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2014-02-06T08:37:58Z

以“左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正...”为内容创建页面

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[[左半肝切除术]]较常应用特别是对左叶的[[肝癌]]和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个[[肝叶]]回血的[[肝中静脉]]。　　
==[[适应症]]==

===1.[[肝肿瘤]]===
[[良性肿瘤]]（[[肝海绵状血管瘤]]、[[肝腺瘤]]、[[肝囊肿]]）和[[恶性肿瘤]]（肝癌、[[肝肉瘤]]）。肝癌分[[原发性]]和[[继发性]]两类。[[原发性肝癌]]仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无[[恶病质]]，无明显[[黄疸]]、[[腹水]]、浮肿、[[门静脉高压]]时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。　　
===2.肝[[外伤]]===
肝内较大的[[血管]]破裂，使部分肝失去[[血液]]供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫[[裂伤]]，单纯[[缝合]]修补不能控制[[出血]]或已有严重[[感染]]者。　　
===3.[[肝脓肿]]===
并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行[[肝切除术]]。　　
===4.[[肝内胆管结石]]===
局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶[[萎缩]]者。　　
===5.[[胆道出血]]===
因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。　　
===6.肝包[[囊虫病]]===

==[[禁忌症]]==
[[麻醉]]

对[[肝功能]]不佳的病人，宜使用连续[[硬膜外麻醉]]；对肝功能尚可或术中可能采用[[胸腹联合切口]]的病人，可使用[[气管内插管]]全麻。估计手术中有必要阻断[[肝门]]血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。　　
==手术步骤==
1.体位　仰卧位。

2.切口　一般采用[[上腹]][[正中切口]]，必要时可向左上方延长，切断[[剑突]]和[[肋弓]][[软骨]]，亦可采用右[[肋缘]]下斜切口，很少需作胸腹联合切口者[图1 ⑴]。

3.分离左半肝　在切除[[肝脏]]之前，先分离附着在左半肝上的[[结缔组织]]和[[韧带]]。先切断、[[结扎]][[肝圆韧带]]，利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉，沿前腹壁剪断[[镰状韧带]]。将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切断[[冠状韧带]]，并结扎、切断在[[膈面]]背侧的[[左三角韧带]]。然后，切断[[肝胃韧带]]和切开[[肝十二指肠韧带]]（注意勿损伤肝蒂），左半肝即被分离。

4.处理第1肝门的肝门[[脉管]]　分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一[[纱布]]条或[[导尿管]]套入肝蒂脉管处，以备控制血流。处理肝门脉管常用的方法有下面两种：

⑴鞘外结扎法：即在Glisson鞘外一并结扎[[左肝管]]、肝左[[动脉]]和[[门静脉左支]]。先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分离并深入到肝实质内1cm左右。分离时勿撕裂在鞘内[[走行]]的血管。分离清楚后，在距[[门静脉]]主干分叉左侧2cm左右处，用粗丝线结扎两道；可暂不切断，待左肝叶实质全部离断后，再验证一下所结扎的左干是否正确无误。然后，在两结之间切断，取走左肝，脉管干残端作缝扎。

⑵鞘内分别结扎法：当肝门脉管有异常走行时，需将Glisson鞘分开，分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。左肝管和肝左动脉需先切断，门静脉则暂不切断，作为以后切除肝叶的标志。

5.处理第2肝门的[[肝左静脉]]　第1肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第2肝门。此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入[[下腔静脉]]；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开[[肝包膜]]才能辨清。用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉，然后切断，分离第2肝门。

6.离断左半肝　沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的左肝脉管，一一用[[弯止血钳]]钳夹后切断、结扎。在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。再从肝的[[脏面]]前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支，完全离断左半肝。肝断面的血管和[[肝管]]应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血可用热盐水纱布敷压[[止血]]。

7.网膜覆盖肝断面　因左半肝切除术已将[[肝镰状韧带]]切除，故肝的断面需用丝线[[间断缝合]]再加用[[小网膜]]或大网膜缝合覆盖，既预防[[肠粘连]]，又有助于止血。如仍有出血，应在创缘用[[褥式缝合]]止血。检查无渗血或漏[[胆汁]]后，于左半肝窝及[[网膜孔]]处各置一香烟[[引流]]或双[[腔管]]引流，再逐层缝合腹壁。

[[术前准备]]

1.病史中应注意有无肝癌转移引起的[[腰背痛]]；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、[[超声波]]或CT检查、[[放射性同位素]]扫描以及[[胎儿]]甲种[[球蛋白]]检查等。

2.改善病人一般情况的治疗。除了应用各种[[维生素]]外，术前1～2周每日[[静脉注射]]50%[[葡萄糖]]液100ml～200ml。如有[[贫血]]，可给予铁剂。最好能达到[[白蛋白]]与球蛋白比例不倒置，[[胆红素]]不超过1mg%，[[凝血酶原时间]]不小于505。术前数日可酌情输1～2次鲜血，每次ml，以增强全身[[抵抗力]]，改善[[凝血]]功能。

3.术前2日起，每日口服[[新霉素]]4～8g或[[甲硝唑]]0.2g每日3次，预防术后感染或[[肝昏迷]]。

4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。

术中　　
==术后处理==
1.[[肝部分切除术]]的病人，应注意出血、[[休克]]、[[缺氧]]、[[少尿]]等情况，采取必要的预防措施。一旦出现，应及时纠正。多次小量[[输血]]对预防和纠正[[低蛋白血症]]颇为重要。使用[[抗生素]]、维生素、[[保肝]]药物和充分给氧，也很重要。

2.腹腔内的香烟引流或双腔管负压引流可在术后3～5日拔出，如出现胆汁或渗血较多，则宜多留置数日。术后如有[[腹腔感染]]征象，可自引流口注[[卡那霉素]]进入腹腔，每日g或甲硝唑等药物。轻度感染一般注入3～5次即可，如感染严重，则应扩大引流。

3.肝切除术切口较长，可在术后9～10日[[拆线]]。　　
==注意事项==
1.有时[[肝右前叶]]门静脉支起源于门静脉左支横部，因此在切断门静脉左支时，应先检查清楚，如发现此情况，应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。

2.肝门粘连严重或左半肝巨大[[肿瘤]]，左半肝脉管不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理脉管。每次阻断时间不超过15分钟，必要时可分次阻断。

3.如[[肝恶性肿瘤]]体积大，血运丰富，与周围组织粘连紧密，分离左半肝时会引起大量出血者，应提前处理肝门，控制出血后再分离肝周围组织。

[[分类:肝]][[分类:手术]][[分类:切除]]

左半肝切除术 - 版本历史

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