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2014-02-05T12:44:19Z

以“{{头部模板-肿瘤}} 左心室心肌梗死后，心室壁心肌全层坏死。约10～38％的病例坏死的心肌逐渐被纤维疤痕...”为内容创建页面

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[[左心室]][[心肌梗死]]后，[[心室]]壁[[心肌]]全层[[坏死]]。约10～38％的病例坏死的心肌逐渐被[[纤维]][[疤痕]]组织所替代，形成[[室壁瘤]]。病变区薄层的心室壁向外膨出，[[心脏]]收缩时丧失活动能力或呈现反常运动。早在1881年对[[冠状动脉]]梗阻、[[心肌梗塞]]、[[心肌纤维化]]与左心室室壁瘤的演变过程已得到充分认识。60年代起左心室室壁瘤的[[临床诊断]]进展迅速。1955年Likoff、Bailey即开展室壁瘤闭式[[切除术]]。1958年Cooley在[[体外循环]]下施行首例[[室壁瘤切除术]]获得成功。　　
==[[病理]]改变==
左心室室壁瘤约85％位于前外侧靠近[[心尖]]区，少数病例可位于心脏[[膈面]]。病变区域心室壁变薄，呈现为白色纤维疤痕，边界清晰，局部[[心外膜]]与[[心包膜]]紧密粘着。约半数病例[[心内膜]]面有附壁[[血栓]]，有时呈现[[钙化]]。冠状动脉梗阻病变大多局限于左[[前降支]]，但亦可累及数支[[血管]]。左心室腔容量增大，正常部分心肌肥厚。

左心室室壁瘤使病变区心肌收缩能力丧失，并可产生反向搏动。当心室收缩时室壁瘤向外膨出，[[舒张]]时回缩，致左心室博出量减少。正常的心肌收缩力加强，张力增大，心肌需氧量增多。室壁瘤容量超过左心室舒张末期容量15％以上时，左心室舒张末期压力升高。由于左心室排血功能受到损害引致[[左心衰竭]]并逐渐加重。室壁瘤内血栓一旦脱落，即可产生[[体循环]][[栓塞]]。　　
==[[临床表现]]==
左心室室壁瘤病人大多有心[[绞痛]]和心肌梗塞病史。常见的临床表现为气急、左心衰竭、[[心绞痛]]、[[心律失常]]和体循环[[动脉栓塞]]。临床[[症状]]的轻重程度与室壁瘤的大小和左心室正常部分心肌的数量和功能状况有密切关系。

[[体格检查]]：心尖区可扪到弥散的收缩期抬举或双搏动。[[听诊]]检查可能听到第3[[心音]]或第4心音。　　
==辅助检查==
[[胸部X线检查]]显示心脏左缘心尖部位局部膨出，搏动减弱或呈现反向搏动，[[肺野]]郁血，[[左心房]]、左心室扩大。

[[心电图]]检查常显示心脏前壁陈旧性心肌梗塞，[[束支传导阻滞]]和ST段抬高。

左室长轴切面超扇心动图检查显示病变区心肌局部膨出隆起，心脏舒缩时瘤壁与正常左心室呈反常运动。

选择性[[左心室造影]]可显示室壁瘤的部位、体积和瘤体内是否含有血栓，并可测定和计算左心室舒张末期压力、喷[[血分]]数和舒张末期容积等。

选择性[[冠状动脉造影术]]可显示冠状动脉分支的病变部位和程度，为制定[[外科]]治疗方案提供重要资料。　　
==鉴别诊断==
1、[[心室间隔缺损]]

心室间隔缺损是常见的一种先天性心脏[[畸形]]。大多数是单一畸形，约占[[先天性心脏病]]的20%左右;也可为复合[[心脏畸形]]的一个组成部分，如见于[[法乐四联症]]、[[完全性房室通道]]等。

当缺损口径较小、分流量较少者，一般无明显症状。当缺损较大、分流量较多者，可有[[发育障碍]]，活动后[[心悸]]、气急，反复出现[[肺部感染]]，严重时可出现[[呼吸窘迫]]和左心衰竭等症状。当产生轻度至中度[[肺动脉高压]]、左至右分流量相应减少时，肺部感染等情况见减轻，但心悸、气急和活动受限等症状仍存在，或更形明显。重度肺动脉高压、产生双向或反向(右至左)分流时，出现[[紫绀]]，即所谓艾森曼格[[综合征]]，体力活动和肺部感染时紫绀加重。最终发生[[右心衰竭]]。

2、[[二尖瓣关闭不全]]

[[二尖瓣]]包括四个成份：瓣叶，瓣环，[[腱索]]和[[乳头肌]]，其中任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全。通常情况下，从初次[[风湿]]性心脏炎到出现明显二尖瓣关闭不全的症状可长达20年;一旦发生[[心力衰竭]]，则进展迅速。轻度二尖瓣关闭不全者可无明显症状或仅有轻度不适感。严重二尖瓣关闭不全的常见症状有：劳动性[[呼吸困难]]，疲乏，[[端坐呼吸]]等，活动耐力显著下降。[[咯血]]和栓塞较少见。[[晚期]]右心衰竭时可出现[[肝脏]][[淤血]]肿大，有触痛，踝部[[水肿]]，[[胸水]]或[[腹水]]。急性者可很快发生[[急性左心衰竭]]或[[肺水肿]]。　　
==治疗措施==
手术适应证：左心室室壁瘤体积较大，临床上呈现[[充血性心力衰竭]]、心绞痛、[[室性心动过速]]和体循环栓塞者，均应考虑施行手术治疗。心绞痛病例在切除室壁瘤时，应根据冠状动脉分支病变情况同期施行冠状动脉分流[[移植术]]。心力衰竭症状严重，[[内科]]治疗难于控制，室壁瘤体积大，占据左心室游离壁50％以上，冠状动脉多支病变，以及非室壁瘤区域左心室心肌收缩功能普遍减弱的病例，外科治疗的手术[[死亡率]]高，应慎重考虑。室壁瘤体积小，临床上无明显症状者，一般可严密观察病情发展情况，无需急于施行[[外科手术]]治疗。

