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2014-02-05T08:38:11Z

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[[急性化脓性脑膜炎]]又称[[脑膜炎]]，是[[化脓]]性[[细菌]]所致的[[软脑膜]]、[[蛛网膜]]、[[脑脊液]]及[[脑室]]的[[急性炎症]]反应，脑及[[脊髓]]表面可轻度受累，常与[[化脓性脑炎]]或[[脑脓肿]]同时存在。[[化脓性脑膜炎]]是一种严重的[[颅内感染]]，尽管[[抗生素]]的研制已经有了很大进步，但至今急性化脓性脑膜炎的[[病死率]]和病残率仍然较高。
==急性化脓性脑膜炎的病因==
(一)发病原因

[[化脓性脑膜炎]]最常见的[[致病菌]]是[[脑膜炎]][[双球菌]]、[[肺炎球菌]]和B型流感嗜血杆菌，其次为[[金黄色葡萄球菌]]、[[链球菌]]、[[大肠]]埃希杆菌、[[变形杆菌]]、[[厌氧杆菌]]、[[沙门菌]]、[[铜绿]]假单胞菌等。

大肠埃希杆菌、B组链球菌是[[新生儿]]脑膜炎最常见的致病菌;金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于[[腰椎穿刺]]、[[脑室引流]]及[[神经外科]]手术后。

最常见的3种脑膜炎致病菌来源于[[鼻咽]]部，其能否在[[宿主]]组织中生存取决于是否有抗吞噬夹膜或[[表面抗原]]。但对[[携带者]]多次检查表明，[[脑膜]][[感染]]不可能全部由鼻咽部菌群引起。

最常见的途径是[[菌血症]]引起脑膜炎。一旦发生了菌血症，肺炎球菌、[[流感嗜血杆菌]]和脑膜炎双球菌最易引起脑膜炎，然而这些[[微生物]]是通过[[脉络丛]]还是通过脑膜[[血管]]侵入[[脑脊液]]尚不十分清楚。推测[[细菌]]进入[[蛛网膜下隙]]与外伤、循环[[内毒素]]或脑膜本身存在[[病毒感染]]破坏了血-脑脊液屏障有关。

除[[血液]]感染外，细菌可通过下列途径直接感染脑膜，如先天性[[神经]]外[[胚层]]缺陷、[[颅骨]]切开部位、[[中耳]]和[[鼻旁窦]][[疾病]]、[[颅骨骨折]]、[[外伤]]引起的[[硬脑膜]]撕裂等。[[脑脓肿]]偶尔破溃进入蛛网膜下隙或[[脑室]]，从而侵犯脑膜。从脑脊液中分离出厌氧链球菌、类杆菌、[[葡萄球菌]]及混合菌群，常可提示脑膜炎与脑脓肿破溃有关。

较少数病例是[[医源性感染]]，由神经外科手术所致，极少数病例由[[中枢神经系统]]侵袭性诊疗操作引起。

(二)发病机制

1.发病机制细菌进入蛛网膜下隙后，菌壁的[[抗原]]物质及某些介导炎性反应的[[细胞因子]]刺激血管内皮细胞，黏附并促使[[中性白细胞]]进入中枢神经系统而触发炎性过程。炎性过程产生大量脓性[[渗出]]物充满蛛网膜下隙、脑[[脚间池]]和[[视交叉]]池等。脑室内渗出物可使[[中脑水管]]、[[第四脑室外侧孔]]堵塞或[[蛛网膜]]出现炎性粘连，影响脑脊液循环吸收而导致[[脑积水]]。脑底部的[[炎症]]可累及多组[[脑神经]]。中枢神经系统中体液因子及[[吞噬细胞]]的不足，[[病原体]]迅速分裂繁殖，并释放出[[细胞壁]]或膜的成分，导致脑膜炎的迅速演变并损伤血管内皮细胞，血-脑脊液屏障通透性因而增加产生[[血管性水肿]]。大量[[中性粒细胞]]进入网膜下腔，释放出的[[毒性]]物质可引起脑细胞毒性[[水肿]]。[[脑水肿]]和脓性渗出物使[[皮质]][[静脉]]及某些脑膜[[动脉]]损害。皮质[[静脉血栓]]能引起[[出血]]性皮质[[梗死]]，如合并[[上矢状窦血栓形成]]，梗死区广泛且严重，如未及时治疗或治疗不足，可继发脑脓肿。桥静脉的梗死可引起硬膜下[[积液]]，细菌直接侵犯该腔可引起[[积脓]]。脑水肿影响脑[[血液循环]]，皮质[[静脉血]]流障碍及动、[[静脉炎]]引起的局灶性[[脑缺血]]又加重脑水肿，严重时可形成[[脑疝]]而危及生命。

