112.247.109.102：以“股骨颈骨折患者肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增...”为内容创建页面

2014-01-26T10:18:31Z

以“股骨颈骨折患者肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增...”为内容创建页面

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[[股骨颈骨折]]患者肢多有轻度[[屈髋屈膝及外旋畸形]]。股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其[[发病率]]日渐增高，以50—70岁者为最多。
==屈髋屈膝及外旋畸形的原因==
(一)发病原因

造成老年人发生[[骨折]]有2个基本因素，内因[[骨强度]]下降，多由于[[骨质疏松]];双量子密度仪证实[[股骨颈]]部张力[[骨小梁]]变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养[[血管]]孔密布(据200根成人股骨颈上区观察测量平均14.6±0.22个[[标准差]]为3.1)，均可使股骨颈[[生物]]力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，[[反应迟钝]]，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重2～6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或[[下肢]]突然扭转，甚至在无明显[[外伤]]的情况下都可以发生骨折。而青壮年[[股骨颈骨折]]，往往由于严重损伤如[[车祸]]或高处跌落致伤，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为[[疲劳骨折]]。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤所致。另外[[股骨头]]的血运情况也是造成[[骨折不愈合]]和[[股骨头坏死]]的原因之一。

(二)发病机制

股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨质疏松，而女性活动相对较男性少，由于[[生理]][[代谢]]的原因骨质疏松发生较早，故即便受伤不重，也会发生骨折。Atkin(1984)84%的股骨颈骨折病人，有不同程度的骨质疏松，Barth等人给股骨颈骨折病人做人工[[关节]]置换术时，取下[[股骨]]内侧[[皮质]]进行[[组织学]]观察，与对照组相比，发现[[骨单位]]明显减少，哈弗管变宽。Frangakis研究了老年女性股骨颈骨折与骨质疏松的关系,认为在65岁女性中，50%的[[骨骼]]矿物质含量低于骨折临界值。在85岁女性中，100%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。目前普遍认为，尽管不是惟一的因素，骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素，甚至有些学者认为，可以将老年人股骨颈骨折看作为[[病理]]骨折。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况(特别是股骨颈后外侧粉碎)及[[内固定]]后的牢固与否有直接影响。

大多数老年人股骨颈骨折[[创伤]]较轻微，年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher认为损伤机制可分为2种：①跌倒时大粗隆受到直接撞击。②肢体外旋。在第2种机制中，股骨头由于[[前关]]节囊及[[髂股韧带]]牵拉而相对固定，股骨头向后旋转，后侧皮质撞击[[髋臼]]而造成[[颈部]]骨折。此种情况下，常发生后外侧[[骨皮质]]粉碎。年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大，暴力延[[股骨干]]直接向上[[传导]]，常伴[[软组织损伤]]，骨折也常发生粉碎。
==屈髋屈膝及外旋畸形的诊断==
【[[临床表现]]】

1.[[症状]] 老年人跌倒后诉髋部[[疼痛]]，不敢站立和走路，应想到[[股骨颈骨折]]的可能。

2.[[体征]]

(1)[[畸形]]：患肢多有轻度[[屈髋屈膝及外旋畸形]]。

(2)疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在[[腹股沟韧带]]中点下方常有[[压痛]]。

(3)[[肿胀]]：股骨颈骨折多系囊内[[骨折]]，骨折后[[出血]]不多，又有[[关节]]外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。

(4)[[功能障碍]]：移位[[骨折病]]人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的[[线状骨折]]或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩，在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。

(5)患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在[[髂]]-[[坐骨结节]]联线(Nelaton线)之上②大粗隆与[[髂前上棘]]间的水平距离缩短，短于健侧。

股骨颈骨折分类方法有多种，概括起来可分为3类：①根据骨折的[[解剖]]部位。②骨折线的方向。③骨折移位程度。

①按解剖部位分型：许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于[[关节囊]]内骨折，而基底型则属于关节囊外骨折。头下型是指位于[[股骨颈]]中部的骨折，基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的骨折。Klenerman、Garden等人认为在[[X线]]片上由于投照角度不同，很难区分头下型与经颈型。Klenerman、Marcuson及Banks均认为单纯的经颈型骨折极为罕见。由于经颈型骨折发生率很低，各型X线表现受投照角度影响很大，目前此类分型已很少应用。

②按骨折线方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型(图2)：Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°;Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°;Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°。Pauwels认为，夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪式应力，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。该分型存在2个问题，第一，投照X线片时股骨颈与X线片必须平行，这在临床上难以做到。病人由于疼痛等原因，在摄X线片时[[骨盆]]常发生倾斜，而骨折线方向便会改变。同一股骨颈骨折，由于骨盆倾斜程度的不同，在X线片上可以表现出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同结果。第二，Pauwels分型与股骨颈骨折不愈合及[[股骨头]]缺血[[坏死]]无明显对应关系。Boyd、George、Salvatore等人发现在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率为0，股骨头缺血坏死率为13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率为12%，股骨头缺血坏死率为33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率仅为8%，股骨头缺血坏死率为30%。由于Pauwels分型受X线投照影响较大，与[[骨折不愈合]]率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系，目前较少应用。

<center>{{图片|gxq1uyre.jpg|}}</center>

③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型(1961)(图3)。Ⅰ型不全骨折，股骨颈下方[[骨小梁]]完整，该型包括所谓“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但无移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触;Ⅳ型完全骨折，完全移位。该型骨折X线片上表现为骨折端完全无接触，而股骨头与[[髋臼]]相对关系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型在国际上已被广泛应用。Frandsen等人对100例股骨颈骨折分别请8位医生进行Garden分型，结果发现，8位医生分型后的相互符合率只有22%。对于移位与否的争议占33%。由此可见，Garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系。Eliasson等人(1988)建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。

