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2014-02-05T19:10:03Z

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该[[病毒]]初次[[感染]]往往表现为[[水痘]]，病毒长期潜伏在体内受某些因素的影响而激活，再发表现为带状疮疹，二者均为[[急性传染病]]，在临床和[[流行病学]]上有很大区别，一般情况下均为[[自限性]]，极少因严重[[并发症]]而死亡，由该病毒引起的[[巩膜炎]]较为少见，多在病毒初发感染后数月发生。
==带状疱疹病毒性巩膜炎的病因==
(一)发病原因

[[带状疱疹]](herpes zoster)是由[[水痘]]-带状疱疹[[病毒]](varicella-zoster virus,VZV)再度激活引起。VZV形态学与HSV不能区别，同属[[DNA]]病毒，但[[抗原性]]不同。这种有[[包膜]]的VZV含有至少5种[[糖蛋白]]，其DNA[[分子量]]约8000万。人类是该病毒惟一已知的[[自然宿主]]。

(二)发病机制

水痘和带状疱疹是本病在不同免疫力人群中引起的2种独立的[[临床表现]]。在无免疫力的人群(通常指儿童)引起的[[原发性]][[感染]]即为水痘。在美国90%以上的成人曾有VZV感染。感染在无临床[[症状]]情况下持续存在，病毒以一种潜伏形式存在于[[三叉神经节]]中。[[机体免疫系统]]不能有效地消灭病毒，仅能产生[[免疫学]]机制。通常初次感染VZV 10年后，20%的人引起复发感染产生带状疱疹。带状疱疹多侵犯[[胸部]][[神经]]，9%～16%的患者侵犯[[三叉神经]]，又以其第1支——[[眼神经]]受累最多见。眼神经的前额支、[[泪腺]]支和鼻睫支都易受到VZV侵犯，带状疱病毒直接侵犯引起[[皮肤]][[丘疹]]、[[疱疹]]或[[水泡]]、[[结膜炎]]或表层巩膜[[水肿]]和[[角膜]]树枝状[[溃疡]];对病毒的[[免疫反应]]可引起[[巩膜炎]]、[[巩膜外层炎]]、[[角膜炎]]、小梁炎和[[前葡萄膜炎]]等。
==带状疱疹病毒性巩膜炎的症状==
[[带状疱疹]]的特征性表现为剧烈的[[疼痛]]，呈单侧性，不超越身体中线至另一侧，单个或多个[[感觉神经]]分布区[[皮肤]]或[[黏膜]][[疱疹]]。虽然内在[[病毒]]的[[潜伏期]]不明确，接触外源性病毒的潜伏期通常几天至几周。疱疹前4～5天患者出现[[头痛]]、不适、[[畏寒]]、[[发热]]和局部[[淋巴结]][[肿痛]]。[[皮疹]]前2～3天出现[[神经痛]]。皮疹开始出现表现为成簇而融合的粟粒至黄豆大小的[[丘疹]]、[[丘疱疹]]，很快成[[水疱]]，疱液澄明，壁[[紧张]]发亮，基底有红晕、沿[[神经]]分布，呈带状。水疱群间皮肤正常，水疱2周内消退，常留下永久性[[瘢痕]]，不同程度的[[感觉迟钝]]和严重的带状神经痛。

由[[带状疱疹病毒]]性[[脉管炎]]和[[神经炎]]引起的[[疱疹后神经痛]]可在首发带状疱疹性皮肤损害后持续2个月以上。60岁以上患者中约50%发生疱疹后神经痛。

据报道带状疱疹病毒性眼病中[[巩膜炎]]占0.68%～8%。巩膜炎可发生在[[急性期]](皮损开始后10～15天)，多数在带状疱疹病毒眼病后数月或数年出现，并常和眼部手术有关。[[疱疹病毒]]性巩膜炎多为弥漫性或[[结节]]性[[前巩膜炎]]，也可发展成[[坏死]]性前巩膜炎。

自觉[[症状]]有眼红、[[眼痛]]、[[结膜囊]]分泌物、[[视力]]下降等。眼痛剧烈程度与[[炎症]]的程度是平行的，夜间加剧，可向[[眉弓]]及眶周放射。结膜囊分泌物黏液性，合并有角膜炎者出现[[畏光]]、[[流泪]]。