2.[[病理]]改变各种致病菌引起的[[急性化脓性脑膜炎]]的基本病理改变是[[软脑膜]]炎、脑膜血管[[充血]]和[[炎性细胞浸润]]。早期软脑膜及[[大脑]]浅表血管充血、扩张，中性粒细胞即进入蛛网膜下隙。蛛网膜下隙充满[[脓性分泌物]]，内含大量细菌使脑脊液变混。脓性渗出物覆盖于脑表面，常沉积于脑沟及脑基底部脑池等处，亦可见于脑室内。脓液的颜色可因致病菌而异。

随着炎症的扩展，浅表软脑膜和[[室管膜]]均因[[纤维蛋白]]渗出物覆盖而呈颗粒状。病程后期则因脑室内渗出物可使中脑水管、[[第四脑室]]外孔堵塞或蛛网膜出现炎性粘连，引起脑脊液循环及[[吸收障碍]]，导致交通性或非[[交通性脑积水]]。

儿童病例常出现硬膜下积液、积脓。据Snedeker及同事的报道，18个月以下患脑膜炎的[[婴儿]]约有40%发生硬膜下积液。偶可见[[静脉窦血栓形成]]。

脑静脉或[[脑动脉]]内膜炎可致[[脑软化]]、梗死。[[镜检]]可见脑膜有炎性细胞浸润，早期以中性粒细胞为主，许多含有被吞噬的细菌，组织细胞数目增多，同时有[[纤维蛋白原]]和其他[[血浆蛋白]]渗出，后期则以[[淋巴细胞]]、[[浆细胞]]为主，[[成纤维细胞]]明显增多，导致蛛网膜[[纤维化]]和渗出物被局限包裹。室管膜及[[脉络膜]]亦常有炎性细胞浸润，血管充血，有[[血栓形成]]。脑实质中偶有小[[脓肿]]存在。
==急性化脓性脑膜炎的症状==
多呈暴发性或急性起病。成人与儿童急性期常表现为[[发热]]、[[剧烈头痛]]、[[呕吐]]、全身[[抽搐]]、[[意识障碍]]或[[颈项强直]]等。

病前可有[[上呼吸道感染]]史。[[新生儿]]与[[婴儿]]常有[[高热]]、[[易激惹]]、[[嗜睡]]、[[呼吸困难]]、[[黄疸]]等，进而可有抽搐、[[角弓反张]]及[[呼吸]]暂停等，而[[神经系统]]表现甚少。[[新生儿病]]前可有[[早产]]、[[产伤]]或产前母亲[[感染]]史。体检早期可出现[[脑膜刺激征]]，如颈项发硬，Kernig征阳性、Brudzinski征阳性。但婴幼儿[[颈强直]]常不明显，常表现为[[前囟饱满]]，角弓反张。

[[肺炎球菌]]和[[流感嗜血杆菌感染]]可在早期出现局部脑[[体征]]，表现为持续性脑局部损害和难以控制的痫性发作。病程稍晚可有[[脑神经]]障碍，以[[眼球运动障碍]]多见，在[[肺炎球菌脑膜炎]]的患者中发生率最高。另外可有意识障碍及眼底[[水肿]]，由于[[颅内压增高]]有时可致[[脑疝]]形成。在[[脑膜炎]]流行期间，如病程进展快，起病时伴有[[皮肤黏膜]]淤点或淤斑，并迅速扩大，且发生[[休克]]，应考虑[[脑膜炎球菌]]脑膜炎。

