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2014-02-05T07:18:44Z

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[[巨细胞病毒]](cytomegalovirus，CMV)是一种[[疱疹病毒]]，在[[免疫功能]]正常者它一般不引起[[疾病]]，在免疫功能受抑制者可以引起[[胃肠道]]疾病、[[中枢神经系统]]疾病、[[肺部疾病]]和[[视网膜炎]]，其中视网膜炎为最常见的疾病，也是[[获得性免疫缺陷综合征]]最常见的[[机会感染]]和致盲原因。
==巨细胞病毒性葡萄膜炎的病因==
(一)发病原因

[[巨细胞病毒]]是一种有[[包膜]]的双股[[DNA]][[病毒]]，被国际病毒[[分类学]]委员会命名为第5型人类疱疹病毒。它具有种的特异性，除人类CMV外，尚发现有大鼠、小鼠、豚鼠CMV。在形态学上CMV有一含DNA的核，周围由162个病毒[[壳粒]]组成的衣壳所环绕，最外面围以包膜。在[[疱疹病毒]]中CMV的[[基因组]]最大，由23万个[[碱基对]]组成，[[分子量]]为15106Da，基因组可以编码合成80种[[蛋白质]]。在CMV的基因组[[蛋白合成]]过程中，往往表现为[[级联反应]]，最早合成一组α[[蛋白]](称为立即-早期蛋白)，此[[组蛋白]]启动了第2组蛋白β蛋白(称为早期蛋白)mRNA的[[转录]]，最后合成第3组蛋白γ蛋白(称为后期蛋白)。在病毒穿入[[细胞]]后，立即-早期蛋白即表达于[[宿主]][[细胞核]]，此种蛋白的存在是[[病毒感染]]细胞但无复制的惟一证据。几乎所有的立即-早期蛋白、早期蛋白都不是[[结构蛋白]]，而大多数后期蛋白为结构蛋白。

(二)发病机制

CMV[[感染]]分为先天性感染和获得性感染两大类。感染方式主要有以下几种：①通过密切接触而感染，接触含有病毒的体液(如[[唾液]]、尿、宫颈分泌物、[[精液]]、[[泪液]]、母乳及粪便所污染的物品等)可引起感染;②[[性接触感染]]，尤其是同性恋者更易通过此种途径传播;③通过输入含有病毒的[[血液]]、[[血制品]]以及[[器官移植]]而感染;④宫内感染或在[[分娩]]过程中因接触到病毒而感染。同其他疱疹病毒一样，在原发感染后病毒往往在一定组织或细胞内潜伏下来，潜伏的部位有分泌腺、[[白细胞]]和[[肾脏]]。在宿主受到各种[[应激]]刺激时，特别是在出现[[免疫缺陷]][[综合征]]或使用[[免疫抑制药]]造成[[免疫功能低下]]时可引起病毒激活，并引起多种病变。
==巨细胞病毒性葡萄膜炎的症状==
1.先天性或儿童期[[感染]] 先天性CMV感染可引起[[胎儿]]死亡和[[流产]]，存活者常有低体重、[[肝脾肿大]]、[[黄疸]]、[[瘀斑]]、[[呼吸窘迫]]、[[小头畸形]]、[[智力发育迟缓]]、[[耳聋]]、[[癫痫]]、[[运动障碍]]和行为异常。眼部可表现为无眼球、[[小眼球]]、[[视网膜炎]]或[[视网膜]][[脉络膜炎]]。极少数情况下可引起[[虹膜睫状体炎]]。

2.获得性感染获得性感染见于[[获得性免疫缺陷综合征]]及各种原因所致的[[免疫功能]]抑制者。全身表现有[[发热]]、[[头痛]]、[[肌肉]][[疼痛]]、[[咽痛]]、肝脾肿大、[[淋巴结病]]、[[食管炎]]、[[结肠炎]]或[[回肠炎]]、[[间质性肺炎]]、[[肝炎]]、[[大脑炎]]、[[心肌炎]]、[[关节炎]]、[[周围神经病]]、[[血小板减少]]等。

