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2014-02-05T13:03:36Z

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[[肺炎]]链球菌肺炎(streptococcus pneumonia)是指由肺炎链球菌(旧称[[肺炎球菌]])引起的急性肺部[[炎症]]。肺炎链球菌常引起以肺大叶或肺节段为单位的炎症，皆为[[原发性]]，3岁以上小儿多见，尤以年长儿较多，因此时该年龄组机体防御能力逐渐成熟.能使病变局限于一个[[肺叶]]或一个[[肺段]]而不致扩散，故又称[[大叶性肺炎]]。婴幼儿时期偶可发生，由于[[免疫功能]]尚不成熟，病菌沿[[支气管]]播散形成以小气道周围实变为特征的病变([[支气管肺炎]])。[[继发性]]肺炎链球菌肺炎多见于婴幼儿，常继发于[[病毒性肺炎]]。此处主要叙述大叶性肺炎。本病一年四季均可发病，但以冬春季、气候骤变时发病较多。
==小儿肺炎链球菌肺炎的病因==
(一)发病原因

[[肺炎]]链球菌为革兰阳性[[双球菌]]，属[[链球菌]]的一种。无症状的病菌[[携带者]]，在散播[[感染]]方面可起到比肺炎病人更重要的作用。此病一般为散发，但在集体托幼机构有时也有流行。气候骤变时机体[[抵抗力]]降低，发病较多，冬春季多见，可能与[[呼吸道]][[病毒感染]]流行有一定关系。

(二)发病机制

肺炎链球菌为革兰阳性球菌，多成对排列，偶成链状或单个存在。本菌不产生内、[[外毒素]]，其致病力取决于含有高分子[[多糖]]体的[[荚膜]]对组织的侵袭作用。肺炎链球[[菌根]]据其荚膜特异性多糖[[抗原]]分型，肺炎链球菌有86种不同[[血清型]]，国内常见致病肺炎链球菌型别是5，6，1，19，23，14，2，3，7，8等型。[[小儿肺炎链球菌肺炎]]多由3，6，14，19及23型引起。肺炎链球菌是[[鼻咽]]部的[[正常菌群]]，只有呼吸道[[防御机制]]受损时才能致病。当患儿有[[上呼吸道]]病毒感染、[[疲劳]]、受凉等诱因而致机体免疫力下降时，[[病原菌]]乘虚而入，在[[肺泡]]内繁殖而发病。[[原发性]]肺炎链球菌肺炎病变常呈叶、段或亚段分布，[[继发性]]肺炎链球菌肺炎多呈[[支气管肺炎]]改变。
==小儿肺炎链球菌肺炎的症状==
1.[[症状]] 少数有前驱症状，起病多急剧。年长儿童[[肺炎]]链球菌肺炎的[[临床表现]]与成人相似。可先有短暂轻微的[[上呼吸道感染]]症状，继而[[寒战]]、突发[[高热]]，[[体温]]可高达40～4l℃，[[面色潮红]]或[[发绀]]。[[胸痛]]、[[食欲减退]]、[[疲乏]]和[[烦躁不安]]或[[嗜睡]]，[[干咳]]，[[呼吸急促]]达40～60次/min，[[呼气]]呻吟，[[鼻扇]]，[[锁骨]]上、[[肋间隙]]及[[肋弓]]下凹陷等。早期常缺乏[[体征]]，多在2～3天后出现肺部实变体征。[[呼吸时胸痛]]，故患儿[[多卧]]于病侧。最初数天多[[咳嗽]]不重，无痰，后可有痰呈[[铁锈]]色。早期多有[[呕吐]]，少数患儿有[[腹痛]]，有时易误诊为[[阑尾炎]]。幼儿可有[[腹泻]]。轻症者神志清醒，少数患儿出现[[头痛]]、[[颈强直]]等[[脑膜刺激症状]]。重症时可有[[惊厥]]、[[谵妄]]及[[昏迷]]等中[[毒性]][[脑病]]的表现，常被误认为[[中枢神经系统]][[疾病]]。严重病例可伴发[[感染性休克]]，甚至有因[[脑水肿]]而发生[[脑疝]]者。较大儿童可见唇部[[疱疹]]。

