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2014-02-05T21:35:36Z

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[[急性心包炎]]是[[心包]][[脏层]]和[[壁层]]的[[急性炎症]]。病因大都继发于全身性[[疾病]]，临床上以非特异性、结核性、[[风湿]]性、以及[[心肌梗塞]]、[[尿毒症]]和[[肿瘤]]等引起者较为多见，近年来，由于[[抗生素]]药物的广泛应用，[[细菌]]性和风湿性已明显减少，而[[急性非特异性心包炎]]渐趋增多。

【[[临床表现]]】

一、[[症状]]　轻症可无症状，故易被忽视，但一般多呈如下的表现。

（一）[[全身症状]]　根据病因及个体反应不同，全身症状差异较大。[[感染性心包炎]]者，多有毒[[血症]]状，如[[发热]]、[[畏寒]]、[[多汗]]、困乏、[[食欲不振]]等。非感染性[[心包炎]]的[[毒血症]]状较轻，肿瘤性者可无发热。

（二）[[心前区疼痛]]　主要见于[[纤维蛋白]]性心包炎阶段。疼痛部位在心前区或[[胸骨]]后，亦可向左臂、左肩、左[[肩胛区]]或[[上腹]]部放散。呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛、可随[[呼吸]]、[[咳嗽]]、[[吞咽]]、体位改变而加重。[[心包膜]]脏层无痛觉[[神经]]，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有[[痛觉]][[纤维]]，所以当心包炎累及该部或并有[[膈胸膜]]炎时方出现疼痛，急性非特异性心包炎常伴[[胸膜炎]]，疼痛特著。结核性及[[尿毒症性心包炎]]时，疼痛较轻。

（三）[[心包积液]]压迫症状　[[心包填塞]]时，因腔静脉[[瘀血]]可出现上腹胀痛、[[呕吐]]、[[下肢]][[浮肿]]等，肺瘀血时可引起[[呼吸困难]]。[[动脉血压]]显著下降时可见[[面色苍白]]、[[烦躁不安]]等[[休克]]症状。大量心包积液压迫[[气管]]可产生[[激惹]]性咳嗽，如压迫肺或[[支气管]]可使呼吸困难加重。[[喉返神经]]、[[膈神经]]受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状，[[食管受压]]则可有[[吞咽困难]]。

二、[[体征]]

（一）心包摩擦　是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征，两层心包膜因[[发炎]]表面粗糙并有纤维蛋白[[渗出]]，[[心脏]]搏动时，互相摩擦而产生，[[摩擦音]]常出现于胸骨在缘第三、四、五[[肋间隙]]，也可满布心前区，坐位、深吸气后屏息时较易听到。响的摩擦音在心前区扪诊可有摩擦感。通常持续时间短暂，它可存在数小时，数天、少数可达数周，当心包[[积液]]增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失。

（二）心包积液　心包积液量超过300ml或积液发生较迅速时，可出现下列体征：

1．心包积液本身体征　[[心浊]]音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变，如坐位时下界增宽，平卧时心底部第二、三肋间增宽，[[心尖搏动]]位于心浊音界内减弱或消失。[[心音]]遥远，心率增快。有时在胸骨左缘第三、四肋间隙听到[[舒张]]早期附加音，亦称心包叩击音，与第一、二心音构成三音心律，此因[[心室]]舒张受限，进入心室血流突然受阻，形成旋涡冲击心室壁所产生。

2．心包填塞征　急性心包填塞时，心搏出量明显下降，心率加快，[[脉搏]]细弱，[[动脉]][[收缩压]]下降，脉压减少，严重者可出现休克。慢性心包填塞时，[[静脉]][[淤血]]征象明显，可有[[颈静脉]]怒张而搏动不显，且在吸气期更明显（Kussmaul征），肝颈静脉回流征阳性，[[肝脏]]肿大伴[[压痛]]及[[腹水]]，下肢浮肿；可发现[[奇脉]]，即吸气时脉搏减弱或消失，[[呼气]]时脉搏增强或重视，[[听诊]][[血压]]时，可发现呼气期收缩压较吸气期高出1.33kpa以上。