[[体征]]：弥漫性前巩膜炎全身[[合并症]]少而轻，主要表现为弥漫性[[充血]]及表层巩膜组织的[[肿胀]]，并伴有[[结膜]]高度[[水肿]]，看不清[[巩膜]]组织深层[[血管]]及巩膜组织的情况，需滴1∶1000[[肾上腺素]]于结膜囊内，使表层充血消失后才能看到。结节性前巩膜炎形成持久性的包绕结节，色紫红、疼痛[[拒按]]。结节单发或多发、中心透明，完全不能活动。结节与表层组织分界清晰。结膜及巩膜表层血管被结节顶起。前部巩膜呈暗紫色。若病变继续进展可致坏死性前巩膜炎，赤道前的巩膜显现黄灰色斑，严重时巩膜局部呈腐肉样坏死，可有1处或多处。若组织脱落，最终导致[[巩膜穿孔]]，形成[[葡萄]]肿。巩膜需数月修复，遗留永久性巩膜变薄、瘢痕。复发频繁，发生在首次巩膜炎的不同部位，甚至持续多年。[[带状疱疹病毒性巩膜炎]]伴有[[基质性角膜炎]]，无论是[[免疫性]]的[[盘状角膜炎]]或白色坏死的基质性角膜炎，都可发展成[[角膜]][[硬化]]，甚至[[边缘溃疡性角膜炎]]。也可伴有[[前葡萄膜炎]]，形成扇形[[虹膜萎缩]]和(或)小梁炎，进一步发展成[[继发性青光眼]]。受损处[[角膜感觉减退]]和扇形虹膜萎缩有助于带状疱疹病毒性巩膜炎的诊断。

[[巩膜外层炎]]可在皮疹之前出现，常伴有结膜和表层巩膜小泡或[[角膜树枝状改变]]。巩膜外层炎呈单纯性或结节性，病变全部位于表层巩膜。前者可见表层巩膜充血，血管放射状扩张迂曲，色火红，病变范围局限者多见。后者形成位于表层巩膜，被充血包绕的、可以移动的结节。结节多单发，1～2mm大小。结节深部的巩膜清楚可见，[[血管丛]]仍保持正常状态。巩膜外层炎由病毒直接侵犯引起，持续3～4周，无后遗症。[[免疫]]介导性巩膜外层炎在皮损后10～15天内出现。

根据病史和特征性[[临床表现]]，不难诊断。巩膜炎患者，既往有疱疹病毒性[[眼炎]](herpes zoster ophthalmicus)，特别是有角膜感觉减退和虹膜萎缩，应高度怀疑HZS。
==带状疱疹病毒性巩膜炎的诊断==

===带状疱疹病毒性巩膜炎的检查化验===
[[实验室检查]]对诊断和鉴别诊断有重要意义。Tzanck[[涂片]]是经常使用的辅助[[实验室诊断]]方法，可在[[皮肤]]、[[结膜]][[疱疹]]或树枝状角膜[[溃疡]]后3天发现[[病毒]]颗粒，提示皮肤损害是由一种[[疱疹病毒]]引起，它对[[带状疱疹]]的诊断无特异性。碱性Giemsa、[[苏木精]]-[[四溴荧光素]](hematoxylineosin)、Wrights或[[次甲基]]蓝[[染色]](methylene blue stains)可显示病毒的[[胞质]]和核内包涵体，但也不能区分VZV和HSV。直接或间接免疫荧光(direct or indirect immunofluorscence technique，IFT)、[[免疫]]过氧化物(immunoperoxidase，IPD)、[[放射免疫测定]](radioimmunoassay，RIA)、[[对流免疫电泳]](counter current immunoelectrophoresis，CIEP)、[[琼脂]][[免疫扩散]](agar gel immunodiffusion，AID)和[[酶联免疫吸附试验]](ELISA)可在受损组织中发现VZV，有助于诊断。

首次VZV[[感染]]，产生[[细胞]]性免疫和[[IgG]]、[[IgM]]、[[IgA]]抗VZV[[抗体]]，整个儿童期呈现高水平IgG抗VZV抗体。VZV的复发感染，可产生快速增加的抗体，通过固定细胞用酶免疫分析(enzyme immunoassay，EIA)或膜[[抗原]][[荧光素]]标记抗体试验(fluorescent antibody to membrane antigen test，FAMA)检测2份样本，一份在感染过程中，另一份在感染前或感染后取样，比较2份样本增加或减少4倍或更多可确诊。带状疱疹抗VZV IgG单项[[滴度]]&gt;1∶640也可确诊。

