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2014-02-05T21:33:45Z

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== 一、[[心血管系统]][[疾病]]的病史特点==

心血管系统疾病病人常有以下[[症状]]：

（一）[[心悸]]　是[[心脏病]]开始时常见的症状，为一种心跳不适的感觉，多见于[[心律失常]]或[[心力衰竭]]，也可见于高动力性循环。

（二）[[呼吸困难]]　左[[心功能不全]]所致肺[[瘀血]]，往往诱发呼吸困难。初起常为劳力性呼吸困难，休息后好转。随着病情发展，可出现夜间阵发性呼吸困难,迫坐[[呼吸]]，不能平卧，且常伴有[[咳嗽]]、甚至[[咯血]]。严重者可发生[[肺水肿]]。

（三）[[胸痛]]　由[[心绞痛]]引起者多位于[[胸骨]]后，呈压迫性紧缩感或闷痛，并向[[左上肢]]或[[颈部]]等处放射，多因体力活动、情绪激动或饱餐所诱发，每次持续1－5分钟，很少超过15分钟。[[急性心肌梗塞]]引起的胸痛持续时间较长，约半小时到数小时，发作可与活动无关。其它如[[急性心包炎]]，[[肺栓塞]]亦可引起胸痛，结合发病情况、[[体征]]及其他检查可以鉴别。

（四）[[水肿]]　是右心功能不全的常见表现，[[心源性水肿]]的发生部位与体位有密切关系，例如[[右心衰竭]]早期水肿先见于下肢，常在白天活动后傍晚[[下肢水肿]]明显，休息一夜后消失。

（五）咯血　[[二尖瓣狭窄]]、肺梗塞或[[左心衰竭]]肺瘀血病人常有咯血，左至右分流的[[先天性心脏病]]，当[[肺循环]][[血流量]]过多和（或）[[肺动脉高压]]时，亦可咯血。

（六）晕阙　高度的[[房室传导阻滞]]、[[窦性停搏]]、阵发性室速、室扑、[[室颤]]等严重心律失常所致暂时[[脑缺血]]，[[临床表现]]短暂的[[意识丧失]]及[[抽搐]]，亦称阿一斯（Adams—Stokes）[[综合征]]。

（七）[[紫绀]]　是一种[[缺氧]]的表现。当[[毛细血管]]内还原[[血红蛋白]]超过5g/dl时，临床才表现有紫绀。如有右向左分流的先天性心脏病或因肺瘀血换气不良的心力衰竭病人均可有中枢性紫绀，[[休克]]，右心衰竭病人因周围血流缓慢，组织从[[血液]]摄取氧过多而引起周围性紫绀。

此外，还应了解病人过去有无[[风湿热]]、[[上呼吸道感染]]、[[关节炎]]、[[高血压]]、[[糖尿病]]、[[慢性气管炎]]等病史，及其就诊诊断及治疗情况，有利诊断治疗参考。

== 二、[[体格检查]]==

系统的体格检查是诊断[[心血管疾病]]的最基本而又重要的手段，有的单凭体征就可作出诊断。在心[[血管系统]]疾病病人进行体格检查时，除仍应遵照正规操作外，还应重点注意以下几个方面。

（一）[[心脏]]是否扩大和扩大的性质。采用视、触、[[叩诊]]的方法，可以确定心脏是否扩大，如[[左心室]]扩大时，心界向左下扩大。[[右心室]]肥厚或扩大时，心界向左而不向下扩大，左心室容量负荷增加时（如[[主动脉瓣]]或[[二尖瓣关闭不全]]），[[心尖搏动]]多呈弥漫性搏动，在阻力负荷增加时（如[[主动脉瓣狭窄]]引起左心室肥厚），在心尖部可触及有力的抬举性搏动。

（二）心脏有无细震颤。如触及细震颤常表示为器质性病变，二尖瓣狭窄在[[二尖瓣]]区可触及舒张期细震颤，主、[[肺动脉瓣狭窄]]则可分别在胸骨右缘第二肋间，胸骨左缘第二肋间触及收缩期细震颤。