主要诊断依据如下：

1.暴发性或急性起病。

2.发热、[[头痛]]、脑膜刺激征。

3.[[脑脊液]]中以分叶核[[粒细胞增多]]为主的[[炎症]]变化。

4.新生儿和婴幼儿有发热伴有原因不明的呕吐、[[精神萎靡]]、[[惊厥]]、[[囟门]]饱满及头痛等[[化脓性脑膜炎]]可疑[[症状]]时，即使无神经系统客观指证也应尽早腰穿，有时甚至需要反复多次脑脊液检查以明确诊断。

5.本病的确切诊断，应有[[病原学]]依据。除作脑脊液[[细菌]][[涂片]]外，应常规进行脑脊液[[细菌培养]]。近年来细菌[[抗原]]测定技术有了迅速发展，其敏感性特异性均高，且不受应用[[抗生素]]治疗的影响，其阳性率远较目前国内细菌培养的阳性率高，方法简便、快捷，故目前作为早期快速的诊断手段。
==急性化脓性脑膜炎的诊断==

===急性化脓性脑膜炎的检查化验===
1.[[急性期]]周围血象[[白细胞]]([[WBC]])计数明显增高，以[[中性粒细胞]]为主，可出现不成熟[[细胞]]。

2.[[脑脊液]](CSF)压力增高，外观浑浊、脓样，WBC计数在1000～10000/mm3，少数病例更高，以中性粒细胞为主，可占白细胞总数的90%以上。有时[[脓细胞]]集积呈块状物，此时[[涂片]]及[[致病菌]]培养多呈阳性。偶有首次腰穿正常，数小时后复查变为脓性。[[蛋白]]升高，可达1.0g/L以上。糖含量降低，可低于0.5mmol/L以下。氯化物含量亦降低。

3.[[细菌]][[抗原]]测定常用的方法有[[聚合酶链反应]](PCR)、[[对流免疫电泳]]法(CIE)、[[乳胶凝集试验]](LPA)、[[酶联免疫吸附试验]](ELISA)、放射免疫法(RIA)等。

4.其他选择性的检查项目包括 [[血常规]]、血电解质、[[血糖]]、[[尿素氮]]、[[尿常规]]。

1.[[X线]]摄片检查

(1)[[化脓性脑膜炎]]患者胸片特别重要，可发现[[肺炎]]病灶或[[脓肿]]。

(2)[[颅脑]]和鼻窦平片可发现[[颅骨骨髓炎]]，[[副鼻窦炎]]、[[乳突炎]]，但以上病变的[[CT]]检查更清楚。

2.CT、[[MRI]]检查病变早期CT或颅脑MRI检查可正常，有神经系统[[并发症]]时可见[[脑室]]扩大、脑沟变窄、脑[[肿胀]]、脑移位等异常表现。并可发现[[室管膜炎]]、硬膜下[[积液]]及局限性[[脑脓肿]]。增强MR扫描对诊断[[脑膜炎]]比增强CT扫描敏感。增强MR扫描时能显示[[脑膜]][[渗出]]和[[皮质]]反应。采取合适的技术条件，能显示[[静脉]]闭塞和相应部位的[[梗死]]。
===急性化脓性脑膜炎的鉴别诊断===
应鉴别的[[疾病]]有：[[病毒性脑膜炎]]、[[结核性脑膜炎]]、[[真菌性脑膜炎]]及[[螺旋体]][[脑膜炎]]等。[[脑脊液]]的不同改变，是主要鉴别诊断依据。

脑脊液中[[乳酸]](LA)及[[乳酸脱氢酶]]([[LDH]])的增高可与病毒性脑膜炎鉴别，二者的持续增高，预示疗效差或有[[并发症]]出现。
==急性化脓性脑膜炎的并发症==
[[化脓性脑膜炎]]在病程中可发生多种颅内[[并发症]]。

硬膜下[[积液]]，多见于2岁以下[[婴儿]]。Snedeker等报道，年龄小，病程进展快，[[脑脊液]]中[[白细胞计数]]低而[[蛋白]]迅速升高都与积液形成有关。

硬膜下[[积脓]]常见于青年、成年人，通常伴[[鼻窦炎]]或耳源性感染，患者常有[[发热]]、痫性发作、局限性[[神经]][[体征]]。

[[脑积水]]、[[脑脓肿]]、[[静脉窦血栓形成]]和[[脑梗死]]较为少见。

同时还可出现全身性并发症，如DIC，[[细菌性心内膜炎]]，[[肺炎]]及[[化脓性关节炎]]等。
==急性化脓性脑膜炎的预防和治疗方法==
1.增强体质，注意预防[[上呼吸道感染]]。

