112.247.67.26：以“嵌顿性腹股沟斜疝(incarcerated indirect inguinal hernia)又称“箝闭疝”(incarerated hernia)是指腹腔脏器进入疝囊后，由于外环狭...”为内容创建页面

2014-02-05T18:00:11Z

以“嵌顿性腹股沟斜疝(incarcerated indirect inguinal hernia)又称“箝闭疝”(incarerated hernia)是指腹腔脏器进入疝囊后，由于外环狭...”为内容创建页面

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[[嵌顿性腹股沟斜疝]](incarcerated indirect inguinal hernia)又称“箝闭疝”(incarerated hernia)是指腹腔脏器进入[[疝囊]]后，由于外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而发生[[血液循环]]障碍，这是[[腹股沟疝]]常见的[[并发症]]，如不能及时恰当的处理，往往造成[[绞窄性肠梗阻]]、[[肠坏死]]而引起严重的后果。
==嵌顿性腹股沟斜疝的病因==
(一)发病原因

多因腹腔内压力突然增加所致，如强度用力劳动、剧烈[[咳嗽]]或[[排便]]，小儿哭闹等。

(二)发病机制

腹腔内压力的增加，迫使更多的腹腔脏器扩张[[疝环]]而进入[[疝囊]]。当腹腔内压力暂时减低时，疝环又弹性回缩，阻止[[疝内容物]]复位而嵌顿。[[疝嵌顿]]后，可引起局部[[疼痛]]，疼痛又可以反射性引起腹壁[[肌肉]]痉挛，而加重嵌顿。

初发的疝或小[[婴儿]]的疝囊颈较细，外环较狭小，易发生嵌顿。进入疝囊的脏器被嵌顿后，[[血液循环]]障碍，[[静脉回流]]受阻、[[淤血]]、[[水肿]]，疝囊内渗液。若疝内容物为肠管，嵌顿后可出现[[肠梗阻]]。嵌顿时间超过24～48h，少数严重者4h即可发生绞窄[[坏死]]。疝囊内的肠管或[[肠系膜]][[发绀]]、水肿或片状[[出血]]。晚期肠壁发生[[缺血]]坏死、[[穿孔]]，肠内容物外溢，囊内[[感染]]，随之被盖各层[[急性蜂窝组织炎]]或[[脓肿]]，感染延及[[腹膜]]则可引起急性[[弥漫性腹膜炎]]。

婴幼儿[[嵌顿疝]]中，由于[[精索]][[血管]]长时间受压，可并发[[睾丸]][[梗死]]，有资料报道其发生率为2.3%～15%。
==嵌顿性腹股沟斜疝的症状==
1.[[症状]] 不能还纳的[[疼痛]]性肿块是[[嵌顿疝]]的特征性表现。

(1)疼痛性肿块：[[腹股沟斜疝]]发生嵌顿时，在[[腹股沟]]及[[阴囊]]部出现疼痛性包块，或原疝块增然增大、变硬，不能还纳腹腔，疼痛明显加剧，呈持续性并有触痛;小儿可表现为突然哭闹或[[手指]]向肿物表示疼痛。

(2)[[肠梗阻]]症状：嵌顿的内容物为肠管时，可出现[[腹部绞痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[便血]]，若未能及时处理，则[[排便]]、排气停止，[[腹胀]]明显加重。

女孩[[腹股沟疝]]的[[疝内容物]]常是[[卵巢]]和[[输卵管]]，亦可发生嵌顿，因没有肠梗阻症状易被忽略。

(3)[[毒血症]]表现：[[疝嵌顿]]发生绞窄，患者可有[[体温]]升高、[[脉搏]]加快，甚至发生中[[毒性]][[休克]]。

(4)严重的水、电解质和酸碱紊乱。

(5)局部[[炎症]]表现：腹股沟肿块局部皮肤[[红肿]]、疼痛等。

2.[[体征]] 体检发现腹股沟部有肿物隆起，质硬、[[皮肤发红]]，有触痛，[[咳嗽]]时局部无冲动感，疝内容物不能还纳入腹腔。

典型的嵌顿性腹股沟疝的诊断并不困难，在腹股沟部或阴囊部出现不能自行复位的疼痛性包块时，应首先考虑嵌顿疝，若既往有腹股沟疝病史，诊断更为确定。
==嵌顿性腹股沟斜疝的诊断==

