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2014-01-26T16:01:22Z

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[[亚急性感染性心内膜炎]]远较急性者为常见且重要。

【病因】

亚急性感染性心内膜炎多发生于[[风湿]]性[[心瓣膜病]]，如[[二尖瓣]]与[[主动脉瓣关闭不全]]，及某些[[先天性心脏病]]，如[[室间隔缺损]]，[[动脉导管未闭]]与二叶[[主动脉瓣]]等器质性[[心脏病]]。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性[[致病菌]]，如草绿色[[链球菌]]、白色[[葡萄球菌]]、产硷[[杆菌]]和肠球菌等。少数为[[霉菌感染]]，其中以念珠菌为多。[[感染]]途径：草绿色[[链球菌感染]]常与[[口腔]]手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或[[流产]][[分娩]]后，葡萄球菌，[[革兰氏阴性]]杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。

【发病机理】

口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，[[心脏]]手术或[[呼吸道感染]]，[[细菌]]均可进入血流，由于机体[[防御机制]]，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的[[心瓣]]膜或[[心内膜]]时，则局部有[[血小板]]，[[纤维蛋白]]的沉积，包绕细菌，形成[[赘生物]]，[[吞噬细胞]]对细菌难以发挥[[吞噬作用]]，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性[[菌血症]]过程。

[[感染性心内膜炎]]有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如[[二尖瓣关闭不全]]的[[心房]]面，主动脉瓣关闭不全的[[心室]]面，室间隔缺损的[[右心室]][[面动脉]][[导管]]未闭的[[肺动脉]]内膜面等。

亚急性感染性心内膜炎系[[慢性病]]程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于[[细菌毒力]]低，较少发生迁移性感染。

【[[病理]]】

基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成，赘生物由纤维蛋白，血小板及[[白细胞]]聚集而成，细菌隐藏于其中，该处缺乏[[毛细血管]]，较少吞噬细胞[[浸润]]，因而药物难以达到深部，且细菌难以被吞噬，此为细菌得以长期存在的原因。

赘生物所附着的[[瓣膜]]有炎性反应及灶性[[坏死]]，其周边有[[淋巴细胞]]，[[纤维细胞]]及[[巨细胞]]浸润。坏死[[细胞]]周围有新生毛细血管，[[结缔组织]]及[[肉芽组织]]，当[[炎症]]消退，赘生物[[纤维化]]，表面为[[内皮细胞]]所覆盖，经治疗痊愈的病例，三个月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合与[[炎症反应]]交叉存在。赘生物大而易碎，脱落可致脏器及[[周围动脉栓塞]]，如肾、脑、脾、[[肠系膜]]及四肢等，先心病并感染性心内膜炎病例，多并发[[肺栓塞]]，局部细菌滋长可使瓣叶产生[[溃疡]]或[[穿孔]]，[[腱索]]及[[乳头肌]]断裂及[[细菌性动脉瘤]]。[[抗原]]－[[抗体]][[复合物]]在[[肾血管球]]沉积，可发生肾血管球性[[肾炎]]，由于[[免疫反应]]引起[[小动脉]]内膜[[增生]]，阻塞及[[小血管]]周围炎，表现为[[皮肤]]及粘膜的淤点，发生于[[手指]]、[[足趾]]末端的掌面，稍高于皮面，有[[压痛]]，5-15mm大小，称奥氏（Osler）[[结节]]，后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点，称为Janeway氏结节。

【[[临床表现]]】

大多数病例起病缓慢，低热、[[乏力]]、疲倦，少数起病急，有[[寒战]]、[[高热]]或[[栓塞]]现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。

一、[[全身性感染]]　[[发热]]最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5℃－39℃之间，也可为[[间歇热]]或[[弛张热]]，伴有乏力、[[盗汗]]、进行性[[贫血]][[脾肿大]]，晚期可有[[杵状指]]。

二、心脏表现　固有的心脏病的[[体征]]，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外[[心内膜炎]]存在，晚期可发生[[心力衰竭]]。当感染波及[[房室束]]或[[室间隔]]，可引起[[房室传导阻滞]]及[[束支传导阻滞]]，[[心律失常]]少见，可有早搏或[[心房纤颤]]。

