2014年3月12日 (三) 15:05 Admin

2014-03-12T15:05:35Z

112.247.67.26：以“疾病名称：急性和亚急性硬脑膜下血肿英文名称：Acute and subacute subdural hematomas 药物疗法：钻孔冲...”为内容创建页面

2014-02-05T15:51:02Z

以“疾病名称：急性和亚急性硬脑膜下血肿 英文名称：Acute and subacute subdural hematomas 药物疗法：钻孔冲...”为内容创建页面

新页面

[[疾病]]名称：[[急性和亚急性硬脑膜下血肿]]

英文名称：Acute and subacute subdural hematomas

[[药物疗法]]：钻孔冲洗[[引流术]]；骨窗[[开颅术]]；骨瓣开颅术；[[颞肌下减压]]术；去骨瓣减压术　　
==基本概述==
急性（3天内）[[硬脑膜下血肿]]发生率最高占70％，[[亚急性]]（4～21天）约占5％。两者致伤因素与[[出血]]来源基本相同，均好发于额颞[[顶区]]。临床病程发展的快慢，则据脑原发损伤的轻重、出血量及个体[[代偿]]能力的不同而异。　　
==诊断方法==
[[颅脑损伤]]后，原发昏迷时间较长或原发昏迷与[[继发性]][[意识障碍]]互相重叠，表现为[[昏迷]]程度不断加深，并随之出现[[脑受压]]及[[颅内压增高]]的征象，特别是伴有局灶[[体征]]者，即应高度怀疑急性硬脑膜下[[血肿]]；若病情发展较缓已为期4～12天，曾有中间意识好转期，继而加重，并出现眼底[[水肿]]及颅内压增高[[症状]]，则往往伴有亚急性硬脑膜下血肿。行辅助检查诊断，切勿观望，等待[[瞳孔散大]]、对侧[[偏瘫]]、昏迷加深及生命征紊乱等典型[[脑疝]]症候群出现，以致延误病情，必要时可直接钻孔探查。另外，对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断，应注意其[[临床表现]]各具特点：小儿脑受压症状出现较早、较重，有时[[脑挫裂伤]]不重但[[脑水肿]]或[[肿胀]]却很明显，易有神经功缺损，[[癫痫]]较多，预后较成人差；老年人因[[血管]]硬化、[[脑萎缩]]、脑的活动度大，故轻微头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属对冲性复合型血肿，常伴有[[脑内血肿]]，虽然脑水肿反应不象青年人重，但[[组织修复]]能力差，恢复慢，[[并发症]]多，[[死亡率]]亦高。

辅助检查主要依靠CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；[[颅骨]]X线平片检查，约有半数病人可出现[[骨折]]，但定位意义没有硬膜外血肿重要，只能用作分析损伤机理的参考；[[磁共振成像]]（MRI）不仅能直接显示损伤程度与范围的优点，同时对处于CT等密度期的血肿有独到的效果，因[[红细胞]]溶解后[[高铁血红蛋白]]释出，T1、T2均显示[[高信号]]，故有其特殊优势；此外，脑[[超声波]]检查或[[脑血管造影]]检查，对硬膜下血肿亦有定侧或定位的价值（表1）。

表1 [[急性硬脑膜外血肿]]与急性硬脑膜下血肿的临床特点

临床特点急性硬脑膜外血肿急性硬脑膜下血肿

着力点在着力同侧在着力对侧较多，同侧少

脑挫裂伤轻，在冲击部位多重，在对冲部位多

[[颅骨骨折]] 绝大多数均有约半数

血肿与骨折关系绝大多数在同侧约半数在同侧

[[原发性]]意识障碍多较轻多较重

中间意识好转较多，常能完全清醒较少，不易完全清醒

[[蛛网膜下腔出血]] 较少、较轻范围广　　
==治疗措施==
急性硬脑膜下血肿病情发展急重，尤其是特急性病例，死亡率高达50%～80%，一经诊断，刻不容缓，应争分夺秒，尽早施行手术治疗。亚急性硬脑膜下血肿中，有部分原发性脑损伤较轻，病情发展较缓的病例，亦可在严密的[[颅内压]]监护下或CT扫描动态观察下，采用非手术治疗获得成功。但治疗过程中如有病情恶化，即应改行手术治疗，任何观望、犹豫都是十分危险的。