2.[[胸部]]体征早期只有轻度[[叩诊]]浊音或[[呼吸音减弱]]。病程第2～3天[[肺实变]]后有典型叩诊浊音、语颤增强及[[管性呼吸音]]，有时可闻[[啰音]]。肺部体征在整个病程中变化较少，但恢复期[[湿啰音]]增多。少数病例始终不见胸部异常体征。确诊须靠[[X线]]检查。

3.自然病程大多在病程第5～10天体温骤退，可在24h内下降4～5℃，低到35℃左右时，可见大汗及[[虚脱]]，类似[[休克]]状态。早期应用[[抗生素]]治疗者可于1～2天内[[退热]]，肺部体征约1周左右消失。<br /><br /> 诊断：

1.病史特点各年龄组均可患病，但以年长儿发病较多;多发生于冬、春季节或气候骤变时，发病前常有受凉、淋雨、[[饥饿]]、[[疲劳]]或[[上呼吸道]][[病毒感染]]史。

2.临床表现根据x线检查可确诊。
==小儿肺炎链球菌肺炎的诊断==

===小儿肺炎链球菌肺炎的检查化验===
1.外周血象血[[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]明显升高，达(15～40)×109/L，偶达(50～70)×109/L，以中性粒细胞为主，核左移，可见[[中毒颗粒]]。但也有少数患儿[[白细胞减少]]，预示病情严重。

2.[[病原菌]]检查做[[气道]]分泌物、[[血液]]、[[胸腔积液]]培养可获[[肺炎]]链球菌。痰液直接[[涂片]][[染色]][[镜检]]，若发现革兰阳性、成对排列的[[双球菌]]有诊断意义，痰液及血培养有肺炎链球菌生长，可确定诊断，但阳性率不高。

3.[[血清学检查]] 肺炎链球菌肺炎患儿10%～30%存在[[菌血症]]，但由于[[抗生素]]的早期应用，国内血培养阳性率甚低。目前对肺炎链球菌肺炎的[[病原学]]诊断大多通过[[血清学]]方法，如测定患儿[[血清]]、尿液或[[唾液]]中的肺炎链球菌[[抗原]]，但也有作者认为此法无法区别肺炎链球菌的[[感染]]和定植。最近有报道通过测定血清[[肺炎球菌]][[溶血素]](Pneumolysin)[[抗体]]，或含有针对肺炎链球菌抗体的[[循环免疫复合物]]进行诊断，但在[[婴儿]]，其敏感性尚嫌不足。可采集血、尿[[标本]]用CIE、LA等方法检测肺炎链球菌[[荚膜抗原]]，用放射免疫、[[杀菌]]力试验和EIJSA等方法测定肺炎链球菌抗体作辅助诊断。C[[反应蛋白]]往往阳性。

4.其他此外，尿检查可见微量[[蛋白]]，多数患儿[[鼻咽分泌物]]中可培养出肺炎链球菌，但其致病意义无法肯定。如能在抗生素应用前进[[行血]]培养或胸腔积液培养，具有一定的诊断意义。 [[X线]]改变与临床过程不一定平行，实[[变病]]灶出现较肺部[[体征]]早，但在临床缓解后数周仍未完全消散。年幼儿童实变病灶并不常见。可有[[胸膜]]反应伴[[渗出]]。 X线检查早期可见[[肺纹理]]加深或限局于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全[[肺叶]]或一个节段，经治疗后逐渐消散。可见[[肺大疱]]。少数病例出现胸腔积液。多数患儿在起病3～4周后X线阴影消失。
===小儿肺炎链球菌肺炎的鉴别诊断===
1.与其他急性[[热病]]鉴别如早期缺乏[[咳嗽]]和[[胸部]][[体征]]，易与其他急性热病相混。

2.中[[毒性]][[脑病]] 少数患儿出现[[头痛]]、[[颈强直]]等[[脑膜刺激症状]]，如同时有[[呕吐]]、头痛、[[谵妄]]或[[惊厥]]及[[昏迷]]等中毒性脑病的表现，则应与[[中枢神经系统]][[传染病]]及[[中毒]]型菌痢区别，右上叶累及时可出现颈强直，常被误认为中枢神经系统[[疾病]]。急需[[X线]]以确定诊断。