室壁瘤切除术操作技术：体外循环结合[[低温]]下施行手术。前胸中线切口，纵向锯开[[胸骨]]，切开[[心包]]，经[[右心房]]、[[右心耳]]切口插入上、[[下腔静脉]]引血[[导管]]，[[升主动脉]]插入给血导管，阻断升主动脉血流后作心脏局部深降温，并于升主动脉内注入[[冷心脏停搏液]]。在心脏停止搏动之前，应避免触动室壁瘤，以防血栓脱落，产生栓塞。室壁瘤与心包之间粘连疏松者可予分离，但如室壁瘤与心包膜粘连紧密、分离困难，则可连同心包膜一起切开室壁瘤，清除瘤腔内[[血块]]和附壁血栓，此时可于左心室腔内填放[[纱布]]，以防血块掉落入主[[动脉]]或左心房内。辨认二尖瓣、乳头肌以及室壁瘤纤维疤痕组织与左心室正常心肌的分界面，距分界面约0.5cm处剪除室壁瘤。存留的室壁瘤边缘纤维组织可用以加固左心室切口的[[缝合]]，并可尽量保留正常心肌组织。用[[生理盐水]]清洗心室腔，吸净血块碎屑后，用粗丝线或1-0[[涤纶缝线]]两层缝合左心室切口。第一层用带有涤纶[[垫片]]的缝线作[[贯穿褥式缝合]]，第二层作间断或[[连续缝合]]。心肌组织比较脆弱者，可在切口两侧各放置涤纶长垫片一条，衬垫加固缝合。缝合切口时应注意避免损伤乳头肌，并尽可能保留冠状动脉前降支不被缝线所[[结扎]]。室壁瘤病变累及部分心室间隔组织的病例，为了防止术后心室间隔反常运动，需同期加固或缝补[[纤维化]]薄弱的心室间隔，可将心室间隔瘢疤区缝合固定于左心室右侧切缘的左心室壁再缝闭室壁瘤切口。心室间隔纤维薄弱区面积较大者，则需用间断缝线[[折叠缝合]]薄弱区，或用织片缝合加固心室间隔薄弱区再缝闭室壁瘤切口，缝针应穿过织片前缘。

室壁瘤切口全部缝闭之前于左心室腔内注满盐水，排出残留空气。开放[[主动脉]]阻断钳之前，于左心室及升主动脉分别插入排气减压[[穿刺针]]。复温到35℃以上，心跳恢复后，停体外循环，在右心室缝置起搏[[电极]]，便于术后处理心律失常。需同期施行冠状动脉分流移植术的病例，在剖胸的同时，游离切取[[大隐静脉]]备用。切除室壁瘤后先作远侧大隐静脉冠状动脉分支[[吻合术]]。取除主动脉阻断钳后，再部分钳夹升主动脉壁，施行近侧大隐静脉升主动脉吻合术。

外科治疗效果：近年来手术死亡率已降到10％以下，主要手术后早期死亡原因为[[急性心力衰竭]]、低排综合征、严重[[心律紊乱]]和[[脑血管]]栓塞。术后症状明显改善，7年[[生存率]]为60～80％。冠状动脉单支病变术后生存率比多支病变高。　　
==[[并发症]]==
由于左心室排血功能受到损害引致左心衰竭并逐渐加重。室壁瘤内血栓一旦脱落，即可产生体循环栓塞。

体循环栓塞常见的有[[肺栓塞]]，由于脱落的室壁瘤内的血栓易于堵塞在肺部的分支处，从而引起严重并发症，当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死，即称[[肺梗死]]。是急性[[肺部疾病]]的常见原因。临床症状及[[体征]]常常是非特异性的，且变化颇大，与其他[[心血管疾病]]难以区别。症状轻重虽然与[[栓子]]大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺[[疾病]]的[[代偿]]能力有密切关系。

(一)急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、[[晕厥]]、紫绀、右心衰竭、[[休克]]、大汗淋漓、四肢厥冷及[[抽搐]]。甚至发生[[心脏停搏]]或[[室颤]]而迅速死亡。

(二)中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及[[高血压]]。

(三)肺的微栓塞：可以产生[[成人呼吸窘迫综合征]]。

(四)肺梗死：常有[[发热]]、轻度[[黄疸]]。　　
==预后==
左心室室壁瘤的预后与左心室心肌受累的范围及室壁瘤的体积有密切关系。瘤体小，左心室心肌受累范围局限，临床无症状或仅呈现轻度气急者，[[急性心肌梗塞]]后仍可能生存10年以上。病变范围较大，以致左心室收缩期排血功能受到严重影响，喷血分数明显降低，临床上呈现充血性心力衰竭者，则5年生存率降至10～20％左右。

[[分类:疾病]][[分类:医院]][[分类:并发症]][[分类:心脏疾病]]
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心肌梗塞并发左心室室壁瘤 - 版本历史

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