由于HZS可以由病毒免疫介导引起，姬姆萨染色、IFT、[[电子显微镜]]检查和[[巩膜]][[组织培养]]VZV可能阴性，但不能排除HZS的诊断。

[[巩膜病]]理学检查显示[[慢性炎症]]性[[肉芽肿]]伴[[多核]][[巨细胞]]、[[上皮细胞]]和[[炎症]]性[[微血管]]病变。免疫组织化学检查可能难以发现VZV抗原。
===带状疱疹病毒性巩膜炎的鉴别诊断===
需与带状型[[单纯疱疹]]鉴别。后者常易复发，分布无一定规律，好发于[[皮肤黏膜]]交界处，[[水疱]]较小、易破，[[全身症状]]轻微。其他的有昆虫叮咬、[[免疫抑制]]病人的全身性[[皮疹]]、[[接触性皮炎]]、小[[脓疱疹]]和[[过敏反应]]等，可能与[[带状疱疹]]相似，须加注意。
==带状疱疹病毒性巩膜炎的并发症==
除皮肤损害外，VZV[[感染]]的眼部损害有[[结膜炎]]、[[巩膜外层炎]]、[[巩膜炎]]、[[葡萄膜炎]]、[[青光眼]]、[[瘢痕]]性眼睑挛缩、[[麻痹性上睑下垂]]、[[视网膜炎]]、急性视网膜坏死、[[视盘水肿]]、[[瞳孔异常]]和[[眼神经]][[麻痹]]等。
==带状疱疹病毒性巩膜炎的预防和治疗方法==
有较强的[[传染性]]，[[传染源]]应按[[呼吸道]][[隔离]]，自出疹开始满6天，或全部[[皮疹]]干燥[[结痂]]为止。[[带状疱疹]]患者不必隔离，[[密切接触者]]应隔离观察21～28天。

1.[[被动免疫]] 高效价人抗VZV[[免疫球蛋白]]，用量是1岁内100mg,1～5岁mg,6～10岁mg，11～14岁mg,15岁以上1000mg,[[肌内注射]]。

2.[[主动免疫]] [[疫苗]]主要是1974年日本的[[减毒疫苗]]Oka和美国的人双倍体肺[[细胞]]W138连续[[传代]]而得的[[减毒株]]疫苗,均安全、有效。
===带状疱疹病毒性巩膜炎的西医治疗===
(一)治疗

[[带状疱疹病毒性巩膜炎]]有自限性，治疗的目的在于止痛等对症处理和防止[[继发感染]]。

局部[[疗法]]：眼部[[疱疹]]应加强护理。可用0.1%[[阿昔洛韦]](aciclovir，ACV)、0.1%[[碘苷]](idoxuridine，IDU)、0.25%～1%[[安西他滨]](cyclocytidine，CC)[[眼药水]]滴眼。

全身[[抗病毒药物]]：为防止病情恶化，必须治疗活动性VZV[[感染]]。全身应用ACV，可减轻[[疼痛]]、防止[[病毒]]扩散、加速皮损和眼部病变的愈合，如[[巩膜外层炎]]、[[结膜炎]]、[[上皮]]性[[角膜炎]]等，减少[[巩膜炎]]的严重性和发生率，但不能减轻[[疱疹后神经痛]]。抑制VZV的剂量是抑制HSV剂量的10倍。方法：皮损出现后72h内，口服ACV 800mg，5次/d(4000mg/d)，连续10天。对[[免疫缺陷]]者，包括[[AIDS]]，需[[静脉注射]]，15mg/(kg.d)，连续7天，或至最后皮损出现后2天。该药[[副作用]]轻微，是相当安全的药物。[[丙氧鸟苷]](ganciclovir,GCV)是ACV的无环核苷类似物，与ACV相比，在[[试管]]内其抗[[疱疹病毒]]活性增加，包括对[[巨细胞病毒]](cytomegalovirus，CMV)，其抗病毒活性增加8～20倍。静脉注射0.5mg/(kg.d)，分2次，连用5～7天，或至最后皮损出现后2天。

对症处理：注意休息，加强B族[[维生素]]的应用。全身应用非[[甾类]]抗炎药(NSAID)能有效地控制巩膜炎并减轻疼痛。若NSAID无效，在口服ACV的同时，可全身应用[[糖皮质激素]]。局部应用糖皮质激素对巩膜炎作用不大。在[[坏死]]性[[前巩膜炎]]可单用糖皮质激素或与[[免疫抑制剂]]联合应用。治疗疱疹后神经痛可用三环类[[镇静剂]]如[[阿米替林]](amitriptyline)等。

对防止疱疹性[[神经痛]]，全身应用糖皮质激素尚有争议。糖皮质激素有缩短HZS的病程，迅速缓解疼痛和预防[[并发症]]的作用。多用于60岁以上[[免疫]]健全的患者，因为其永久性严重疼痛的风险最大。建议[[泼尼松]]剂量40～60mg/d，5～7天，30～40mg/d，5～7天，20～30mg/d，连用5～7天。

(二)预后

预后良好，但易于扩散，[[眼球压痛]]明显而多见。
==参看==
*[[皮肤病科疾病]]
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