眼部改变主要表现为视网膜炎。患者通常诉说[[视物模糊]]、[[暗点]]、[[眼前黑影]]、闪光感或[[视力]]下降等[[症状]]。[[眼底检查]]可发现散在的黄白色[[坏死]]性[[视网膜病]]灶，通常伴有轻度[[玻璃体炎]]症反应和[[视网膜出血]]。

CMV性视网膜炎可分为两种类型，一种为爆发型或[[水肿]]型，病变多沿视网膜[[大血管]]分布，外观为致密、呈融合的白色混浊，常伴有视网膜出血和视网膜血管鞘，难以看到相应部位的[[脉络膜]];另一种为懒惰型或颗粒型，表现为轻至中度的颗粒状视网膜混浊斑，病灶密集分布，但与视网膜血管无关，[[出血]]少见，视网膜血管鞘也较为少见。

两种类型的视网膜炎均为干燥的外观和颗粒状边缘，病损的推进边缘通常锐利。在无有效治疗的情况下，通常持续进展，在数周内发生全层[[视网膜坏死]]。CMV性视网膜炎尚可伴有虹膜睫状体炎和[[霜样树枝状视网膜血管炎]]。

根据特征性的眼底表现和多种原因所造成的患者[[免疫功能障碍]]，CMV性视网膜炎的诊断并不困难。但是对可疑、非典型[[眼底改变]]者，需进行[[实验室检查]]和其他辅助检查以明确诊断。
==巨细胞病毒性葡萄膜炎的诊断==

===巨细胞病毒性葡萄膜炎的检查化验===
1.[[血清学检查]] 血清学检查可以确定[[新生儿]]或[[婴儿]]是否有近期的或活动性[[感染]]。[[补体结合试验]]是测定抗CMV[[抗体]]最常用的方法，但此实验不能鉴别[[IgG]]和[[IgM]]，这种方法的敏感性虽然达90%，但[[免疫荧光]]和[[酶联免疫]]吸附技术更为敏感。阳性的[[血清抗体]]意味着[[宿主]]曾经感染过CMV，但并不意味着一定有组织病变。动态抗体测定发现IgG[[抗体效价]]增加4倍或4倍以上则对诊断有重要价值，更高的抗体水平对活动性CMV感染有更大的确诊价值。抗CMV IgM抗体的出现提示有近期感染，但不能确定为原发感染，因为在感染后它可持续数月，也可以在[[病毒]]激活时出现。此外在[[类风湿因子]]阳性时，也可出现[[假阳性]]结果。值得说明的是大量的IgG可以导致[[假阴性]]结果，这是因为IgG与CMV[[抗原]]有高度的亲和性，二者结合反使[[血清]]IgG水平下降，尤其是在新生儿更是如此。新生儿由于接受了高水平的母体IgG，假阴性结果可高达20%。IgM不能穿过[[胎盘]]，[[脐带]]血中的IgM提示宫内感染，在成人抗体效价的意义较小，因为大多数成人有阳性的抗体效价。

2.病毒分离培养病毒分离培养是确定诊断的重要依据。来自患者的多种[[标本]]如血、尿、[[唾液]]、[[玻璃体]]标本或[[视网膜]][[脉络膜]][[活组织检查]]标本等均可以用来进行培养。来自身体任何部位的标本培养发现CMV均有助于诊断。但由于感染后的个体可以[[排泄]]病毒长达数月至数年之久，活组织检查和培养结果应当根据临床[[症状]]和[[体征]]进行解释。从喉采集的标本及尿液标本进行培养最有价值，患者的视网膜下液、玻璃体、[[唾液腺]]、乳汁、[[精液]]、宫颈分泌液等也可发现阳性结果。培养通常使用[[成纤维细胞]]，病毒形成特征性的[[细胞]]改变一般所需时间较长，从数天至6周不等，但多在2～3周。目前已研制出快速的培养系统，在[[细胞培养]]8～32h利用免疫荧光[[单克隆抗体]]技术，检测早期和晚期[[蛋白]]，即可迅速确定诊断。

