112.247.67.26：以“{{头部模板-炎症}} 念珠菌性心内膜炎 1.病因及流行病学真菌性心内膜炎约占感染性心内膜炎的2%~4%，以人工瓣...”为内容创建页面

2014-02-05T15:07:52Z

以“{{头部模板-炎症}} 念珠菌性心内膜炎 1.病因及流行病学真菌性心内膜炎约占感染性心内膜炎的2%~4%，以人工瓣...”为内容创建页面

新页面

{{头部模板-炎症}}
[[念珠菌性心内膜炎]]

1.病因及[[流行病学]]

[[真菌性心内膜炎]]约占[[感染性心内膜炎]]的2%~4%，以[[人工瓣膜]]置换术后并发的[[心内膜炎]][[发病率]]最高。真菌性心内膜炎发病的危险因素包括[[心脏]]手术(37%~73%)，原有[[瓣膜]]病变(25%~75%)，多种[[抗生素]]的长期应用和静脉高营养(41%~68%)，[[静脉]][[药瘾]]者(18%~46%)，[[静脉插管]](12%~77%)，[[免疫抑制]]状态(0%~55%)，以及同时合并细菌性心内膜炎(12%~19%)，无明显危险因素者约占12%。真菌性心内膜炎最常见的病原菌为念珠菌(33~44%)、其次为曲霉菌(25~40%) 。静脉药瘾者中以非[[白色念珠菌]]的[[念珠菌属]]尤其是[[近平滑念珠菌]]最为多见，而开胸心脏手术者中以曲霉菌和白色念珠菌为主、，人工瓣膜置换术后并发真菌性心内膜炎的患者中，10%~15%是白色念珠菌[[感染]]，长期使用抗生素者中以白色念珠菌和光滑球拟酵母菌多见，而[[免疫功能]]力低下者可罹患[[播散性真菌感染]]，其[[常见病]]原菌有念珠菌、曲霉菌及镰孢菌，克柔氏念珠菌是预防性使用[[氟康唑]]的患者中真菌性心内膜炎的主要[[致病菌]], 其他诸如组织胞浆菌、隐球菌及[[芽生]]菌等亦有报道。

2.[[临床表现]]

真菌性心内膜炎的临床表现和[[细菌性心内膜炎]]相似，缺乏特征性的表现，极易误诊。真菌性心内膜炎多见于中年人，男性多于女性，[[发热]]是最常见的临床表现，见于88%~98%的患者，其他如[[心脏杂音]]的改变、[[脾大]]、Osler[[结节]]、Roth 斑等不如细菌性心内膜炎多见，[[实验室检查]]方面可有[[贫血]](84%)、外周血[[白细胞计数]]升高(61%)、[[肝功能异常]](61%)、[[尿常规]]异常(74%)等，均不具特异性。与细菌性心内膜炎相比较，真菌性心内膜炎中[[动脉栓塞]]更常见，约占77%左右，而前者出现[[栓塞]]的机率约为17%~43%，曲霉菌性心内膜炎中栓塞的发病率为83%，念珠菌心内膜炎为33%~75%，栓塞多出现在大动脉，如脑、[[肠系膜]]、肾、脾、[[冠状动脉]]、眼和四肢，有些患者是以栓塞为首发临床表现的，部分[[尸检]]病例中可见到[[眼动脉栓塞]]，但生前诊断率很低。在可疑真菌性心内膜炎病例应常规进行[[眼底检查]]，此外，真菌性心内膜炎患者的[[头痛]]、大汗的现象较突出。另外，某些[[真菌]]可在[[心肌]]及[[肾脏]]形成[[转移性脓肿]]等。

3、诊断方法

真菌性心内膜炎的诊断相当困难。曲霉菌、组织胞浆菌、青霉菌、弯孢菌、[[毛霉]]菌等的血培养的结果常为阴性的，如果临床上疑为感染性心内膜炎，但连续血培养阴性，要考虑到真菌性心内膜炎的可能性。但念珠菌性心内膜炎患者其血培养的阳性率可为83~95%，其他隐球菌、球孢子菌、[[红酵母]]菌, 酿酒酵母菌血培养的阳性率也较高。