（三）[[听诊]]时应注意[[心音]]性质，有无杂音，附加音和心律失常等。

1．注意心音强度，心音有无分裂，有无第三、四心音。如二尖瓣狭窄常有第一心音亢进，肺动脉高压时常伴有[[肺动脉瓣]]区第二心音增强。[[房间隔缺损]]时可有固定的第二心音分裂。第三心音的出现可以是一种正常的[[生理]]现象，但亦可发生于严重的心肌损害或心力衰竭，此称室性奔马律，是[[病理]]现象，有临床意义。第四心音的出现常表示[[心室]]肌功能失常，心室舒张未压增高或其[[顺应性]]减退，[[心房]]收缩有力，[[心室充盈]]受阻而产生第四心音。

2．注意有无附加音。收缩期喷射音常因主、肺动脉瓣有轻度到中度狭窄和主、[[肺动脉扩张]]而引起。在收缩中或晚期听到喀喇音，常表示有[[二尖瓣脱垂]]，[[心包]]叩击音的出现，提示[[缩窄性心包炎]]的存在。

3．有无[[心脏杂音]]。心脏杂音对诊断心脏病有重要意义。[[舒张]]期杂音常表示有器质性心脏病。但出现收缩期杂音，不一定说明有心脏病，应根据杂音的响度、性质、占时长短和有无[[传导]]而定。如伴有细震颤则可肯定为器质性，三级以上的收缩期杂音也多为器质性。

此外，听诊还可发现心律失常，发现心包[[摩擦音]]可确诊为急性心包炎。

（四）[[血管]]的检查对心血管疾病的诊断可提供信息。如肝[[颈静脉]]回流试验阳性是早期右心衰竭的表现。通过观察颈静脉搏动的高度，可以估计[[静脉]]压增高的程度。四肢[[脉搏]]强弱不相等，[[血压]]显著不对称提示[[大动脉炎]]或[[栓塞]]性[[脉管炎]]。[[奇脉]]表示有心包[[积液]]或缩窄性心包炎。交替脉是左心衰竭的早期体征。

（五）其他部位的表现有时也可提供诊断心脏病的线索。如风湿热时，可发现[[皮肤]]有[[环形红斑]]或[[皮下结节]]；[[脂质]][[代谢异常]]时，皮肤可有[[黄色瘤]]；[[感染性心内膜炎]]病人，可有皮肤或[[粘膜出血]]点，并可有[[发热]]、心脏杂音和[[脾脏]]肿大等。

== 三、化验检查==

常用的有：有关[[风湿]]的检查如[[抗链球菌溶血素]]O、C[[反应蛋白]]、[[粘蛋白]]等；有关[[血清]][[心肌]]酶的测定、如乳酶[[脱氢酶]]及其同功酶，[[谷草转氨酶]]、[[磷酸肌酸]][[激酶]]及其MB同功酶和其亚型等；脂质[[代谢]]紊乱的[[血脂]]测定，如[[胆固醇]]、[[甘油三酯]]、[[高密度脂蛋白]]等；[[高血压病]][[人尿]][[儿茶酚胺]]、VMA测定；[[动脉血]]氧和[[二氧化碳]]含量或分压测定，血pH和碱剩余测定；[[血清钠]]、钾、氯、钙、镁等电解质测定，近年来有应用放射免疫等新技术测[[血清肌红蛋白]]、心肌[[肌凝蛋白]][[轻链]]等以协助诊断急性心肌梗塞和指导治疗。

== 四、[[心电图]]检查==

是诊断心律失常最有用的方法，对诊断[[心肌梗塞]]、[[冠状动脉供血不足]]、[[心肌炎]]及[[心包炎]]等也很有价值。对心肌梗塞，不仅可明确诊断还可判定梗塞的部位和范围，以及了解病情是属急性、[[亚急性]]或陈旧性。心电图还能反应血钾和钙的过高或过低及药物如[[奎尼丁]]、[[洋地黄]]、锑剂等对心肌的[[毒性]]作用，心电图显示或右心室肥厚或[[心房肥大]]对[[临床诊断]]心脏病有一定的帮助。心电图检查虽是一项很重要的诊断方法。但有其局限性，例如不能判定心脏病病因和病变部位；此外，心电图正常不能排除心脏病；反之，心电图不正常也不能说明必定有心脏病。因此，心电图检查必须与临床结合，才能作出正确诊断。