3．[[左肺]]受压征　心包积液多从[[横膈]]上的[[心包腔]]先开始积聚，而后充满胸骨后的心包腔大量心包积液时，[[膨胀]]的心包腔可压迫肺及支气管，体检时可发现左肓胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增强及支气管性[[呼吸音]]，亦称Ewart氏征。

【实验室及其他检查】

一、化验检查　[[白细胞计数]]增加与否，视病因而定，[[化脓性心包炎]]者白细胞计数及[[中性粒细胞]]明显增高，心包穿刺抽液，可进一步明确心包液体为渗出性、脓性或血性，并可[[涂片]]及培养可能查出[[感染]]原，肿瘤性心包积液可查出瘤[[细胞]]。

二、[[X线]]检查　成人心包积液少于300ml时，X线征象不多，难以发现，积液达300－500ml或更多时，心脏阴影才出现普遍性的向两侧扩大，心影形态可因体位不同而改变。并有[[上腔静脉]]明显扩张及心膈角变钝的表现。当心包积液超过1000ml时，心影明显扩张，外形呈三角形或烧瓶状，各心缘弓的正常界限消失，透视可见心脏搏动减弱或消失，[[肺野]]常清晰。X线计波摄影或心脏电记波描记可见心脏搏动减弱或消失。

三、[[超声心动图]]检查　当心包积液量超过50ml时，M型超声心动图即显示在心室收缩时，[[左心室]]后壁与后心包壁层间有液性暗区；如该暗区在舒张期亦可见，表明积液量在400－500ml，二维超声心动图，在心包内有中等积液量时，可见液性暗区较均匀地分布在心脏外周，超声心动图检查迅速可靠，简单易行，无[[创伤]]性，可在床旁反复进行。

{{图片|gtbk2dvc.jpg|急性心包炎}}

图3-11－1　急性心包炎

四、[[心电图]]检查　急性心包炎时，由于[[炎症]]常波及[[心外膜]]下[[心肌]]，而出现广泛的心肌损伤型心电图改变,典型者早期，除AVR导联外。各导联ST段普遍抬高，弓背向下，经数日至数周后恢复。继之T波低平或倒置，可持续数周或数日，至心包炎消失后可恢复。发生心包积液后，除T变化外，还可有肢导联QRS波群低电压，此可能与心包液体引起心电“短路”有关，大量心包积液时，还可出现“电交替”现象。多与心脏悬浮在心包腔中致机械活动度加大有关。此外，常有[[窦性心动过速]]。

五、[[核素]]扫描　[[静脉注射]]125标记的[[白蛋白]]进行血池扫描。核素可示真正的心腔大小，X线片中心脏影如大于扫描图，则表示增大的部分系渗液。

【诊断及鉴别诊断】

一、确定有无心包炎　急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包摩擦音即可成立诊断，渗出性心包炎则根据上述心包积液体征，心包填塞症状和体征结合X线、心电图检查一般不难作出诊断，尤其在普遍应用超声心动图后，对诊断心包积液有极高的准确性。

二、病因诊断　不同病因的心包炎，其临床表现和治疗方法不同，因此在心包炎的诊断确定后，应进一步确定其病因，临床常见的四种心包炎鉴别如表3-11－1

表3-11－1　四种常见心包炎的鉴别

{| class="wikitable"
|-
| |
| | 结核性
| | 化脓性
| | 非特异性
| | 风湿性
|-
| | 起病
| | 缓慢
| | 急骤
| | 急骤
| | 随风湿活动而起
|-
| | 原发病变
| | 多有心外[[结核病]]灶
| | [[败血症]]或体内[[化脓]]灶
| | 多先有[[上呼吸道感染]]
| | 常伴有[[心肌炎]]或[[瓣膜]]病体征
|-
| | 全身反应
| | 常有低热、[[无力]]、[[盗汗]]等症状
| | [[高热]]、有明显毒血症表现
| | 有低热或高热
| | 轻或中度不规则发热
|-
| | [[胸痛]]
| | 常无
| | 常有
| | 剧烈咳嗽或胸痛
| | 常有
|-
| | 体征
| | 心包摩擦音少见，可有急性或慢性心包填塞征
| | 易出现心包摩擦音，可有急性心包填塞征
| | 易有心包摩擦音少见心包填塞
| | 易有心包摩擦音少见心包填塞征
|-
| | 血化验
| | [[血沉]]快
| | [[白细胞]]总数和中性[[粒细胞]]明显增高
| | 血象正常<br /> 血沉可增快
| | 血沉增快抗ö增高
|-
| | 心包液检查
| | 常有大量血性[[渗出液]]较少为草黄色，浓缩或培养可查到[[抗酸杆菌]]
| | 脓性，涂片或培养可查到[[致病菌]]
| | 小量或中量，黄色或血色
| | 常为小量、黄色
|-
| | 病程及预后
| | [[抗痨]]药物疗效好，易形成[[缩窄性心包炎]]
| | 及时治疗，预后好，治疗不及时，易致缩窄性心包炎
| | 预后良好，大者2周自愈，少数复发
| | 病程随风湿活动而异
|}