三、栓塞现象及[[血管病]]损

（一）皮肤及粘膜病损　由感染[[毒素]]作用于毛细血管使其脆性增加而破裂[[出血]]，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、[[口腔粘膜]]成批出现[[瘀点]]，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏（Osler）结节，也可在[[手掌]]或足部有小结节状[[出血点]]（Janewey结节），无压痛。

（二）[[脑血管病]]损　可有以下几种表现：

①[[脑膜脑炎]] 类似[[结核性脑膜炎]]，[[脑脊液]]压力增高，[[蛋白]]及[[白细胞计数]]增加，氯化物或糖定量正常。②[[脑出血]] 有[[持续性头痛]]或[[脑膜]]刺激[[症状]]，系由于细菌性动脉瘤破裂引起。③[[脑栓塞]]　病人发热，突然出现[[瘫痪]]或[[失明]]。④中心[[视网膜]]栓塞可引起突然失明。

（三）肾栓塞　最常见，约占1/2病例，有肉眼或镜下[[血尿]]，严重[[肾功能不全]]常由于[[细菌感染]]后，抗原－抗体复合物在肾血管球内沉积，引起肾血管球性肾炎的结果。

（四）肺栓塞　常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，[[胸痛]]，[[呼吸困难]]，[[咳血]]，[[紫绀]]或[[休克]]。若梗塞面积小，也可无明显症状。

此外，还可有[[冠状动脉]]栓塞，表现为急性梗塞，[[脾栓塞]]有左上[[腹痛]]或左[[季肋部]]痛，有发热及局部[[摩擦音]]。[[肠系膜动脉栓塞]]，表现为[[急腹症]]，[[血便]]等。[[四肢动脉栓塞]]可有栓塞肢体苍白[[发冷]]，[[动脉]]搏动减弱或消失，肢体[[缺血]]疼痛等。

【实验室及其他检查】

一、血培养　阳性可确定诊断，并为选择[[抗生素]]提供依据。为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：①抗生素应用前，[[连续培养]]4-6次。②每次抽血量10ml，同时作需氧及[[厌氧培养]]。③培养时间要长，不少于三周。④培养结果阳性，应作[[药敏试验]]。

二、血象　有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。

三、[[血沉]]增快

四、[[尿常规]]　有[[蛋白尿]]及血尿，约1／3晚期病人有肾功能不全。

五、[[超声心动图]]　心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现。

【诊断及鉴别诊断】

早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。若多次血培养阴性，需注意[[风湿热]]复发或[[左心房]][[粘液瘤]]，非细菌性心内膜炎进行鉴别。只有[[心脏杂音]]，发热，而血培养阴性，也需与长期发热病如[[结核]]、[[布氏杆菌]]瘤、[[淋巴瘤]]、[[肝脓肿]]等鉴别。若出现出血点或栓塞现象虽对诊断本病有帮助，但多数已进入病的较晚期。

【预后】

本病预后和治疗的早晚，抗生素对[[病原菌]]的控制能力，心脏瓣膜的损伤程度及患者[[抵抗力]]有关。术后发生的[[人工瓣膜]]感染，尤其是革兰氏阴性杆菌和[[霉菌]]性感染预后最差。多次复发者预后不佳。

【治疗】

一、抗生素的应用　选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过[[血浆]]渗透进入赘生物。应用抗生素的原则：①选用杀菌剂，如[[青霉素]]、[[链霉素]]、[[先锋霉素]]、[[万古霉素]]等。②剂量要大。按体外[[杀菌]]浓度的4-8倍给药。若作杀菌滴价测定，以患者[[血清]]二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更高滴价[[无菌]]生长，表示抗生素有效和剂量已足。③疗程要够。一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有[[并发症]]的顽固病例可延长至8周。④尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同[[抗菌谱]]的抗生素联合应用。