1）手术治疗：手术方法的选择须依病情而定，常用的手术方法有以下三种：①钻孔冲洗引流术：根据CT显示血肿所在部位，行钻孔[[引流]]，若属术前来不及定位的紧急钻孔探查，则应按致伤机理及着力点，结合病人临床表现作出定位，然后按序钻孔。若属[[对冲性损伤]]应首先在颞前部钻孔，其次额部，然后顶部；若系直接[[冲击伤]]，则先在着力部，继而于对冲部位钻孔探查。发现血肿后，应将钻孔稍加扩大，以方便冲洗和清除血肿。如为液状血肿，又无活跃性出血时，可于血肿较厚的部位再多作1～2个钻孔，然后经各孔间插管冲洗常可将血肿大部排出。此时，若[[颅内高压]]得以缓解，脑搏动良好，即可终止手术。于低位留置引流管一根，持续引流24～48小时，分层[[缝合]][[头皮]]。小儿急性硬膜下血肿囱门未闭者可经前囱[[侧角]][[穿刺]]反复抽吸逐渐排出，若属固态血肿则需钻孔引流或开颅清除血肿。②骨窗或骨瓣开颅术：适用于血肿定位明确的病人；经钻孔探查发现血肿呈凝块状，难以冲洗排出者；于钻孔冲洗引流过程中有鲜血不断流出者；或于清除血肿后，脑组织迅速膨起，颅内压力又复升高者。均应立即扩大钻孔为骨窗或行骨瓣开颅，在良好暴露的前提下，充分清除血肿及挫碎、[[糜烂]]的脑组织，妥善[[止血]]。必要时应行脑穿刺排除脑内血肿，并行脑窒穿刺引流或行脑基底池引流。术毕，如常缝合[[硬脑膜]]及头皮各层，硬膜外置橡皮引流24～48小时。若在清除血肿后，颅内压一度好转，旋又增高时，应于可能存在颅内多发性血肿的部位，试行钻孔及探查。特别是额、颞底部及脑内深部，必要时应借助于术中B型[[超声]]超声行脑扫描检查。在确定无其他血肿后，可行颞肌下减压或去骨瓣减压术，并应作[[脑室]]穿刺引流及/或[[小脑幕]]切开、脑基底池引流。仍有怀疑时，尚须行CT扫描检查或脑血管造影检查，以排除遗漏血肿或迟发血肿的可能。③颞肌下减压或去骨瓣减压术：急性硬脑膜下血肿伴有严重脑挫裂伤脑水肿或并发脑肿胀时，虽经彻底清除血肿及糜碎挫裂的脑组织之后，颅内压仍不能有效缓解，脑组织依然膨隆时，则需行颞肌下减压去骨瓣减压，必要时尚需将受累的[[额极]]和[[颞极]]切除，作为内减压措施，然后关闭[[颅腔]]。

颞肌下减压：颞肌下减压术是一个传统的术式，作为急性脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿清除后的减压手术，减压的范围已有所扩大，可达8～10cm直径但以不超过[[颞肌]]覆盖面为度。将颞肌自颅骨表面充分剥离后，咬除[[颞骨鳞部]]及部分[[额骨]]和[[顶骨]]相邻部。然后星状剪开硬脑膜达骨窗边缘，止血后间继缝合颞肌，颞肌[[筋膜]]不予缝合，以便减压。分层缝合头皮，不放引流。一般多行单侧减压，如有必要亦可行双侧颞肌下减压。

去骨瓣减压术：所谓去骨瓣减压，即弃去骨瓣，敞开硬脑膜，仅将头皮缝合，以作减压。通常，除非是术前已决定施行去骨瓣减压，并有意将骨瓣加大，故有大骨瓣减压之称。否则，骨瓣的大小和部位较难达到减压的要求。实际上，是否须行减压措施，大多是在手术中作出决定的。因此，常于弃去骨瓣之后，还需将颞骨鳞部向下到[[颧弓]]水平、向前到额骨[[眶突]]后面的[[蝶骨大翼]]一并切除，裨使[[颞叶]]和部分额2叶能向外凸出，减轻对[[脑干]]及侧裂血管的压迫。但必须强调，去骨瓣减压术应严格掌握指征，不可随意弃去骨瓣。须知，大骨瓣减压后，由于[[脑膨出]]而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流向（Bulk flow）紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲，增加[[神经]]缺损，后期尚可导致[[脑软化]]、[[萎缩]]、[[积液]]、穿通[[畸形]]、[[脑积水]]和癫痫等并发症。大骨瓣减压的适应证为：急性或特急性颅内血肿，伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿，术前已形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不够满意，又无其他残留血肿时；弥散性脑损伤，严重脑水肿，脑疝形成，但无局限性大血肿要予排除术；术前双瞳散大、[[去脑]][[强直]]，经手术清除血肿后颅内压一度好转，但不久又有升高趋势者。

