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2014-01-27T05:44:17Z

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【概述】

[[腹膜炎]]是[[脏层]]和[[壁层]][[腹膜]]对[[细菌]]、[[化学]]、[[物理]]或异物损害所产生的[[急性炎症]]反应。根据病因，可分为继发性[[化脓性腹膜炎]]和[[原发性腹膜炎]]。根据累及的范围，可分为弥漫性和局限性腹膜炎两类。由于病人的[[抵抗力]]、[[感染]]的程度不同，以及治疗措施的应用，类型之间可以相互转化。及时识别腹膜的病因、类型和程度，积极地采取相应的治疗措施，才能避免严重[[并发症]]和挽救病人的生命。

【[[病因学]]】

引起[[继发性]]脓性腹膜炎的病因有：①腹[[内脏]]器[[穿孔]]。以[[急性阑尾炎]]穿孔最为常见，其次是胃十二批[[肠溃疡穿孔]]，其他还有[[胃癌]]、[[结肠癌]]穿孔、[[胆囊穿孔]]、[[炎症]]性[[肠病]]和[[伤寒]][[溃疡]]穿孔等；②肠道和腹内脏器炎症。如[[阑尾炎]]、[[憩室炎]]、[[坏死性肠炎]]、Chron病、[[胆囊炎]]、[[胰腺炎]]和[[女性生殖器]]官的[[化脓性炎]]症等；③[[腹部]]钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔；④手术后腹腔污染或吻合瘘；⑤机械性[[绞窄性肠梗阻]]和血运性[[肠梗阻]]，如[[肠扭转]]、[[肠套叠]]、闭襻性肠梗阻[[肠坏死]]，[[肠系膜]]血管[[栓塞]]或[[血栓形成]]等；⑥医源性损伤，如[[结肠镜检查]]时[[结肠穿孔]]、肝活检或经皮肝[[穿刺]][[胆管造影]]的[[胆汁]]瘘，[[腹腔穿刺]]后[[小肠损伤]]等。

[[胃肠道]]中的内源性细胞常是[[继发性腹膜炎]]的[[致病菌]]，最常见的为在[[肠杆菌]]，其次为肠球菌、粪[[链球菌]]、[[变形杆菌]]、[[绿脓杆菌]]等。对[[厌氧菌]]的研究表明，末前几天[[回肠]]内[[需氧菌]]和厌氧菌的数目大致相等，而[[结肠]]内两者之比超过3000∶1。故[[细胞]]性腹膜炎常是多细菌性[[混合感染]]。

原发性腹膜炎是指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原体经血行、[[淋巴]]或经肠壁、女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎，远较糨发性腹膜炎少见。常发生于：①[[婴儿]]和儿童；②患[[肾病综合征]]儿童；③[[肝硬化]][[腹水]]病人④[[免疫功能]]抑制的病人，如[[肾移植]]或用[[皮质类固醇]]治疗的[[血液]]病病人；⑤全身性[[红斑狼疮]]病人。

儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是[[肺炎]]球菌和链球菌。可能经[[呼吸道]]或泌尿道侵入，经血行播散到达[[腹膜腔]]。在成人则多为肠道的内源性细菌所致。经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多。

【[[病理]]改变】

腹膜受细菌侵犯或消化液（胃液、肠液、胆汁、[[胰液]]）刺激后，腹膜[[充血]]，由[[肥大细胞]]释放[[组胺]]和其他渗透因子，使[[血管]]爱秀性增加，[[渗出]]富于[[中性白细胞]]、[[补体]]、调进理素和[[蛋白质]]的液体。细菌和补体及[[调理素]]结合后就被[[吞噬细胞]]在局部吞噬，或进入区域[[淋巴管]]。间皮细胞受损伤可释放[[凝血活酶]]，使[[纤维蛋白原]]变成纤维素。纤维素在炎症[[病症]]的周围沉积，使病灶与游离腹腔隔开，阻碍细菌和[[毒素]]的吸收。如果感染程度轻，机体抵抗力强和治疗及时，腹膜炎可以局限化，甚至完全吸收消退。反这，[[局限性腹膜炎]]亦可发展成为弥漫怀腹膜炎。由于大量中性白细胞的死亡、组织[[坏死]]、细菌和[[纤维蛋白]]凝固，[[渗出液]]逐渐由清变浊，呈脓性。[[大肠杆菌]]感染的脓液呈黄绿色，稍稠，如合并夶氧菌混合感染，脓液有粪臭味。