二、药物选择

（一）致病菌不明确者　β－内酰胺环类抗生素（青霉素、[[头孢]]霉素）和氨基甙类[[抗菌素]]（链霉素、[[卡那霉素]]、[[庆大霉素]]）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以[[青霉素G]]1000－2000万单位[[静脉滴注]]，链霉素每日g[[肌注]]，有效时，可连续应用6周左右。若上述治疗无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素，每日－12g或二甲氧苯青霉素，每日－12g，静脉滴注，亦可用万古霉素每日-3g，分－6次[[静脉注射]]，或静脉滴注。头孢霉素[[抗菌]]范围较广，对青霉素有[[耐药性]]者亦可选用此类抗生素。第一代头孢霉素对[[革兰氏阳性]][[球菌]]作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的[[抗菌作用]]。如环乙烯胺头孢霉素（[[先锋霉素Ⅵ]]），复达新（头孢它定）等，每日－8g，分－4次静脉注射，[[西力欣]]（头孢呋新），每日-4.5g，分－4次，静脉注射。若血培养阳性，可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量。

（二）致病菌为革兰氏阳性球菌时，可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用[[丙磺舒]]以减慢青霉素由[[肾脏]][[排泄]]，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可予以丙磺舒每次g，口服，每日－4次。②青霉素G钾盐，每100万单位含钾离子39.1mg，大剂量应用时，需注意高血钾。

（三）[[革兰氏阴性杆菌感染]]，可参考表，亦可选用头孢霉素。

（四）霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，总剂量达3.0g,共6周。[[大蒜]]液，[[5-氟胞嘧啶]]，[[密康唑]]或[[酮康唑]]均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。

表3-6-1 革兰氏阴性杆菌心内膜炎的抗生素治疗

{| class="wikitable"
|-
| | 致病菌
| | 抗生素（每日剂量，分－3次[[静注]]）
| | 疗程（周）
|-
| | （1）[[大肠杆菌]]
| | ①[[氨苄青霉素]]6～8g+卡那霉素1～1.5g ②氨苄青霉素6～8g+庆大霉素24～32万u
| | 4～6 4～6
|-
| | （2）[[变形杆菌]]
| | 氨苄青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g
| | 4～6
|-
| | （3）[[肺炎]]杆菌
| | [[先锋霉素Ⅰ]]4～6g+庆大霉素24～32万u
| | 4～6
|-
| | （4）[[绿脓杆菌]]
| | ①羧[[苄青霉素]]20～40g＋庆大霉素24～32万u ②羧苄青霉素20～40g[[妥布霉素]]150～250mg
| | 4～6 4～6
|-
| | （5）产硷杆菌
| | 链霉素1.5～2g+[[氯霉素]]2g肌注
| | 6
|-
| | （6）[[厌氧杆菌]]
| | [[林可霉素]]1.8～2.4g+氯霉素2g [[红霉素]]1～1.5g＋氯霉素2g
| | 4～6 4～6
|-
| | （7）[[沙门氏菌]]属
| | 氯霉素2g+[[增效磺胺]]*2g口服 氨苄青霉素6g+增效磺胺*2g口服
| | 4～6 4～6
|}

＊增效磺胺系[[磺胺甲基异恶唑]]0.4g+ [[甲氧苄氨嘧啶]]0.08g 合剂

一般用药3-5天后，若[[体温]]有下降，白细胞下降，心率减慢，说明治疗有效，如经充分剂量抗生素治疗仍无效果，则需停药数天观察，再送血培养。

赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，但抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导致脏器出血的危险。

三、治愈标准及复发　治疗后体温恢复正常，[[脾脏]]缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。本病复发率约5-10％，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：①治疗前病程长，②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取[[联合用药]]，加大剂量和延长疗程。

四、手术治疗　下述情况需考虑手术治疗：①瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。②工人[[瓣膜置换术]]后感染，[[内科]]治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强[[支持疗法]]和抗生素控制下尽早进行。

【预防】

有风湿性瓣膜病或先天性心脏病，需注意口腔卫生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检查前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术后两周左右。
==参看==
*[[亚急性感染性心内膜炎]]
*[[亚急性感染性心内膜炎　]]
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心脏病学/亚急性感染性心内膜炎 - 版本历史

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