===嵌顿性腹股沟斜疝的检查化验===
1.[[B超]]检查彩色多普勒能探查[[腹股沟疝]]病人的双侧[[腹壁下动脉]]，并根据[[疝囊]]颈和疝囊位于腹壁下动脉内侧还是外侧鉴别为[[直疝]]与[[斜疝]];还可观察[[疝内容物]]的血供情况，[[血流速度]]，以了解有无绞窄和[[坏死]]。

2.立位[[X线]]平片在嵌顿性腹股沟疝时显示[[肠胀气]]、阶梯状气液平等[[肠梗阻]]征象，有助于明确诊断。

3.[[直肠]]指诊在嵌顿时[[手指]]可触及由腹腔通过内环进入[[腹股沟管]]内的肠管，检查时须与健侧作对比。直肠指诊配合[[腹部]]扪诊，对鉴别婴幼儿[[嵌顿疝]]和其他[[疾病]]有重要价值。
===嵌顿性腹股沟斜疝的鉴别诊断===
临床上与[[嵌顿疝]]发生混淆的[[疾病]]有以下几种：

1.[[鞘膜积液]] 当病儿哭闹不安时，[[腹股沟]]部的肿物常偶然被家长发现，并误认为是与哭闹不安同时出现的，因此从病史当中难于排除嵌顿疝;当鞘膜积液迅速增大伴有[[感染]]时，或反复进行手法复位，致使局部皮肤发红有触痛时，则更难与嵌顿疝鉴别。

2.[[隐睾]]并发[[精索扭转]] 部分病儿因剧烈[[疼痛]]，出现[[反射性呕吐]]，查体时发现[[腹股沟区]]有肿物，易误诊为嵌顿疝。[[睾丸]]位于腹股沟内，为实质性肿块，患侧[[阴囊]]发育不良，阴囊内[[无睾丸]]，有助于鉴别。

3.急性[[腹股沟淋巴结炎]] 早期肿块坚硬，边界不清，局部皮肤[[红肿]]，并有触痛，很像小型嵌顿疝。个别病例伴有[[发烧]]、[[呕吐]]、更易与嵌顿疝相混淆，但无[[肠梗阻]][[症状]]。

4.肠梗阻部分病人仅有肠梗阻症状和[[体征]]，没有疝的病史时常误诊为肠梗阻进行保守治疗。此情况多发生于[[肥胖]]者和婴幼儿，因其皮下脂肪较厚而疝块较小，腹股沟肿块不明显。若检查者只注意[[X线]]检查，满足于腹腔内肠管气液面，忽略了腹股沟部的检查及该部位肠襻内的气液面，即易误诊。肛诊检查容易鉴别，嵌顿时[[手指]]可触及由腹腔通过内环进入[[腹股沟管]]内的肠管，与健侧作对比即能清楚的查出。
==嵌顿性腹股沟斜疝的并发症==
腹腔脏器发生绞窄是[[嵌顿疝]]的主要[[并发症]]，不能及时处理，可发展为[[肠梗阻]]、[[肠坏死]]、[[肠破裂]]，[[急性弥漫性腹膜炎]]及[[中毒性休克]]等，可致患者死亡。
==嵌顿性腹股沟斜疝的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.手法复位一般情况下，[[嵌顿疝]]一经确诊即应急诊手术，解除嵌顿，以防[[肠坏死]]。仅在下列情况下可先试行手法复位。

(1)适应证：嵌顿时间在3～4h以内，[[局部压痛]]不明显，也无[[腹部压痛]]或[[腹肌紧张]]等[[腹膜刺激征]]者;年老体弱或伴有其他较严重[[疾病]]而估计肠襻尚未绞窄者。

(2)复位方法：给予患者足量的[[解痉]]剂及[[镇静剂]]，如[[阿托品]]、[[地西泮]](安定)等，使其安静入睡;令患者仰卧、[[头低脚高位]](抬高床尾20°);术者一手轻柔外环处，以减轻局部[[水肿]]，使[[肌肉]]松弛;然后在外环处用拇、[[食指]]固定疝蒂。另一手托起[[阴囊]]，将突出的疝块向外上方的[[腹股沟管]]作均匀缓慢、持续加压。复位后常有少量气体通过的感觉，然后疝块消失，有时可听到“咕噜”声。此后[[腹胀]]减轻，排气[[排便]]。2～3天后局部组织水肿消退，可考虑手术治疗。

