112.247.67.26：以“急性右侧心力衰竭即急性右心衰，是指由于某些原因，使右心室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重而引...”为内容创建页面

2014-02-05T13:42:27Z

以“急性右侧心力衰竭即急性右心衰，是指由于某些原因，使右心室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重而引...”为内容创建页面

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[[急性右侧心力衰竭]]即急性右心衰，是指由于某些原因，使[[右心室]][[心肌]]收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重而引起的右心排血量急剧减低所致的临床[[综合征]]。
==急性右侧心力衰竭的病因==
(一)发病原因

[[常见病]]因有：

1.急性右室心肌损害：急性大面积右室[[梗死]]。

2.急性右室[[后负荷]]增高：如急性大片[[肺梗死]]。

3.急性右室前负荷增高：如大量快速[[静脉输血]]、[[输液]]。

(二)发病机制

1.正常右室功能 [[肺循环]]的维持有赖于正常的左室功能，右室的主要功能不是维持肺循环，右室仅起辅助泵作用。正常的左室功能可保持较低的左房压力，使[[血液]]在右室的辅助泵作用下，通过低阻力、路程短、[[低压]]力的肺循环到达[[左心室]]，以保持较低的[[中心静脉压]]和[[体循环静脉]]系统的回流。

2.急性[[右心衰竭]]的[[病理]]生理 ①急性右心衰竭可致左室充盈不足，引起左室排出量下降致[[低血压]]或[[休克]]。②由于[[动脉]]压急剧下降，可[[反射]]引起肺血管收缩，肺循环阻力增高，从而进一步降低左室[[充盈压]]，形成恶性循环。③急性右心衰竭时的急性右室扩张：是由于右室壁薄，[[顺应性]]大，当其收缩力急剧减低或急性右室前后负荷增高时，右室可扩张到原容量的2倍，以维持其正常的[[舒张]]末压。④当右室[[代偿]]不全时，可出现右室舒张末压增高和周围[[静脉]]压增高，出现体循环静脉[[淤血]]。
==急性右侧心力衰竭的症状==
右心衰的[[临床表现]]与急性左心衰有明显的不同，主要表现：

1.[[动脉]]系统低灌注征象

(1)[[低血压]]状态：低血压及[[心动过速]]，尚无[[周围循环衰竭]]表现。

(2)[[心源性休克]]：[[血压]]显著下降伴[[尿少]](&lt;20ml/h)及外周[[循环衰竭]]的表现，如[[四肢湿冷]]、[[冷汗]]、[[神志恍惚]]、[[烦躁不安]]或[[反应迟钝]]。

2.急性[[右心室]]扩张征象

(1)功能性[[三尖瓣关闭不全]]：[[胸骨]]左缘3～4肋间[[收缩期杂音]]，[[右心衰竭]]控制后此杂音可明显减弱或消失。

(2)右心室收缩时[[血液]][[反流]]至[[右心房]]，出现正性[[颈静脉]]搏动及收缩晚期[[肝脏]]扩张性搏动。但右心室收缩力显著减低时，此征不明显。

3.外周静脉[[淤血]]征象

(1)[[颈静脉怒张]]，肝大[[压痛]]，肝-颈静脉反流阳性。

(2)Kussmaul征阳性：吸气时颈静脉怒张更明显。

(3)急性[[肝淤血]]致右上[[腹胀]]痛，有时酷似[[胆绞痛]]。

(4)[[发绀]]：属血液[[淤滞]]引起的周围性发绀，[[肺梗死]]伴显著[[低氧血症]]时呈混合性发绀。

可依据：①临床有引起急性右心衰竭的病因;②出现急性右心衰竭的临床表现;③血流动力学检查：可见右室[[充盈压]](RVFP)增高而左室充盈压(LVFP)正常或偏低，或二者增高不成比例(RVFP/LVFP&gt;0.65)。
==急性右侧心力衰竭的诊断==

===急性右侧心力衰竭的检查化验===
根据其原发病可有相应的表现：

1.急性[[肺梗死]]

(1)[[可溶性纤维蛋白复合物]](SFC)和[[FDP]]： SFC提示新近有[[凝血酶]]产生，FDP提示[[纤维蛋白]]溶酶活动。在[[肺栓塞]]中的阳性率为55%～75%，当两者均为阳性时，有利于肺栓塞的诊断。但FDP的水平受肝、肾、[[弥漫性血管内凝血]]的影响。[[血浆]]中游离FDP于发病后1～2天即能测得，持续约10天，本试验法较快速，可增加诊断的特异性及敏感性，但当病人有[[血管炎]]或[[中枢神经系统]]损伤时也出现阳性。