2.新生儿及儿童按要求积极实施[[计划免疫]][[接种]]。

3.早期综合治疗，减轻[[并发症]]和后遗症。
===急性化脓性脑膜炎的西医治疗===
(一)治疗

[[化脓性脑膜炎]]是[[内科]]急症。治疗首先应在维持[[血压]]、纠正[[休克]]基础上，根据年龄、季节特点，有针对性地选择易透过血-[[脑脊液]]屏障的有效[[抗生素]]，然后根据[[细菌培养]]和药敏实验结果调整[[抗菌药物]]。

过去几十年[[青霉素]]对常见的3种化脓性脑膜炎[[致病菌]]普遍具有敏感性，但近年来这些[[细菌]]对青霉素的敏感性降低，特别是[[流感]][[杆菌]]，能产生对[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])和青霉素[[耐药]]的β-内酰胺酶。许多文献报道分离出的[[肺炎球菌]]和[[脑膜炎]][[双球菌]][[菌株]]对青霉素也存在相对或高度耐药。幸运的是三代[[头孢]]对这些致病菌所致的化脓性脑膜炎均有明显效果。然而某些高度[[耐药菌株]][[头孢菌素]]治疗亦无效，需应用[[万古霉素]]。

在儿童与成人，三代头孢是治疗3种常见的化脓性脑膜炎的首选药物。其中[[头孢曲松]]([[头孢三嗪]])、[[头孢噻肟]]和[[头孢呋辛]]([[头孢呋肟]])效果较好。对怀疑有利斯特菌脑膜炎的患者，加用氨苄青霉素，对青霉素严重过敏和先前已用过头孢菌素者，选择[[氯霉素]]较为合适。

对于[[新生儿]]，其致病菌可能为无乳[[链球菌]]、[[大肠]]埃希杆菌和[[单核细胞增多]]性利斯特菌，首选氨苄西林(氨苄青霉素)加头孢曲松(头孢三嗪)或头孢噻肟，也可选用氨苄西林(氨苄青霉素)加氨基糖甙类抗生素，但要警惕听力或[[前庭]]功能受到损害。

对于那些[[免疫功能]]受损、[[神经外科]]手术后、[[脑室引流]]或严重[[颅脑外伤]]引发的脑膜炎病例，由于[[葡萄球菌]]或革兰阴性杆菌，特别是[[铜绿]]假单胞菌，致病的可能性很大，应使用[[头孢他啶]]([[头孢他定]])和万古霉素。

上述药物一般均采用[[静脉]]给药途径，以期有较高的[[血药浓度]]和脑脊液[[药物浓度]]。使用抗生素药物的时间一般为10～14天。无[[并发症]]者早期给予适当治疗，可在1至数天内清除脑脊液中的[[病原菌]]，有并发症者相应延长。

在应用抗生素的同时，对于儿童患者应加用地塞米松0.6mg/(kg.d)，[[静脉滴注]]，连用3～5天，可以减少儿童的听力受损及其他[[神经系统]][[后遗症]]的发生率。

对于暴发性感染的成人患者，如伴有[[颅内高压]]、严重[[菌血症]]及急性肾上腺功能不全，也应使用[[皮质类固醇激素]]。[[地塞米松]]10～20mg,/d，静脉滴注，连用3～5天。

对于发病初期，有[[颅内压增高]]伴严重脑[[肿胀]]者，应用20%[[甘露醇]]静脉快速滴注及[[速尿]][[静脉推注]]。

出现痫性发作者应给予抗[[惊厥]]药物。

儿童应注意避免[[低钠血症]]和[[水中毒]]，此乃导致[[脑水肿]]的诱因。

(二)预后

未经治疗的化脓性脑膜炎通常是致命的。早期高效[[广谱抗生素]]的应用使其预后大为改观。新生儿化脑的[[病死率]]从20世纪70年代的50%降至10%以下，但重症患者或诊治过晚者，其病死率及致残率仍高。
==参看==
*[[神经内科疾病]]
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