(3)注意事项：行手法复位时应注意以下问题：①高度怀疑绞窄者不可试用手法复位。②切忌粗暴挤压疝块，以免挤破肠管，使肠管回纳后造成[[弥漫性腹膜炎]]。③回纳后继续观察24～48h。临床上某些患者[[疝嵌顿]]的时间不长，可能亦无[[肠绞窄]]表现，但由于[[疝环]]压迫肠壁，已形成条形[[坏死]]，复位后因肠管胀气，可出现迟发性破裂，所以复位后需严密观察[[腹部]]病情变化。④手法复位失败者应积极准备手术治疗。手法复位成功率可达97.1%。

(4)手法复位[[合并症]]：

①[[肠穿孔]]：手法复位后如出现腹胀、腹部压痛、[[反跳痛]]及[[肌紧张]]，[[面色苍白]]等情况，行腹部透视膈下有游离气体，应立即收入院急诊手术。有资料记载，小儿腹股沟[[疝手法复位]]后肠穿孔的发生率占0.3%。

②[[便血]]：因嵌顿的肠管[[黏膜]]水肿、[[出血]]、复位后有[[血便]]，经[[止血药]]及[[输液]]、禁食等治疗可缓解。

③[[发热]]：手法复位后第1天，患者可有发热，可能与嵌顿肠管内[[渗出]]再吸收有关，适当给予[[抗生素]]治疗。

2.手术治疗

(1)适应证：嵌顿疝如有下列情况应紧急手术：①嵌顿时间已超过12h者;②疝发生嵌顿已有便血，或全身情况严重者;③女孩嵌顿疝，因其疝内容常常是[[卵巢]]和[[输卵管]]，多不能手法复位;④[[新生儿]]嵌顿疝因不能明确发病时间，往往是发病很久才发现，而且肠管及[[睾丸]]发生坏死率很高;⑤手法复位未成功者。

(2)手术方法：

①[[术前准备]]：[[补液]]纠正水电解质紊乱;置[[胃管]][[胃肠减压]];给予[[广谱抗生素]]。

②手术：宜在全麻或[[硬膜外麻醉]]下进行，切口要能完全暴露疝块。术中应剪开内环外侧，尽快解除[[疝内容物]]的嵌顿状态。同时须将疝内容物轻轻按住，防止还纳腹腔;将疝内物远近两端约20cm的肠管牵出观察，包括：肠管的色泽、肠管的张力、肠壁的[[蠕动]]及蠕动肠壁能否通过嵌闭肠曲、[[肠系膜]]血管搏动、[[疝囊]]内的渗液是否混浊、带有臭味等。如嵌顿的肠襻较多，还应检查位于腹腔内的中间肠襻是否坏死，警惕逆行性嵌顿的发生。若怀疑坏死时，可在[[肠系膜根]]部注射适量0.25%[[普鲁卡因]]5～10ml，同时用[[温热]][[生理盐水]][[热敷]]肠管，也可将肠管暂时放入腹腔内，观察15～20min后，如肠管转为红色，肠蠕动及肠系膜动[[脉搏]]动恢复，可送回腹腔，然后按一般复发性疝处理。经上述处理，肠管仍不能肯定活力，则按肠管坏死处理。

[[绞窄性疝]]，肠管已坏死、[[穿孔]]致疝囊[[积脓]]和疝囊被盖组织发生[[炎症]]时，应行局部切开[[引流]]。此时，勿切开嵌顿环，防止肠管回纳腹腔，引起[[腹膜炎]]。若局部引流后，[[肠梗阻]]并未解除，应作腹部探查，酌情施行肠切除[[吻合术]]，或施行病变肠管远近两侧正常组织肠管间[[侧侧吻合]]，待病情好转，再切除坏死肠管。绞窄疝仅肠坏死者，可施行肠切除吻合术，但不宜做[[疝修补术]]，仅行疝囊高位结扎，因手术区污染严重以免因[[感染]]致修补失败。