3.[[外科]][[急腹症]] 部分右下大叶[[肺炎]]可刺激膈肌，[[腹痛]]和呕吐很明显，并可有[[腹肌紧张]]、[[压痛]]，需注意与[[阑尾炎]]等急腹症鉴别。肺炎时[[腹部压痛]]常不局限，[[腹式呼吸]]并不减弱。[[腹部]]X线、[[B超]]检查可助鉴别。有时鉴别时应注意肺炎患儿的腹部压痛不限于右下腹，[[腹肌]][[痉挛]]可在轻缓的压力[[下消]]失，并无深层压痛。此外，患[[大叶性肺炎]]时，[[体温]]和[[白细胞]]总数一般均较[[急性阑尾炎]]更高。

4.[[支气管]][[结核]]合并[[肺段]]病变支气管结核合并肺段病变或干酪性肺炎的体征与X线所见，可与大叶肺炎相似，但起病较缓，病程长，病灶吸收慢，上肺居多，并常有[[结核病]][[密切接触史]]，[[结核菌素试验]]呈[[强阳性]]，对[[青霉素]]不敏感，而[[抗结核治疗]]有效。痰液[[抗酸染色]]找到[[结核杆菌]]有助于鉴别。

5.[[肺炎克雷白杆菌肺炎]] [[临床表现]]与肺炎链球菌肺炎相似，但本病痰呈黏稠脓性、量多带血，典型者呈砖红色胶冻状。X线可有多发性蜂窝状[[脓肿]]、叶间隙下坠，痰液检查可发现革兰阴性杆菌，有助鉴别。此外应与其他病原引起的肺炎如[[肺炎杆菌肺炎]]、[[支原体肺炎]]相鉴别,依赖[[实验室检查]]鉴别。
==小儿肺炎链球菌肺炎的并发症==
未经适当治疗的患儿可发[[生脓]]胸、[[肺脓肿]]、[[心肌炎]]、[[心包炎]]及[[中毒性肝炎]]等。严重病例可伴发[[感染性休克]]，甚至有因[[脑水肿]]而发生[[脑疝]]者。
==小儿肺炎链球菌肺炎的预防和治疗方法==
在某些国家和地区，易发[[肺炎]]链球菌[[感染]]的[[高危人群]](包括小儿，尤其是患有[[镰状细胞病]]的儿童最易感染)试用多价肺炎链球菌[[多糖疫苗]]预防，认为有效。目前仍在继续研究中。
===小儿肺炎链球菌肺炎的西医治疗===
(一)治疗

一般[[疗法]]可参见[[支气管肺炎]]治疗。[[抗生素]]治疗：[[青霉素]]敏感者首选[[青霉素G]]或[[阿莫西林]]([[羟氨苄青霉素]]);青霉素低度[[耐药]]者仍可首选青霉素G，但剂量要加大，也可选用第1代或第2代[[头孢菌素]]，备选[[头孢曲松]]或[[头孢噻肟]]或[[万古霉素]]。青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。青霉素常用剂量为5～10万U/(kg.d)，或每天给60～l00万U或更多，分4次[[肌注]]或[[静脉]]给药。青霉素过敏的患儿可[[静脉注射]][[红霉素]]100mg/(kg.d)，好转后可改为口服。治疗应持续1～2周，或完全[[退热]]后3～5天。如青霉素用药后2～3天病情未见好转，应考虑偶见的抗青霉素[[菌株]]而改用其他[[抗菌药物]]。可根据[[咽拭子]]培养出的[[肺炎]]链球菌敏感试验结果而改用其他药物。对表现[[感染性休克]]或[[脑水肿]]、[[脑疝]]的病例，应按感染性休克或[[颅内高压]]症所述进行抢救。对晚期就诊者必须注意较常见的[[并发症]]，如[[脓胸]]、[[肺脓肿]]、[[心包炎]]、[[心肌炎]]及[[中毒性肝炎]]，而及时给予适当的治疗。脓胸需[[穿刺]]抽脓。

(二)预后

肺炎链球菌并不产生真正的[[外毒素]]，[[荚膜多糖]][[抗原]]也不会引起[[组织坏死]]，因而大叶肺炎愈后通常不会遗留[[肺损伤]]。但是多叶肺炎遗留在肺中的[[瘢痕]]偶可引起慢性限制性肺疾患。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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