(2)[[动脉血]][[气分]]析及肺功能：85%的肺栓塞患者存在[[低氧血症]]，并与[[栓塞]]的程度相关，[[肺泡]][[氧分压]]及动脉血氧分压差([[PA]]-aDO2)明显增高;无效腔气/[[潮气量]]比值(VD/VT)在栓塞时增高，当病人无限制性或阻塞性通气障碍时，比值&gt;40%提示肺栓塞可能，&lt;40%又无临床栓塞的表现可排除肺栓塞。

2.急性右室[[梗死]]

(1)[[白细胞增多]]、[[中性粒细胞增高]];[[血沉加快]]。

(2)[[血清]][[心肌]]酶([[CPK]]、CPK-MB、[[AST]]、[[LDH]]等)增高。

1.急性肺梗死

(1)[[胸部]]X线：显示[[肺充血]]、[[肺动脉]]段突出和[[肺门]]舞蹈，心影逐渐扩大，心胸比例中、重度增大。如有大块肺梗死，[[X线]]检查可有粗大的肺动脉阴影及周围血管变细。一部分病例因梗死区不发生出血而只有[[缺血]]，因梗死区缺血，肺的透光度增加。胸片正常也不能除外肺栓塞。

(2)[[心电图]]：常出现暂时性变化，但其变化很不一致。主要表现为急性[[右心室]]扩张和[[肺动脉高压]]，显示心电轴显著右偏，极度顺钟向转位，[[右束支传导阻滞]]，并有典型的S1QⅡTⅢ波型(Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，有时出现肺型P波，或肺-冠[[反射]]所致[[心肌缺血]]表现。

(3)[[右心导管检查]]和选择性指示剂稀释曲线测定：可发现于[[右心房]]、右心室或肺动脉水平有左至右分流，同时该心腔压力增高。

(4)[[肺灌注显像]]和[[肺通气]]/灌注(V/Q)显像：肺[[放射性核素]]灌注显像可提高肺栓塞诊断的正确性。可显示[[肺叶]]或段的[[放射性]]缺损，但它不是高度特异性，如[[肺气肿]]等亦可产生肺灌注显像缺损。因此，结合[[核素]]99mTc[[气溶胶]]显像、局部通气功能检查可提高正确性。两者结合称之V/Q显像，有以下3种类型：①Vn/Qn：通气和灌注均正常，可除外肺栓塞;②Vn/Qo：通气正常伴[[肺段]]或肺叶的灌注显像缺损，如临床[[症状]]典型，可确诊肺栓塞;③Vo/Qo：部分肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作[[肺动脉造影]]。

(5)肺动脉造影：选择性肺血管造影是目前诊断肺栓塞最准确的方法，阳性率达85%～90%，可以确定阻塞的部位及范围，若辅以局部放大及斜位摄片，可显示直径0.5mm[[血管]]内的[[栓子]]。作为肺栓塞诊断依据,肺动脉造影的X线征象必须见到肺动脉腔内有[[充盈缺损]]或血管中断，其他具有意义的征象如局限性肺叶、肺段的血管纹理减少或血流缓慢及血流减少等。

(6)[[数字减影血管造影]]：与V/Q显像比较符合率83.5%，本法适用于V/Q显像高度可疑者或估计栓塞位于肺动脉主要分支者，尤其[[慢性阻塞性肺疾病]]者及不能接受肺动脉造影者。