此外，少数嵌顿性或绞窄性疝，因[[麻醉]]后疝环松弛，加之[[消毒]]时挤压局部，致肠管回缩入腹腔，手术切开疝囊无内容物。此时必须仔细探查肠管或大网膜，必要时另作腹部切口，确定被嵌顿肠管或大网膜是否坏死，而作相应处理。

[[大网膜]]出血严重，或[[睾丸坏死]]者，应予以切除。

(3)术中副损伤的原因和预防：

①肠管损伤：由于疝内容物肠管未完全还纳，特别是[[难复性疝]]，肠管与疝囊有粘连，嵌顿疝时，切开疝囊可能误将肠管切破，故在切开疝囊前，应用[[镊子]]将疝囊提起，确定下面无肠管后再切开;嵌顿疝内环狭窄又未松解，勉强还纳易将水肿脆弱的肠壁损伤，造成浆[[肌层]]撕裂，故应在内环充分松解的情况下还纳肠管，如有浆肌层撕裂，应及时[[缝合]];缝合[[结扎]]疝囊颈时，特别是麻醉不理想，[[呼吸]]不平稳时，肠管向外突出，易将其刺伤或误扎，故应在直视下缝扎疝囊颈;另外对[[滑疝]]如肠管游离不充分，也易误伤误扎。

②[[输精管损伤]]：小儿的[[精索]]不像成人那样呈束状，[[血管]]与[[输精管]]分散贴敷于疝囊的外下方，输精管很细，呈银白色，屈曲状，术中如不仔细辨认，偶可发生损伤。造成输精管损伤的原因可能为：游离疝囊时，误将输精管当成[[纤维]]条索而切断;未把输精管从疝囊壁上分开即[[横断]]疝囊;输精管游离不够高，未达疝囊[[颈部]]，缝扎疝囊颈时被误扎。

③[[膀胱损伤]]：疝手术时偶可损伤[[膀胱]]，如小儿膀胱位置较高，壁较薄，靠近前腹壁;术前未[[排尿]]，致使膀胱充盈;[[皮肤]]切口偏内，外环显露不清，有时可将膀胱提出，误认为疝囊而切破，故应十分注意。在分不清疝囊和膀胱时，应行[[穿刺]]或导尿，切忌盲目切开。膀胱被切开后，应立即进行修补手术，用可吸收[[羊肠线]]作黏膜和肌层[[内翻缝合]]，术后保留[[导尿管]]1周，全身应用抗生素治疗。

④[[神经损伤]]：在[[腹股沟区]]主要有[[髂腹下神经]]、[[髂腹股沟神经]]和[[生殖股神经]]。这些[[神经]]与[[提睾肌]]和精索关系密切。在手术切开[[腹外斜肌腱膜]]及外环时，未将神经从[[腱膜]]下推开而被切断;切开提睾肌时未注意而切断;疝修补时，重复缝合腹外斜肌腱膜时或在精索周围组织钳夹[[止血]]时将神经结扎。神经损伤后可造成该部位腹壁[[肌肉萎缩]]，易致疝复发。另外也可引起[[耻骨]]上方及阴囊区或大腿内侧皮肤[[疼痛]]或麻木。[[症状]]轻者可做局部[[理疗]]或封闭治疗。保守治疗无效者，可沿[[髂前上棘]]平面做切口，于腹外斜肌腱膜处找到该神经将其切断。

⑤[[血管损伤]]：血管损伤及出血是疝手术的严重[[并发症]]。[[腹壁下动脉]]在[[腹股沟韧带]]的深面，起于[[髂外动脉]]。其体表投影为腹股沟韧带中、内1/3的交点与脐的连线。在手术缩小内环时，[[进针]]过深可刺伤该血管;在内环的内下侧剪开时，可伤及腹壁下动脉造成大出血。该血管位置较深，不易止血，故需将食指经内环伸入腹腔，在内环的内侧向前压迫腹壁控制出血。然后清除[[血肿]]，在直视下结扎该血管。

