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2014-02-05T21:34:07Z

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[[缩窄性心包炎]]为[[心包炎]]症后[[心脏]]被坚厚，僵硬、[[纤维化]]的[[心包]]所包围，影响[[心室]]正常充盈，回心血量减少，引起心排[[血量]]降低和静脉压增高等一系列[[循环障碍]]的[[临床表现]]，[[发病率]]约占[[心脏病]]总数的1.6%。

【病因】

部分由结核性、化脓性和[[非特异性心包炎]]引起，也见于心包[[外伤]]后或[[类风湿性关节炎]]的病人。有许多缩窄性心包炎病人虽经心包[[病理]]组织检查也不能确定其病因。[[心包肿瘤]]和[[放射治疗]]也偶可引起本病。

【病理及病理生理】

缩窄性心包炎中，心包[[脏层]]和[[壁层]]广泛粘连、增厚和[[钙化]]，可厚达0.5cm，[[心包腔]]闭塞成为一个[[纤维]][[疤痕]]组织的外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和[[大血管]]出口处。有时病变在某一部位特别严重，如房室沟、[[上腔静脉]]入口或与胸壁、横隔发生广泛粘连，有些病人的心包组织中可找到结核性化脓性[[感染]]后，[[肉芽组织]]、坚硬、增厚和缩窄的心包[[瘢痕]]压迫心脏、限制了心室在[[舒张]]期的扩张，进入心室的[[血液]]减少，因而心排血量低下。心排血量减少又可导致[[肾脏]]对盐和水的[[潴留]]，使[[血容量]]增加。同时，缩窄的心包使舒张期血液回流入心脏时发生困难，出现[[静脉]]压升高，该静脉怒张，[[肝脏]]肿大、[[腹水]]、[[胸水]]、[[下肢水肿]]等[[体征]]。左心特别是[[左心房]]受到缩窄的影响，可引起[[肺充血]]，出现[[呼吸困难]]。

【临床表现】

起病隐匿，常于[[急性心包炎]]数月至数年才发生心包缩窄。患者有不同程度的呼吸困难、[[腹部]][[膨胀]]、[[乏力]]、[[头晕]]、胃纳减退、[[咳嗽]]、[[体重减轻]]和肝区疼痛等。常见的体征为[[心尖搏动]]不易触及，[[心浊]]音界正常或轻度增大，第一[[心音]]减低，有时在[[胸骨]]左缘第三、四肋间听到[[一舒]]张早期额外音，响度变化大，有时呈拍击性称心包叩击音。主要由于心室被压不能充分舒张，[[心房]]血液在心室舒张早期迅速进入心室，而后突然停止所引起的振动而产生的声音。心率较快，可有过早搏动、[[心房扑动]]或[[心房纤颤]]等。心脏受压和静脉回流受阻可出现；[[颈静脉]]怒张，且在吸气时怒张更为明显，只有舒张早期可见塌陷（Friedreich征）。肝脏肿大，腹水，[[下肢]][[浮肿]]，腹水较下肢浮肿出现早且明显，[[动脉]][[收缩压]]降低，脉压小，有[[奇脉]]等。静脉压测定显著增高，常超过2.45kpa(250mmH2O)

【实验室及其他检查】

一、[[X线]]检查　心脏阴影大小正常或稍大，心增大可能由于心包增厚或伴有[[心包积液]]，左右心缘正常弧弓消失，呈平直僵硬，心脏搏动减弱，上腔静脉明显增宽，部分病人心包有钙化呈蛋壳状，此外，可见心房增大。

二、[[心电图]]　多数有低电压，[[窦性心动过速]]，少数可有[[房颤]]，多个导联T波平坦或倒置。有时P波增宽或增高呈“[[二尖瓣]]型P波”或“肺型P波”表现左、[[右心房]]扩大，也可有[[右心室]]肥厚。

三、[[超声心动图]]　可见右心室前壁或[[左心室]]后壁振幅变小，如同时有心包积液，则可发现心包壁层增厚程度。

四、心导管检查　右心房平均压升高，压力曲线呈“M”形或“W”形，右心室压力升高，压力曲线呈舒张早期低垂及舒张晚期高原的图形，肺毛细楔嵌压也升高。

{{图片|gtbk2t8y.jpg|缩窄性心包炎}}

图－11－2　缩窄性心包炎

【诊断】

如有急性心包炎史，伴有大小循环[[淤血]]的[[症状]]和体征，而无明显心脏增大，脉压小，有奇脉，X线显示[[心包钙化]]，诊断并不困难。

【鉴别诊断】

本病应与[[门脉性肝硬化]]及[[充血性心力衰竭]]相鉴别。[[肝硬化]]有腹水及下肢浮肿，但无静脉压增高及颈静脉怒张等。充血性心力衰竭者多有心[[瓣膜]]病的和特征性杂音及明显[[心脏扩大]]而无奇脉，超声心动图及X线检查有助鉴别。

[[限制型心肌病]]的血流动力学改变与缩窄性心包炎相似，故其临床表现与钙化的缩窄性心包炎极为相似，很难鉴别，其鉴别要点可参见表3-11－3。

【治疗】

一旦确诊，应在急性症状消退后，及早考虑心包剥离手术，以免发生[[心肌]][[萎缩]]而影响手术疗效。手术前应卧床休息。[[低盐饮食]]，酌情给予[[利尿剂]]，有[[贫血]]及[[血清蛋白]]降低者，应给予[[支持疗法]]，改善一般状况，有活动性[[结核病]]者，在手术前后均应积极进行[[抗结核治疗]]。对病程较长，[[心功能]]减退较明显者,术前或术后可给予强心剂，小剂量[[西地兰]]或[[地高辛]]，以防萎缩的心肌在增加负担后发生[[心力衰竭]]。单有心包钙化而无静脉压增高者不需特殊治疗，心肌对强心剂反应差或[[肝肾]]功能很差者，不宜手术。

本病及早手术治疗，予后较好。

表3-11－3 缩窄性心包炎和[[限制性心肌病]]的鉴别

{| class="wikitable"
|-
| |
| | 缩窄性心包炎
| | 限制性心肌病
|-
| | 症状和体征进展
| | 较缓慢
| | 较迅速
|-
| | 额外心音
| | 可听到心包撞击音
| | 可听到奔马律
|-
| | 二尖瓣或[[三尖瓣闭锁不全]]杂音
| | 无
| | 较常听到
|-
| | X线检查
| | 心脏轻度增大，50％病例有心包钙化
| | 心脏常明显增大，无心包钙化
|-
| | 心电图
| | [[低血压]]较多见，伴T波改变，可有心房颤动
| | 多无低血压，有T波变化，有时见病理性Q波，除心房颤动外，常有其他[[心律失常]]，如[[房室传导阻滞]]、室内阻滞，可见[[心室肥厚]]或[[劳损]]
|-
| | 超声心动图
| | 无心室肥厚或心腔变小
| | 心室肥厚，心腔变小
|}
==参看==
*[[缩窄性心包炎]]
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心脏病学/缩窄性心包炎 - 版本历史

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