[[应用免疫学]]方法测定检测[[血清]]或体液中真菌的循环[[抗原]](由真菌释放的部分致病抗原或特异产物等)对某些[[深部真菌病]]的早期诊断具有重要价值。[[念珠菌感染]]患者的肝、脾组织的活检[[标本]]中抗原检出率高于血清，另外，测定(1-3)-β-D[[葡萄糖]](念珠菌胞壁的一个成分)的血中的浓度，可作为念珠菌早期的诊断指标，其浓度与[[症状]]的消长成正比。此外，可用ELISA法检测曲霉菌的[[糖蛋白]]抗原，灵敏度可达1ng.mL-1, 如含量达100ng.mL-1，可诊断侵袭性曲霉菌病。近年来，以特异性[[基因]]片段经[[扩增]]后作[[聚合酶链反应]](PCR)可简化测定手段，虽PCR技术在临床上应用有异议，但因真菌生长缓慢，难以培养，该技术对[[真菌病]]检测不失为一个好方法。

对栓塞部位[[动脉]][[栓子]]的[[组织学]]检查和真菌培养是诊断真菌性心内膜炎的重要方法。如动脉栓子的培养有真菌生长，则可诊断为真菌性心内膜炎。组织胞浆菌感染的患者从其[[口咽]]病灶可找到病原菌，静脉药瘾者的肺部病变，以及对[[免疫功能低下]]患者的肝、脾和[[骨髓]]组织的培养对[[病原学]]诊断均有重要提示作用。

约有80%的病灶在胸[[超声心动图]](TTE)上可以显示，TTE可见到的病灶较大，多分布散于左心，可附着于瓣膜上、心肌壁上，由起博器引发的及静脉药瘾者的病灶多出现在右心。[[经食道超声]](TEE)更能提高诊断率。对于感染性心内膜炎的病灶而言，经食道超声敏感性为100%，而经胸超声心动图为63%，二者的特异性均为98%。

4.治疗

真菌性心内膜炎的[[死亡率]]为56%~94%，死亡率如此之高考虑与以下几个因素有关：诊断困难，病情进展快，易导致重要脏器栓塞等[[并发症]]并出现多器官[[衰竭]]，手术不易将[[坏死]]组织完全清除，且[[瓣膜置换术]]本身也有相当风险，单纯药物很难渗入菌栓中起到[[杀菌作用]]，[[抗真菌药物]]的[[毒副作用]]大常致治疗中止，治疗后易复发等。

目前对真菌性心内膜炎的治疗尚无最佳方案，但普遍认为药物加手术治疗可改善预后、，单纯抗真菌治疗的平均[[生存率]]为25%，经过手术及药物联合治疗后其生存率可达到58%，心脏手术后罹患真菌性心内膜炎的生存率为13%，经联合治疗后可达50% ［3］。心脏起博器或静脉插管相关性内膜炎应先取出起博器或静脉插管。