(7)[[磁共振成像]]技术：是诊断肺动脉高压及肺动脉内栓子的有效方法。

2.急性右室梗死

(1)心电图：V3R、V4R及CR4R(右锁骨中线第五肋间)导联呈QS型，ST段抬高≥1mm。可有暂时性右束支传导阻滞。

(2)[[超声心动图]]：右心腔内径增大&gt;25mm及RVED/LVED&gt;0.7可作为右室梗死的诊断标准。

(3)胸部X线：无[[肺淤血]]的表现;由于右室扩张，在梗死的早期即有心胸指数增加。

(4)[[放射核]]素检查：右室壁局限性运动消失、右室[[射血分数]]降低。
===急性右侧心力衰竭的鉴别诊断===
本病需与[[动脉导管未闭]]、[[主动脉]][[肺动脉]]间隔缺损、[[室上嵴]]型[[室间隔缺损]]合并[[主动脉瓣]]脱垂等相鉴别。如为急性[[肺栓塞]]所致应与[[急性心肌梗死]]、[[肺水肿]]、急性[[哮喘]]、[[肺不张]]、[[心包炎]]、[[自发性气胸]]及壁间[[动脉瘤]]相混淆，应注意鉴别。
==急性右侧心力衰竭的并发症==
急性[[右心衰竭]]可并发[[心源性休克]]、多器官系统功能[[衰竭]]和电解质及[[酸碱平衡失调]]等[[并发症]]。
==急性右侧心力衰竭的预防和治疗方法==
1.要纠正病因和诱因根据国外的资料有80%～90%[[肺栓塞]]患者并发于下肢[[深静脉]][[血栓形成]](DVT)，而DVT的易患因素与长期卧床和不活动，手术和其他[[创伤]]引起血流[[淤滞]]，[[静脉血]]管损伤和[[高凝状态]]有关，因此，对长期卧床、年龄较大的患者，要适当增加活动，积极治疗创伤。对于急性右室[[梗死]]的预防则要积极预防[[冠心病]]，控制冠心病的易患危险因素。

2.在临床可能产生[[右心衰竭]]的[[疾病]]治疗中，要密切观察病情变化，早期发现右心衰的[[症状]]和[[体征]]，给予积极有效的治疗。
===急性右侧心力衰竭的西医治疗===
(一)治疗

与[[急性左心衰竭]]不同，急性[[右心衰竭]]的病因治疗十分重要。由于发病原因不同，尽管有相似的[[临床表现]]，但临床处理截然不同。

1.急性右室[[梗死]] 急性右室大面积梗死伴急性右心衰竭的特点是：右室[[收缩压]]减低，急性右室扩张，[[心包]]内压相应增高，致左室[[舒张]]末容量及心排出量减少，严重时可出现急性[[体循环]]脏器[[淤血]]。

(1)扩容治疗：快速[[静脉滴注]][[低分子右旋糖酐]]，以提高右室到左房的血流压力梯度，特别是在急性右室扩张时，可使[[血液]]通过低阻力的肺血管床，增加左室的舒张充盈，以提高心排出量和恢复[[动脉血压]]。肺楔嵌压如在1.9～2.4kPa(14～18mmHg)时适合扩容，可按20ml/min速度静脉滴注，直至[[血压]]回升和低灌注[[症状]]改善或[[右房]]压力&gt;2.4kPa(18mmHg)。

(2)禁用[[利尿药]]：因利尿药有可能加重[[循环障碍]]和左室的低排。

(3)如同时存在广泛左室梗死而左室[[充盈压]]和左房压明显增高者，则不宜盲目扩容而招致[[急性肺水肿]]。此时若动脉血压不低，可小心给予[[血管扩张]]药，同时扩容。常用[[硝普钠]]10～50µg/min，用量不宜太大。

(4)在充分提供[[前负荷]](扩容)而血压仍低者，可给予[[多巴酚丁胺]]［5～15µg/(kg.min)］或[[多巴胺]]［1～10µg/(kg.min)］静脉滴注。

2.急性大块[[肺梗死]]

(1)[[吗啡]]5～10mg或[[哌替啶]]([[度冷丁]])50～100mg[[肌内注射]]或[[静脉注射]]止痛。

(2)吸氧：鼻[[导管]]或面罩给氧6～8L/min。

(3)[[溶栓]]治疗：一旦确立诊断，应尽早给予溶栓治疗。常用[[尿激酶]]20万U/h加5%[[葡萄糖]]液20ml在10min内静脉注射，继之以20万U/h静脉滴注，维持12～24h;或用[[链激酶]]25万U加5%葡萄糖液20ml静脉注射或[[肺动脉]]内注射，继以10万U/h静脉滴注，维持12～24h。用药期间监测[[血凝]]指标。停药后应继续[[肝素]]治疗。

(4)肝素治疗：首剂1万U静脉注射，以后按1000U/h持续静脉滴注。用药期间监测[[凝血酶原时间]]，使之延长至正常对照的1.5～2倍。持续滴注5～7天，停药后改用[[华法林]]口服数月。

经[[内科]]治疗无效的危重病人(如[[休克]])，若经[[肺动脉造影]]证实为肺总[[动脉]]或其较大分支内[[栓塞]]，可在[[体外循环]]下紧急早期切开肺动脉摘除[[栓子]]。

(二)预后

急性右心衰的预后取决于其原发病，如为急性肺梗死起病急、[[病死率]]较高，预后差。肺梗死患者大多死于急性右心衰、休克等。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
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急性右侧心力衰竭 - 版本历史

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