉内滴注，然后根据[[胆汁]]及[[血液]]的[[细菌培养]]及抗生素敏感度测定结果加以调整。④给予镇痛药和解痉剂。纠正[[脱水]]。[[静脉]]给予大剂量[[维生素C]]及[[维生素K1]]等。⑤情况许可时可作[[纤维]][[十二指肠]]镜及[[鼻胆管引流]]术。经过上述紧急处理者，病情可能趋于稳定，血压平稳，腹痛减轻，体温下降。待全身情况好转后，再择期施行手术，否则应在抗休克的同时积极进行手术。

2.手术治疗手术的基本方法为[[胆总管切开引流术]]。并发[[胆囊积脓]]及结石者，可同时取出[[胆石]]并作胆囊造口[[引流术]]，待病情改善后，再作第二次手术。手术时宜先探查[[胆总管]]，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若[[肝管]]开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。但病情危重者，不宜作过于复杂的手术。

适应证：

[[阻塞性黄疸]]术前减压和胆汁引流；[[急性化脓性梗阻性胆管炎]]、胆汁郁滞的引流；极度[[衰竭]]的[[外科]]性黄疸患者及不能手术切除的[[胆道恶性肿瘤]]患者的姑息治疗。

禁忌证：

[[碘过敏]]患者；[[凝血酶原]]时音超过20s或[[血小板计数]]＜50×109/L；大量[[腹水]]患者；[[穿刺]]部位有感染者；肝内有[[广泛转移性肿瘤]]者。

方法与步骤：

1.穿刺点的选择，患者仰卧，[[右上肢]]抱头，根据情况取右[[腋中线]]第7、8或第9肋间，并予以标志；

2.穿刺要点，以细针（长15cm、外径0.7mm、内径0.5mm)在X线电视导向或B型[[超声]]导向下从穿刺[[点刺]]入，针体呈水平方向进针，将针尖推进至11[[胸椎]]上缘水平，[[脊柱]]右侧旁开2cm左右，拔出针芯注入[[造影剂]]。当注入肝实质时可见不易消退的片状影像；当注[[血管]]内时，造影剂立即消失；如注入胆管内时，会出现向心性树枝样影像。随着注入造影剂的增多，影像更明显，当显影满意后即拍片。如针尖不在胆管内，则缓缓拔出针体，改变方向，重新穿刺。

3.随后抽出细针，改用带芯粗针（长15cm、外径1.4mm、内径1.0mm)按止述方法向已显影的扩张胆管穿刺。抵达胆管壁及进入胆管时均有较明显的脱空感。此时取出针芯，即有胆汗流出，然后置入导引钢丝达胆管内，退出粗针，换置引流通管，拔除[[导丝]]后妥善固定[[导管]]，末端接[[消毒]]引流通渠道瓶。

注意事项：

1.术前禁食并使用维生素K1 10mg及[[哌替啶]]50mg肌注。

2.术后禁食1d。测血压、脉搏，1/h，卧床24h，观察有无[[发热]]、[[畏寒]]、脉搏增快。

3.观察有无腹部压痛、[[反跳痛]]、腹肌紧张等[[腹膜炎]]体征。

4.记录胆汁引流量及颜色、性质。如引流不畅，应检查导管有无扭曲。术后1周起用[[庆大霉素]]4万U加[[生理盐水]]20ml经导管[[低压]]冲洗，1/d。

5.妥善固定引流管，防止脱出折断。

6.当发现胆汁量锐减或无胆汁引出，应考虑到引流管脱出，即行腹部透视或拍片，以便及早发现和纠正。　　
==[[用药安全]]==
1、忌用[[吗啡]]

2、卧床休息，暂禁食。注意保暖，必要时置[[热水袋]]。及时为病人清除呕吐物，保持[[呼吸道]]通畅，给予氧气吸入。

[[分类:疾病]]
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