<center>{{图片|gxq1ur8a.jpg|}}</center>

④AO分型：AO将股骨颈骨折归类为[[股骨]]近端骨折中的B型。

B1型：头上型，轻度移位。①嵌插，[[外翻]]15°②嵌插，外翻&lt;15°。③无嵌插。

B2型：经颈型，①经[[颈部]]基底。②颈中部，内收。③颈中部，剪切。

B3型：头下型，移位。①中度移位，内收外旋。②中度移位，垂直外旋。③明显移位。

【诊断】

[[外伤]]史,髋部疼痛,不能站立行走,患肢典型的[[屈髋]]、屈膝及外旋畸形，患侧大粗隆在Nelaton线之上，大粗隆与髂前上棘间的水平距离较健侧缩短，X线片及[[CT]]检查，能确立诊断。
==屈髋屈膝及外旋畸形的鉴别诊断==
在鉴别诊断方面，本病最主要是要与[[股骨粗隆间骨折]]相鉴别。

股骨粗隆间骨折和[[股骨颈骨折]]的受伤姿势，[[临床表现]]大致相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断，一般说来，粗隆间[[骨折]]因局部血运丰富、[[肿胀]]、[[瘀斑]]明显，[[疼痛]]亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重;前者的[[压痛]]点在大粗隆部，后者的压痛点在腹股向[[韧带]]中点的外下方。[[X线]]片可帮助鉴别。

【临床表现】

1.[[症状]] 老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。

2.[[体征]]

(1)[[畸形]]：患肢多有轻度[[屈髋屈膝及外旋畸形]]。

(2)疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在[[腹股沟韧带]]中点下方常有压痛。

(3)肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后[[出血]]不多，又有[[关节]]外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。

(4)[[功能障碍]]：移位[[骨折病]]人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的[[线状骨折]]或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩，在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。

(5)患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在[[髂]]-[[坐骨结节]]联线(Nelaton线)之上②大粗隆与[[髂前上棘]]间的水平距离缩短，短于健侧。

股骨颈骨折分类方法有多种，概括起来可分为3类：①根据骨折的[[解剖]]部位。②骨折线的方向。③骨折移位程度。

①按解剖部位分型：许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于[[关节囊]]内骨折，而基底型则属于关节囊外骨折。头下型是指位于[[股骨颈]]中部的骨折，基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的骨折。Klenerman、Garden等人认为在X线片上由于投照角度不同，很难区分头下型与经颈型。Klenerman、Marcuson及Banks均认为单纯的经颈型骨折极为罕见。由于经颈型骨折发生率很低，各型X线表现受投照角度影响很大，目前此类分型已很少应用。

②按骨折线方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型(图2)：Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°;Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°;Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°。Pauwels认为，夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪式应力，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。该分型存在2个问题，第一，投照X线片时股骨颈与X线片必须平行，这在临床上难以做到。病人由于疼痛等原因，在摄X线片时[[骨盆]]常发生倾斜，而骨折线方向便会改变。同一股骨颈骨折，由于骨盆倾斜程度的不同，在X线片上可以表现出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同结果。第二，Pauwels分型与股骨颈骨折不愈合及[[股骨头]]缺血[[坏死]]无明显对应关系。Boyd、George、Salvatore等人发现在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率为0，股骨头缺血坏死率为13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率为12%，股骨头缺血坏死率为33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率仅为8%，股骨头缺血坏死率为30%。由于Pauwels分型受X线投照影响较大，与[[骨折不愈合]]率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系，目前较少应用。

<center>{{图片|gxq1vhue.jpg|}}</center>

③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型(1961)(图3)。Ⅰ型不全骨折，股骨颈下方[[骨小梁]]完整，该型包括所谓“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但无移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触;Ⅳ型完全骨折，完全移位。该型骨折X线片上表现为骨折端完全无接触，而股骨头与[[髋臼]]相对关系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型在国际上已被广泛应用。Frandsen等人对100例股骨颈骨折分别请8位医生进行Garden分型，结果发现，8位医生分型后的相互符合率只有22%。对于移位与否的争议占33%。由此可见，Garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系。Eliasson等人(1988)建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。

<center>{{图片|gxq1v5xm.jpg|}}</center>

④AO分型：AO将股骨颈骨折归类为[[股骨]]近端骨折中的B型。

B1型：头上型，轻度移位。①嵌插，[[外翻]]15°②嵌插，外翻&lt;15°。③无嵌插。

B2型：经颈型，①经[[颈部]]基底。②颈中部，内收。③颈中部，剪切。

B3型：头下型，移位。①中度移位，内收外旋。②中度移位，垂直外旋。③明显移位。

【诊断】

[[外伤]]史,髋部疼痛,不能站立行走,患肢典型的[[屈髋]]、屈膝及外旋畸形，患侧大粗隆在Nelaton线之上，大粗隆与髂前上棘间的水平距离较健侧缩短，X线片及[[CT]]检查，能确立诊断。
==屈髋屈膝及外旋畸形的治疗和预防方法==
目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止[[并发症]]的发生上。主要是提倡早期无创复位。遵循早期无[[创伤]]的[[解剖]]复位，选择合理有效的[[内固定]]器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使[[骨折]]早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的[[血管]]迅速参与[[坏死]]骨的修复，避免[[股骨头坏死]]的发生。
==参看==
*[[股骨转子下骨折]]
*[[股骨颈骨折]]
*[[股骨粗隆间骨折]]
*[[股骨干骨折]]
*[[下肢症状]]
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