肠曲浸泡在脓液中，可发生[[肠麻痹]]。肠管内积聚大量空气和液体，使肠腔扩张(注：目前的看法是肠麻痹时肠管内并无没有产生过多气体，只是肠道内气体推动减缓)。肠腔内[[积液]]、腹腔内大量炎性渗液、腹膜和肠壁以及肠系膜[[水肿]]，使水、电解质和蛋白质丢失在第三间隙，细胞外液体量锐减，加上细菌和毒素吸入血，导致[[低血容量]]和[[感染中毒性休克]]，引起[[内分泌]]、肾、肺、心、脑[[代谢]]等一系列改变。最常发生的是[[代谢性酸中毒]]、[[急性肾功能衰竭]]和成人[[呼吸窘迫综合征]]，最终导致不可逆性[[休克]]和病人死亡。

【[[临床表现]]】

继发性[[化脓]]型腹膜炎：

起病方式因原发[[疾病]]而异，如[[胃穿孔]]表现为中上腹突起持续性刀割样疼痛，迅速向全腹扩散。急性阑尾炎表现为转移性右下[[腹痛]]伴[[恶心]]、[[呕吐]]、[[发热]]。而手术后腹腔感或[[吻合口]]瘘则表现为发热、腹痛、[[腹胀]]和肠麻痹。当炎症累及壁层膜时，便出现腹膜刺激征：腹痛、腹部[[压痛]]、[[反跳痛]]和[[腹肌]]紧张。以原发病灶处最为明显，向周围扩张。其程度与病因、病变程度、患者的年龄和体质有关。如胃穿孔时，由于胃酸和胆汁的强刺激，腹肌呈板样[[强直]]。[[腹式呼吸运动]]减弱，甚至消失。如伴有腹腔内大量游离气体，肝浊音界缩小或消失。[[肠鸣音]]减弱或消失。年老体弱者虽有腹膜炎，[[体征]]可不明显，容易耽误诊断。

脏层腹膜受刺激后，可引起恶心、呕吐。随着肠麻痹，可出现腹胀和反复呕吐。

[[细菌感染]]和毒素的吸收，使患者[[体温]]升高、脉搏加快、 [[白细胞计数]]常增高，平均在12 000和18 000之间，中性白细胞比例可高达85～95%，[[涂片]]常见[[中毒]]性颗粒。尿常因浓缩而[[比重]]增加，有时醋酮呈阳性，并可出现[[蛋白]]及管型。

[[急性弥漫性腹膜炎]][[晚期]]，患者极度虚弱，[[眼球]]凹陷，[[鼻翼]]搧动，[[口唇]]而弱，常因[[周围循环衰竭]]、[[肾功能]]或肺功能[[衰竭]]而死亡。

原发性腹膜炎：

儿童患者发病前可能有[[上呼吸道感染]]病史，继之出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等[[症状]]，常有发热和全身中毒症状。体检时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张，但在幼儿因腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。[[直肠指检]]常有触痛，白细胞计数常大于10 000，[[中性粒细胞]]计数可达90%以上。腹腔穿刺液涂片经[[革兰氏染色]]，可找到阳性[[球菌]]。

[[肝肾]]疾病患者发生腹膜炎时，常因腹水存在，腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显。腹腔穿刺抽到混浊腹水，如白细胞计数＞500μl，则诊断基本上可以确定。

疑为女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部体征以下腹部最显著。必要时可行[[妇科检查]]和经[[阴道]]后穹空窿穿刺抽脓。

【诊断】

根据病史和出现腹膜刺激征，继发性腹膜炎的诊断大多不困难。但在有些病人，确定病因及判断是否立即手术会遇到困难，这就需要严密观察病情演变，并进行必要的检查。

腹部立卧位X线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体，有无绞窄性肠梗阻的X线表现，如肠扭转时可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻、[[空肠]]和回肠换位。[[腹内疝]]绞窄时可见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假[[肿瘤]]状阴影。腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。