另外，在行疝修补术缝合腹股沟韧带时进针过深，可能刺伤股动、[[静脉]]致出血。应立即去除缝线，用热盐水[[纱布]]压迫止血，多能达到目的。如仍不能止血，则可能有血管[[撕裂伤]]，应扩大切口，在直视下进行[[血管缝合]]修补。

(4)术后并发症的防治：

①[[阴囊血肿]]：[[腹股沟斜疝]]术后发生阴囊血肿者较多，有人报告占10%，在此基础上也易发生感染。其主要原因是疝囊大，剥离面较广，渗血较多，止血不完善所致。

对巨大疝不必将全部疝囊剥离，应横断疝囊，并将远端疝囊保留，以减少损伤;此外应彻底止血，即或是很小的[[出血点]]，也应结扎。如已发生血肿，可穿刺抽吸[[积血]]，多数[[血液]]渗入组织间隙，可做理疗促进吸收。全身应用抗生素防止[[继发感染]]。

②睾丸移位：游离疝囊时将睾丸牵出，又未将其复位;或缝合外环时误将精索缝住，致使睾丸移位。故术中应常规检查睾丸位置，并用手适当牵拉睾丸1～2次，以使睾丸及精索置于适当位置。

③[[睾丸萎缩]]：多因嵌顿的肠管压迫睾丸的血液供应，导致睾丸坏死及[[萎缩]];或术中损伤精索血管，特别是[[睾丸动脉]]，也可致睾丸萎缩。因此游离疝囊时手法要轻柔，特别是巨大疝囊，不必全部剥离，以减少损伤血管的机会。有文献记载手术后睾丸萎缩的[[发病率]]为2.3%～15%，急诊手术睾丸萎缩的发生率更高，所以手法复位后择期手术较急诊手术更安全。

④[[鞘膜积液]]：残余疝囊的口较小，闭合后形成无效腔而[[积液]]。如将残余疝囊之口开大，即可避免。如已发生积液者穿刺抽液1～2次可痊愈。

⑤疝复发：除与切口感染、腹壁肌肉薄弱等因素有关外，手术结扎疝囊的高度不够，在疝囊颈部留有盲袋;疝囊结扎不紧，或结扎线剪得过短，致结扎线脱落;或疝囊颈结扎后残端保留过短，致使部分疝囊壁回缩;内环[[荷包缝合]]时针距不均或过大，紧缩荷包后留有较大的空隙，形成疝再发的通道;游离疝囊颈，致其撕裂，未及时修补造成[[裂隙]]，而致疝再发;嵌顿疝切开内环复位后，如内环未加修补，也可能成为复发的原因;对巨大疝，术中未加强腹股沟管前壁，由于腹壁松弛使疝再发。故此，术中缝扎疝囊颈一定要确切，结扎三扣，距第三结0.3cm剪断结扎线。疝囊壁残端不宜过短，应保留0.5cm，不做悬吊固定。荷包缝合的针距要均匀，里面针距要小，外面针距可稍大，结扎后不会留有空隙。复发疝需再次手术，疝囊做高位结扎及加强腹股沟管修补术。

(二)预后

婴幼儿[[腹股沟]]嵌顿疝的手法复位成功率为97.1%;手术治疗的治愈率高达97.5%以上。小儿腹股沟疝治愈后患儿的[[生长发育]]均不受影响，术后出现睾丸萎缩的发生率文献记载为2.3%～15%，疝复发率为1.1%～2.2%。
==嵌顿性腹股沟斜疝的护理==
1.早诊断，早治疗。

2.改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式

(1)戒烟：吸烟不仅可引起[[慢性咳嗽]]，导致[[腹内压升高]]，而且可抑制[[胶原纤维]]的合成，促进[[腹肌]]退行性变，是老年[[腹股沟疝]]的重要诱发因素之一。因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。

(2)保持[[大便]]通畅：[[便秘]]是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年人应多食[[蔬菜]]、水果，定量饮水，养成定时[[排便]]的习惯等。

3.积极预防和治疗促使腹内压增高的[[疾病]]，如[[慢性支气管炎]]、[[肺气肿]]、[[前列腺肥大]]等。
==参看==
*[[肠胃外科疾病]]
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[[分类:肠胃外科疾病]]

嵌顿性腹股沟斜疝 - 版本历史

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