【治疗】

治疗原则为；治疗原发病，改善症状，解除[[循环障碍]]。

一、一般治疗　[[急性期]]应卧床休息，呼吸困难者取半卧位，吸氧，胸痛明显者可给予镇痛剂，必要时可使用[[可待因]]或[[杜冷丁]]。加强[[支持疗法]]。

二、病因治疗　结核性心包炎给予抗痨治疗，用药方法及疗程与[[结核性胸膜炎]]相同，也可加用[[强的松]]每日-30mg，以促进渗液的吸收减少粘连。风湿性者应加强[[抗风湿]]治疗。[[非特异性心包炎]]，一般对症治疗，症状较重者可考虑给予皮质激素治疗，化脓性心包炎除选用敏感[[抗菌药物]]治疗外，在治疗过程中应反复抽脓，或通过套管针向心包腔内安置细塑料[[导管]][[引流]],必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳，仍应尽早施行心包腔切开[[引流术]]，及时控制感染，防止发展为缩窄性心包炎。尿毒症性心包炎则应加强[[透析]][[疗法]]或[[腹膜透析]]改善尿毒症，同时可服用[[消炎痛]]25－50mg，每日－3次，放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服，每日－4次，停药前应逐渐减量，以防复发。

表3-11－2　渗出性心包炎与心脏增大的鉴别

{| class="wikitable"
|-
| |
| | 渗出性心包炎
| | 心脏增大
|-
| | 心尖搏动
| | 位于心浊音界内或不明显
| | 与心浊音界左缘一致
|-
| | 心浊音界
| | 随体位变化移动浊音
| | 不随体位变化
|-
| | 心音
| | 低而遥远，除风湿性者可伴有杂音外，一般无杂音
| | 心音常清晰，常伴有杂音
|-
| | 奇脉
| | 有
| | 无
|-
| | X线检查
| | 心影呈三角形或烧瓶形肺野清晰
| | 心影呈球形或靴形，肺野淤血
|-
| | 心电图
| | 低电压，多导联T波倒置或平坦
| | 有心室肥厚的图形
|-
| | 超声心动图
| | 心脏外周有液暗区
| | 显示房室扩大或肥厚
|-
| | 收缩时间间期
| | 正常
| | 异常
|}

三、解除心包填塞　大量渗液或有心包填塞症状者，可施行[[心包穿刺术]][[抽搐]]液减压。[[穿刺]]前应先作[[超声波]]检查，了解[[进针]]途径及刺入心包处的积液层厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋间，心浊音界内侧约1－2厘米处，（或在尖搏动以外1－2cm处进针）[[穿刺针]]应向内、向后推进，指向[[脊柱]]，病人取坐位；②或于胸骨[[剑突]]与左[[肋缘]]形成的角度处刺入，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后推进，病人取半坐位；③对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右[[背部]]第7或8肋间[[肩胛]]中线处穿刺，为避免刺入心肌，穿刺时可将[[心电图机]]的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图示波器及心脏B超监测下穿刺，如针尖触及心室肌则ST段抬高但必须严密检查绝缘是否可靠，以免病人[[触电]]，另有使用“有孔[[超声]]探头”，穿刺针经由探头孔刺入，在超声波监测下进行穿刺、可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况，使用完全可靠。

【预后】

风湿性及非特异性心包炎很少引起心包填塞及缩窄性心包炎，结核性、化脓性以及放射损伤性心包炎较易发展为缩窄性心包炎，故应早期诊断及时治疗，防止发展。
==参看==
*[[急性心包炎]]
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心脏病学/急性心包炎 - 版本历史

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