3.[[核酸]]测定 [[分子]][[生物学]]技术为CMV性[[视网膜炎]]的诊断提供了很大帮助。[[原位杂交]]或PCR技术可以测定组织中的CMV[[基因组]]，原位杂交是测定组织中CMV [[DNA]]或[[RNA]]的一种敏感技术，对于活动性CMV性视网膜炎，此种技术既敏感又特异。但对于已接受治疗的患者，由于无病毒复制，此种技术的诊断价值不是很大。PCR技术已用于测定[[房水]]、玻璃体、视网膜下液以及福尔马林固定的眼[[组织切片]]中的CMV，对于非典型病例的确诊有重要价值。抗病毒治疗可能对PCR的阳性率有一定的影响。Gerna等发现在治疗前12例患者的房水中PCR检测结果均呈阳性，但治疗开始后仅4例标本阳性。McCan等发现在未治疗的CMV感染患者，PCR技术检测的敏感性为95%，但在治疗后，其敏感性仅为48%。PCR技术是一种非常敏感的技术，任何污染都可造成DNA[[扩增]]，出现假阳性结果。所以在实验操作时应特别注意标本污染的问题。

4.[[组织病理学]]检查 [[组织学]]检查可发现有核内包涵体的[[巨细胞]]，偶尔可看到颗粒状的[[嗜碱性]][[包涵体]]。利用抗体检测病毒抗原的[[免疫细胞化学]]技术和电[[镜检]]查或[[免疫]]组织化学[[染色]]，发现[[神经]]视网膜和[[视网膜色素]]上皮有抗CMV抗体染色，这些对诊断均有较大帮助。

[[荧光素]][[眼底血管造影]]检查：CMV性视网膜炎在荧光素眼底血管造影检查时，通常显示受累的[[小动脉]]充盈延迟，在[[萎缩]]的视网膜色素上[[皮部]]位透光增强，但在色素堆积的部位可见荧光遮蔽。在某些部位发生显著的[[血管]]渗漏，而其他一些部位可以显示相对弱荧光(即在白色[[坏死]]区)，小动脉狭窄和散在的[[微血管瘤]]也可见到。
===巨细胞病毒性葡萄膜炎的鉴别诊断===
其他病毒诸如[[单纯疱疹病毒]]、[[水痘]]-带状疱疹[[病毒]]等都可引起相似的[[视网膜病变]]、其他[[病原体]][[感染]](如弓形虫、[[真菌感染]])、一些其他类型的[[葡萄膜炎]]和非[[炎症]]性[[疾病]]也可表现出[[视网膜炎]]，在鉴别诊断时都应考虑在内。根据不同疾病的[[临床表现]]、适当的培养和[[血清学检查]]可以将这些疾病与CMV性视网膜炎区别开来。

水痘-带状疱疹病毒所致的[[急性视网膜坏死综合征]]在初期通常伴有明显的葡萄膜炎和[[玻璃体混浊]];[[坏死]]病灶通常起始于周边[[视网膜]]，并波及整个周边部视网膜，随后向后极部推进，从后极部开始发病者非常罕见;患者通常有明显的[[视网膜血管炎]]，以[[动脉炎]]为主;后期易发生[[视网膜脱离]]。这些特点都有助于与CMV性视网膜炎相区别。

[[弓形虫病]]所致的视网膜炎病变通常呈黄白色，活动性病灶边界不清，常出现于陈旧性视网膜[[脉络膜]][[瘢痕]]的周围，形成所谓的“卫星”病灶。[[玻璃体]]通常有明显的炎症[[体征]]，很少伴有[[视网膜出血]]，偶然在眼前段出现明显的炎症体征。可出现沿着视网膜血管的炎症[[细胞]]沉积。弓形虫视网膜炎通常不伴有全身疾病，并且常发生于[[免疫功能]]正常的个体。