[[两性霉素B]]仍是目前最有效的治疗深部真菌感染的药物。该药物与真菌[[细胞膜]]上的[[麦角固醇]]相结合，在膜上形成微孔，引起细胞内容物外漏，导致真菌死亡，与此同时，两性霉素B能与[[类固醇]]脂(哺乳细胞膜内的固有成分)相结合，破坏其结构，干扰膜的功能，这是两性霉素B[[抗菌作用]]和毒副作用均较强的[[药理基础]]。本品[[不良反应]]多，静滴即刻反应有[[寒战]]、[[高热]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[厌食]]、头痛、[[肌肉]][[关节痛]]等，有时伴有[[血压]]降低、[[眩晕]]等。此外，还可产生[[肝肾]]脏[[毒性]]([[肾损害]]可达1/3)、心肌损害、[[心律失常]]、血钾降低、贫血、[[白细胞]]和[[血小板减少]]、[[过敏反应]]。目前在临床上经典的两性霉素B治疗方案是：d1试验性使用1mg，此后每次剂量可增加5mg，可逐渐达到0.5~0.7mgkg-1d-1，每次[[静脉点滴]]要维持6~8h，在每次用药前30min给予[[阿司匹林]]、[[苯海拉明]]、止吐药以及小剂量[[糖皮质激素]]等，主要目的是防止在用药过程中出现的寒战发热、头痛及[[恶心呕吐]]等反应。但有文献认为由于糖皮质激素可与两性霉素B结合，会减低两性霉素B作用。1mg的试验剂量是由于两性霉素B刚在临床开始使用时其药物纯度不高，但随着工艺水平的提高，这种做法已受到质疑，现在有文献建议两性霉素B的治疗可以从0.25~0.5mg.kg-1开始，可隔日给药。有前瞻性[[双盲]]对照试验证实快速静点两性霉素B(45~60min)与静点h相比其不良反应并没有区别，且前者更易达到有效[[血药浓度]]。目前国内仍沿用小剂量逐渐加量的用药方法。两性霉素B可导致不可逆的剂量相关性肾功能损害，如累积剂量大于5g，80%的患者会有严重的肾损，主要表现在小管[[上皮]]的坏死，临床上会有[[低钾血症]]、低渗尿等，用药过程应注意补钾及检测肾功。如出现肾功异常，可减少两性霉素B的剂量或暂停用药，甚至终止治疗。由于近年出现对两性霉素B[[耐药]]的[[菌株]]及为降低其肾毒性，临床上开始使用[[两性霉素B脂质体]]，它是双层[[脂质体]]、内含两性霉素B的一种新制剂，可降低与机体中[[胆固醇]]的结合而增强对麦角固醇的结合，从而发挥两性霉素B的最强杀菌效能。两性霉素B脂质体较两性霉素B对机体的毒性降低98.6%, 包括静滴过程中的即刻反应和肝肾毒性等方面，机体对其最大耐受量可达5mg.kg-1.d-1, 而两性霉素B只有1mg.kg-1.d-1，且同一剂量两种药物的疗效相仿，因此两性霉素B脂质体是一种相当安全而有效的药物。两性霉素B用于治疗真菌性心内膜炎的总疗程和总剂量尚无统一标准，文献多推荐其总剂量应达到50mg/kg或2~3g。目前认为两性霉素B和氟康唑是治疗深部真菌病最好的联合方案；若是克柔念珠菌感染，由于该菌对[[咪唑]]类耐药，必须改用两性霉素B和[[氟胞嘧啶]]联合治疗。对于曲霉菌感染需两性霉素B联合[[伊曲康唑]]治疗。

瓣膜置换术后的真菌性心内膜炎是治疗上的一个难点，单纯药物治疗的死亡率为100%，如果药物联合清创换瓣手术治疗，死亡率降为50%左右，但约有1/3的患者2年后复发。因此人们建议在瓣膜置换术后出现真菌[[血症]]的[[高危人群]]应长期预防性使用抗真菌药，一经诊断立即再次手术治疗。

鉴于真菌性心内膜炎的难治性及其高复发率，文献［22］建议：(1)一经诊断，立即给予人体所能耐受的最大剂量的两性霉素B或其脂质体。(2)药物加手术联合治疗可最大限度地切除坏死组织，并使用[[生物瓣]]替换受累瓣膜。(3)终生抗真菌治疗。

总之，真菌性心内膜炎近年来有增多趋势，原有心脏瓣膜受损，或免疫功能低下的高危患者，出现不明原因的发热，且抗生素治疗无效的患者，多次血培养阴性，并有大动脉或脏器栓塞的现象，应高度怀疑为真菌性心内膜炎，超声心动图尤其是经食道超声可发现[[赘生物]]，往往能提供有价值的诊断信息，一经诊断，立即联合应用药物和手术治疗，或可挽救患者生命，经治疗临床症状消失的患者，要密切随诊，一般随诊2年以上。

[[分类:疾病]]
{{导航板-炎症}}

念珠菌性心内膜炎 - 版本历史

112.247.67.26：以“{{头部模板-炎症}} 念珠菌性心内膜炎 1.病因及流行病学 真菌性心内膜炎约占感染性心内膜炎的2%~4%，以人工瓣...”为内容创建页面

112.247.67.26：以“{{头部模板-炎症}} 念珠菌性心内膜炎 1.病因及流行病学真菌性心内膜炎约占感染性心内膜炎的2%~4%，以人工瓣...”为内容创建页面