诊断性腹腔穿刺有极重要的作用。如抽到脓性液体，甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量[[白细胞]]或[[脓细胞]]，便可确诊。必要时，可在腹腔不同部位用细针无[[麻醉]]下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。

如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。[[直肠子宫]]或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示有炎症或[[积脓]]。已婚女性尚可经阴道后穹窿穿刺抽脓。

必要时，尚可用B型[[超声波]]和电子计算机[[断层扫描]]了解腹内相应的脏器有无炎症改变。

【治疗措施】

一非手术治疗

体位：一般取半卧位

禁食、[[胃肠减压]]

纠正水、[[电解质紊乱]]

[[抗生素]]

补充热量和[[营养支持]]

[[镇静]]、止痛、吸氧

二手术治疗

A 手术适应：1 经上述非手术治疗6~8消失后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。2 腹腔内原发病严重3 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者 4 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。

B 麻醉方法：全身或[[硬膜外麻醉]]

C 原发病的处理

D 彻底清洁腹腔

E 充分[[引流]]

放[[腹腔引流管]]指征：1 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除2 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 3 手术部位有较多深夜或渗血 4 已形成局限性[[脓肿]]。

F 术后处理：继续禁食，胃肠道减压，[[补液]]，应用抗生素和营养支持[[疗法]]，保证引流管通畅。

由于继发性腹膜炎大多为多菌怀混合感染，故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙类抗生素或[[氨苄青霉素]]与[[甲硝哒唑]]联合应用。或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代[[头孢菌素]]，如[[头孢噻吩]]和[[头孢羟羧氧]]酰胺。

继发性腹膜性在绝大多数情况下需手术治疗，去除病灶、修补穿孔、吸去脓液，必要时引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原发病灶的部位而定。如病因不明确，则可作剖腹探查切口，即右中腹膜直肌切口。必要时切口可向上或向下延长。

关于腹腔冲洗问题。原则上局限性腹膜炎不行腹腔冲洗，以免感染扩散。[[弥漫性腹膜炎]]，腹腔污染严重，或有胃肠内容物等异物，病人情况又许可时，可用大量生理盐水冲洗腹腔。吸尽冲洗液后，必要时可用1%新霉素溶液500ml冲洗腹腔，但应注意病人的[[呼吸]]是否受到抑制。或将1%[[碘伏]]用[[生理盐水]]稀释10倍，用1000ml稀释的碘伏冲洗腹腔，但患[[甲状腺机能亢进]]、[[肾功能不全]]或对[[碘过敏]]者禁用。有时尚可应用腹腔连续灌注。

关于腹腔引流问题，应视病变的性质和手术处理的方式[[百定]]。弥漫性腹膜炎，病灶已彻底清除，腹腔清洗干净者，原则上不放置引流。病灶处有感染坏死组织，或虽经处理但很难保证不发生胃肠道瘘，则应放置引流物，如烟卷引流、[[硅胶]]管、或双套管。

腹膜炎病人的手术切口大多有[[一期缝合]]，如切口污染较严重，可用可吸收[[肠线]][[缝合]]腹膜，切口全层置数根[[尼龙]]张力缝线，而切口内堵塞盐水[[纱布]]，外盖[[消毒]][[敷料]]，每天更换纱布，4～5天后，待分泌物减少及有健康的[[肉芽组织]]生长，再行切口延期缝合，常可避免切口的严重感染。

术后应取半坐卧位，使脓液流向[[盆腔]]。由于盆腔腹膜吸收能力较[[上腹]]部差，可减少毒素吸收。即使形成脓肿，也可经直肠或阴道后穹窿引流。

原发性腹膜炎经抗生素治疗，常能得到控制。一般不需要手术治疗。如难以与继发性腹膜炎相鉴别，仍宜行剖腹探查。如为[[原发性]]膜炎，可吸出脓液，腹腔不谢引流，并可同时切除[[阑尾]]。

[[分类:疾病]]
==参看==
*[[普通外科/急性弥漫性腹膜炎|《普通外科学》- 急性弥漫性腹膜炎]]
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急性弥漫性腹膜炎 - 版本历史

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