[[真菌]]性视网膜炎典型地表现为单一的或多发性的绒毛状的、分散的视网膜损害，并伸向玻璃体腔，视网膜和玻璃体的病变呈黄白色，中心致密有绒毛状外观，位于视网膜或接近视网膜的玻璃体内可以形成[[脓肿]]，沿着[[血管]]可看到炎症性沉积物。内源性的念珠菌[[眼部感染]]常见于体质虚弱者，中心静脉留置营养[[导管]]者、使用[[糖皮质激素]]或[[免疫抑制药]]者以及滥用静脉内注射药物等患者均易于发生此病。
==巨细胞病毒性葡萄膜炎的并发症==
CMV性[[视网膜炎]]可以引起裂孔源性[[视网膜脱离]]，发生率为13.2%～29%;少数患者可出现[[浆液性视网膜脱离]];近1/3的患者出现[[视神经炎]]，后期可发生[[视神经萎缩]]。此病一般不引起[[黄斑]]改变。
==巨细胞病毒性葡萄膜炎的预防和治疗方法==
预防的重点是[[新生儿]],特别要预防先天性[[感染]]，以及[[免疫]]低下特别是[[器官移植]]患者。凡[[妊娠期]]间母亲确诊为CMV[[原发性]]感染时，特别是[[妊娠]]早期，应当中止妊娠。
===巨细胞病毒性葡萄膜炎的西医治疗===
(一)治疗

1.[[丙氧鸟苷]] 可抑制[[疱疹病毒]]复制，是治疗CMV性[[视网膜炎]]的一线药物。成人用量为5mg/kg，[[静脉滴注]]，每12小时1次，治疗14～21天后改为维持剂量5mg/(kg.d)，可口服或[[静脉]]给药，每周用药5天，应终身用药维持。此药也可用于[[玻璃体内注射]]，每次µg，每周2次，维持剂量为每周1次。由于反复玻璃体内注射可引起许多[[并发症]]，因此主要适用于严重[[粒细胞减少]]、不宜进行全身治疗的患者和威胁患者[[视力]]的[[黄斑]]和(或)[[视神经]]损害的患者。已有[[玻璃体]]内缓释装置释放丙氧鸟苷来治疗CMV性视网膜炎，发现有较好的治疗效果。

丙氧鸟苷全身应用可引起[[肾功能]]障碍、[[中性粒细胞减少]]、[[血小板减少]]、[[贫血]]、肝、肾功能障碍、[[发热]]、[[皮疹]]等多种[[副作用]]，因此，在用药过程中应定期检查肝、肾功能和[[血常规]]，并注意随访监测其他副作用。

2.[[膦甲酸钠]](Foscarnet sodium，trisodium phosphonoformate，Foscarvir) 治疗CMV性视网膜炎的诱导剂量为90mg/kg，[[静脉注射]]，2次/d，连用2～3周，以后改为维持剂量90mg/(kg.d)。也可用于玻璃体内注射，诱导期每次注射剂量为2400µg，每周注射2次，维持期为每周注射1次。此药可引起肾功能障碍、[[嗜睡]]、[[烦躁]]、[[头痛]]、[[癫痫]]等副作用。

3.西多福韦治疗CMV性视网膜炎的诱导剂量为5mg/kg，每周静脉注射1次，连用2周，然后改为每两周注射1次。此药可引起肾功能障碍，并可引起[[葡萄膜炎]]。

(二)预后

全身预后取决于患者的[[免疫]]状态，一些[[机会感染]]可能是致命的。视力的预后取决于[[炎症]]是否能够得到持久的控制。一般而言患者的视力预后差。
==参看==
*[[眼科疾病]]
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巨细胞病毒性葡萄膜炎 - 版本历史

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