== 五、[[胸部X线检查]]==

可协助判断心脏及各房室腔是否增大，了解心脏、[[主动脉]]与[[肺门]]搏动情况，以及[[肺动脉]][[充血]]或肺瘀血情况等，计波摄影有助于心包病变和[[动脉瘤]]的诊断。

== 六、心机械图==

包括[[心音图]]、心尖搏动图、颈动脉搏动图及心电图同步记录，在某些病例可协助判定[[物理]]检查所见，如心音图可协助确定心音或杂音的发生时期有无附加音，通过杂音的形态可帮助辨别病变的性质。测定收缩时间间期，可判定左心室收缩功能。例如左室喷血时间（LVET）为颈动脉波从开始上升至切迹这一段时期；心脏电机械收缩时间（QA2）即由QRS波开始至第二心音[[动脉]]瓣成分的时间，喷血前期时间（PEP）即QA2减去LVET，左室不全时，喷血前期时间延长而左室喷血时间缩短，因此PEP／LVET比值增大。测定收缩时间间期对[[冠心病]]、[[心肌病]]等病人的左心收缩功能判定有一定帮助。（图3-1－3）

{{图片|gtbgyh47.jpg|[[心动周期]]内左心室各种时相的测定示意图}}

图3-1－3 心动周期内左心室各种时相的测定示意图

QA2；电－机械收缩时间；LVET：左心室喷血时间；IRP：[[等容舒张期]]；REP：快速[[充盈期]]；<br /> SFP：缓慢充盈期

== 七、[[超声心动图]]检查==

此是利用[[超声]]扫描技术在荧光屏上显示[[超声波]]通过心脏各层结构如；心包、心肌、[[心内膜]]、[[室间隔]]、[[瓣膜]]和主动脉时发生的[[反射]]，借以观察心脏与[[大血管]]的搏动情况、房室的舒张和瓣膜开关的活动规律。目前常用的M型、B型超声心动图对二尖瓣、主动脉瓣的狭窄和关闭不全、[[三尖瓣狭窄]]，二尖瓣脱垂，特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，[[心房粘液瘤]]，[[心包积液]]，房、[[室间隔缺损]]等的诊断均有较大的价值。此外，利用超声心动图测量房、室腔的大小，计算心排出量、[[射血分数]]等以了解左心室功能。近年来应用[[彩色多普勒血流显像]]探查瓣膜关闭不全的返流和先心病的分流量、提高了[[疾病诊断]]质量。（图3-1－4图3-1－5）

{{图片|gtbgye8z.jpg|超声心动图测量左心室功能各项指标示意图}}

图3-1－4 超声心动图测量左心室功能各项指标示意图

Dd：[[心室舒张期]]末短轴长度；Ds：左心室收缩期末短轴长度；Apw：左心室后壁运动幅度；AIS室间隔运动幅度

{{图片|gtbgyk89.jpg|[[心尖]]四腔心切面二维超声心动图}}

{{图片|gtbgyb9d.jpg|心尖四腔心切面二维超声心动图}}

图3-1－5 心尖四腔心切面二维超声心动图

A、照片 B、示意图

== 八、[[放射性核素]]检查==

[[心血管]]放射性核素检查，大致可分为：[[心脏功能]]检查和心脏显像检查两大类。

（一）心脏功能检查　此包括心放射图法，心脏核[[听诊器]]检查法，门电路r照像检查法等。心放射图法是[[核素]]检查心脏功能的简便方法，使用一般功能仪即可描记出心放射图，通过图形分析计算可得出心排出量与每搏排出量。核听诊器法是将专用于心脏功能测定的单探头闪烁描记器，配合以后电路装置，[[心电图机]]及微处理机等，可快速测定左室射血分数，心室舒张未期容量和收缩未期容量等多次[[心功能]]参数。门电路r照像法应用门电路触发装置控制r照像机快门，以显示心动周期中某个预定间期的心血池图象及[[放射性]]计数值，将心动周期简单地分成收缩未期和舒张未期两幅图像，经过电子计算机进行数据处理后可在荧光屏上显示出左室射血分数等心功能指标，并可通过图像了解室壁运动情况，作局部病变的定位等。