急性硬脑膜下血肿若属老年人对冲性特急血肿，双瞳散大光反应消失，血肿小而病情重，则预后极差。

2）非手术治疗：急性、亚急性硬脑膜下血肿无论手术无否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是急性血肿术后，尤为重要。虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但为数甚少，不可存侥幸心理，事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿病人，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗。适应证为：神志清楚、病情稳定、生命征基本正常，症状逐渐减轻；我局限性脑压迫致神经机能受损表现；CT扫描脑室、脑池无显著受压，血肿在40ml以下，中线移位不超过10mm；颅内压监护压力在3.33～4.0kPa（25～30mmHg）以下。　　
==[[病理]]改变==
急性和亚急性硬脑膜下血肿都是由脑挫裂伤[[皮质]]血管破裂引起出血，故均属复合型硬膜下血肿，所不同者，仅是病程急缓上略有差异而已。两者致伤因素和损伤病理亦雷同：即加速性损伤所致脑挫裂伤，血肿多在同侧；而[[减速性]]损伤所引起的对冲性脑挫裂伤出血常在对侧；一侧枕部着力恒于对侧额、颞部前份发生复合型硬膜下血肿，甚至同时并发脑内血肿；枕部中线着力易致双侧额极、颞尖部血肿；当头颅侧方打击时，伤侧可引起复合型硬膜下血肿，即硬膜下脑内血肿；头颅侧方碰撞或[[跌伤]]时，同侧多为复合性硬膜下血肿或硬膜外血肿，对侧可致单纯性及/或复合型硬膜下血肿；另外，前额部遭受暴力，不论是打击还是碰撞，血肿往往都在额部，很少发生在枕部，而老年人则常引起单侧或双侧单纯性硬膜下血肿。　　
==临床表现==
急性者大多为复合型硬脑膜下血肿，故临床表现酷似脑挫裂伤，所不同的是进行性颅内压增高更加显著，超过了一般脑损伤后脑水肿反应的程度和速度。病人伤后意识障碍较为突出，常表现为持续性昏迷，并有进行性恶化，较少出现[[中间清醒期]]，即使意识障碍程度曾一度好转，也为时短暂，随着脑疝形成迅又陷入深昏迷。亚急性者，由于原发性脑挫裂伤较轻，出血速度稍缓，故血肿形成至脑受压的过程略长，使颅内容积代偿力得以发挥，因此常有中间清醒期，不过神志恢复的程度，不象硬膜外血肿那样鲜明、清醒。

颅内压增高症状：急性者，主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出，同时，较早出现[[小脑幕切迹疝]]的征象；亚急性者，则往往表现头疼、[[呕吐]]加剧、躁动不安及意识进行性恶化，至脑疝形成时即转入昏迷。

局灶性体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，伤后即有相应的体征，如偏瘫、[[失语]]、癫痫等；若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或是原有的[[阳性体征]]明显加重者，均应考虑颅内继发血肿的可能。

[[分类:疾病]]
==健康问答网关于急性和亚急性硬脑膜下血肿的相关提问==
<rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/1707/rss</rss>

←上一版本		2014年3月12日 (三) 15:05的版本
第50行：		第50行：

	[[分类:疾病]]		[[分类:疾病]]
−	~~==健康问答网关于急性和亚急性硬脑膜下血肿的相关提问==~~
−	~~<rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/1707/rss</rss>~~

急性和亚急性硬脑膜下血肿 - 版本历史

2014年3月12日 (三) 15:05 Admin

112.247.67.26：以“疾病名称：急性和亚急性硬脑膜下血肿 英文名称：Acute and subacute subdural hematomas 药物疗法：钻孔冲...”为内容创建页面

112.247.67.26：以“疾病名称：急性和亚急性硬脑膜下血肿英文名称：Acute and subacute subdural hematomas 药物疗法：钻孔冲...”为内容创建页面