（二）心脏显像　此包括心肌显像，心脏大血管血池显像（静态）及核素心血管动态显像。

1．心肌显像　目前可分两类。

（1）心肌“冷区显像”，正常[[心肌细胞]]对某些碱性离子（如43钾、131铯，201铊等）有选择性摄取功能，从而可获得正常心肌的放射图像，其显像密度不仅与心肌血流灌注量成正比、亦与心肌细胞的功能状态有关。当局部心肌血流受损，心肌细胞[[坏死]]或[[瘢痕组织]]形成，即显示局部放射稀疏或缺损。

（2）心肌“热区”显像新鲜[[梗死]]的心肌组织对某些[[放射核]]素标记[[化合物]]（如[[99m锝-焦磷酸盐]]）有选择性蓄积作用，可显示出放射性浓集影，而周围正常的心肌不显影。

2．心脏血池显像　放射性核素标记的某种[[蛋白]]或[[红细胞]]注射入静脉后，短期内不透[[出血]]管壁，均匀混合循环于心脏和大血管池内，通过扫描或r照像可显示心腔和大血管腔的形态，大小及其与周围组织的关系。本法可作为心腔及[[血管病]]变的初步诊断方法。

3．核素心血管动态显像　应用短半衰期的核素，作快速“弹丸式”[[静脉注射]]。当核素通过心肺及大血管时，利用闪烁照像机和显象记录装置，进行快速连续摄影，从而获得核素在不同时相通过心腔各房、室及肺部大血管的动态显像。采用电子计算机，分析一系列图像，可以了解心脏血流动力学变化，了解中心循环各段经过的时间，及显示[[胸腔]]大血管的[[解剖]]结构等，以对某些先天性或后天性心脏病作出初步诊断。

== 九、心导管检查和选择性[[心血管造影]]==

右或[[左心导管检查]]，通过测定各心腔和大血管内的压力，血氧分析或指示剂稀释曲线测定，以及观察[[导管]]是否被推送进入异常途径，对诊断先天性心血管疾病和[[心瓣膜病]]以及估计病变程度都有帮助。通过心导管进行心血管造影和电影记录式心血管造影，可进一步了解心脏和大血管的病变情况和功能变化。[[左心室造影]]可观察有无节段性室壁运动异常及了解左心室功能。选择性[[冠状动脉造影]]可明确[[冠状动脉狭窄]]的程度和部位，为决定治疗方案提供依据，应用带电极的导管可进行希氏束电图的描记。希氏束电图对[[传导阻滞]]的定位，阐明心律失常的机制，鉴别室性早搏与室上性早搏伴差异性传导等有很大帮助。应用带微音器的心导管可记录心内心音图，用以判定心音发生的部位。带气囊的漂浮导管可用以监测血流动力学的变化。带热敏电阻的导管可用以直接测定心排出量。通过心导管进行心内膜心肌活检，对临床上难以确诊的心肌病变者可提供诊断线索。

== 十、[[动态心电图]]==

采用特殊仪器对病人进行24小时心电图连续监测，可提高在单次心电图记录时未能发现的ST段变化和心律失常的检出，对冠心病、心律失常的诊断很价值。

== 十一、心向量图==

是整个心动周期每个瞬间的综合心向量的顶点的轨迹组成的空间向量环在3个垂直交义的平面（额面、侧面与横面）上的投影。心向量图对心电图各种图形的理解有一定帮助，对[[心室肥大]]、[[束支传导阻滞]]、[[预激综合征]]和心肌梗塞的诊断有一定价值。

== 十二、其他检查方法==

近年如[[心室晚电位]]的记录分析、频谱分析等对心律失常的严重性预测，冠心病诊断有一定帮助。
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心脏病学/循环系统疾病的诊断方法 - 版本历史

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