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2014-01-27T05:44:28Z

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[[继发性腹膜炎]]是指腹腔内器官[[炎症]][[穿孔]]、损伤破裂，[[血运障碍]]、[[坏死]]或手术污染所引起的[[腹膜]]的[[急性炎症]]。

是临床上最常见的[[急性腹膜炎]]，可能合并许多先天性和获得性[[胃肠道]][[疾病]]，其中包括炎症、[[局部缺血]]或穿孔继发性腹膜炎最常见的病因，健康搜索在婴幼儿和年长儿是[[阑尾炎]];而[[新生儿]]则是[[坏死性小肠结肠炎]];在接受[[腹膜透析]]病人中1年均发生1～2次[[腹膜炎]]。
==小儿继发性腹膜炎的病因==
一、发病原因：

1、蔓延性[[腹膜炎]]：

如[[急性阑尾炎]]或其他器官[[化脓]]灶的蔓延。

2、[[穿孔性]]腹膜炎：

如[[消化道]][[溃疡]]穿孔、[[急性化脓性胆囊炎]][[穿孔]][[肠伤寒穿孔]]、[[外伤]]性[[肠穿孔]]等。

3、[[坏死]]性腹膜炎：

继发于[[绞窄性肠梗阻]]坏死等。最常见的[[病原菌]]是[[大肠埃希菌]]或混合多重[[感染]]。

4、另外还有与[[透析]]相关的腹膜炎：

[[腹膜]][[导管]]主要用于[[肾功能衰竭]]的[[腹膜透析]]。常可用以代替[[血液透析]]，但其[[感染率]]常较高，透析过程中可使病人的[[蛋白]]丢失(包括[[免疫球蛋白]]和[[补体]])导致机体防御功能受损，[[透析液]]的低pH值也能抑制机体的[[免疫系统]]。

[[细菌]]可在置入导管时进入腹腔或通过透析液、导管尖端穿破肠壁将细菌带入，引起腹膜感染常见细菌较单一，多为[[金黄色葡萄球菌]]，其次为革兰阴性[[大肠]]埃希杆菌、[[铜绿]]假单胞菌、[[支原体]]或[[真菌]]等。

二、发病机制：

[[继发性腹膜炎]]的[[病理]]变化常因感染的来源和方式、病原菌的[[毒力]]和数量、患儿的免疫力不同而有明显的差异健康搜索。腹膜受细菌、[[胆汁]]或[[胃肠道]]内容物的刺激后即发生[[充血]]、[[水肿]]、[[渗出]]由于[[中性白细胞]]增多、[[组织坏死]]、细菌和[[纤维蛋白]]的凝固渗液转为混浊化脓，围绕原发病灶形成粘连。

腹膜炎发生后根据原发病灶处理情况和腹膜感染的严重程度，发展为局限性或[[弥漫性腹膜炎]]。

前者趋于自愈或围绕原发病灶形成局限性[[脓肿]];

后者如治疗不利则感染更加扩散，[[中毒]]加重，有时发展成[[脓毒败血症]]弥漫性腹膜炎可以导致死亡。
==小儿继发性腹膜炎的症状==
一、[[临床表现]]：

1、[[腹痛]]：

最主要的[[症状]]。[[疼痛]]的程度随[[炎症]]的程度而异。一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。[[深呼吸]]、[[咳嗽]]，转动身体时都可加剧疼痛。

2、[[恶心]]、[[呕吐]]：

此为早期出现的常见症状。开始时因[[腹膜]]受刺激引起反射性的[[恶心呕吐]]，呕吐物为胃内容物。

后期出现[[麻痹性肠梗阻]]时，呕吐物转为黄绿色，含[[胆汁]]液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。

3、[[脱水]]：

由于呕吐频繁可呈现严重脱水和[[电解质紊乱]]。

4、[[发热]]：

[[脉搏]]通常随[[体温]]的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。

5、[[感染]]中毒：

当[[腹膜炎]]进入严重阶段时，常出现[[高热]]、大汗、[[口干]]、脉快，[[呼吸]]浅促等全身[[中毒]]表现。

后期由于大量[[毒素]]吸收，病人则处于[[表情淡漠]]，面容憔悴，[[眼窝]]凹陷，[[口唇发绀]]，肢体冰冷，舌黄干裂，[[皮肤干燥]]、[[呼吸急促]]、脉搏细弱，体温剧升或下降，[[血压下降]]，[[休克]]及[[酸中毒]]。

若病情继续恶化，终因[[肝肾]]功能衰弱及[[呼吸循环衰竭]]而死亡。

二、相关检查：

可行[[腹腔穿刺]]，X光检查、[[血常规]]、[[尿常规]]、[[生化]]检查等。

三、诊断：

可结合临床表现、病史和相关检查得出诊断。
==小儿继发性腹膜炎的诊断==

===小儿继发性腹膜炎的检查化验===
可行以下检查以明确诊断：

一、周围血象：

1、一般情况：

[[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]比例皆有显著增高。

2、病情严重或机体反应低下时：

白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或核左移及[[中毒颗粒]]出现。

二、血[[生化]]检查：

可发现[[酸中毒]]与[[电解质紊乱]]。

三、尿检：

可出现[[蛋白]]与管型、尿醋酮可呈阳性。

四、[[腹腔穿刺]]：

腹腔渗液培养常可得致病的[[病原菌]]。

五、[[腹部X线检查]]：

可见肠腔普遍胀气，并有多个小气液面等[[肠麻痹]]征象。

胃肠[[穿孔]]时，多数可见膈下游离气体存在(应立位透视)。这在诊断上具有重要意义。

[[影像学]]检查可通过[[X线]]或在[[腹腔镜]]下观察，X线片发现游离气体，多为[[胃肠道]]穿孔。

六、钡[[灌肠]]：

X线钡灌肠可见[[结肠]]空瘪、[[小肠]]有液面。对诊断[[阑尾炎]]和[[肠套叠]]有助，但如等钡剂通过破孔漏到已经[[感染]]的腹腔，能使感染加重。

七、[[超声]]和[[CT]]：

不仅有助于检查[[肠道]]外腹腔内液体和气体，而且能发觉原发[[疾病]]，如阑尾炎或肠套叠。

八、[[叩诊]]：

当全腹[[压痛]]剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全[[腹部]]常可发现原发病灶部位有较显著的[[叩击痛]]，对定位诊断很有帮助。

腹部叩诊可因[[胃肠胀气]]而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体，平卧位叩诊时常发现[[肝浊音界缩小或消失]]。腹腔内[[积液]]多时，可以叩出[[移动性浊音]]，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。

九、[[听诊]]：

常发现[[肠鸣音]]减弱或消失。

十、[[直肠]]指诊：

如果直肠前窝饱满及触痛，则表示有[[盆腔]]感染存在。
===小儿继发性腹膜炎的鉴别诊断===
应与以下[[病症]]相鉴别：

一、[[肺炎]]、[[胸膜炎]]：

1、相同处：

都可引起反射性[[腹痛]]，[[疼痛]]也可因[[呼吸]]活动而加重。出现[[呼吸急促]]、[[脉搏]]变快，有时出现[[上腹]]部[[腹肌紧张]]而被误认为[[腹膜炎]]。

2、鉴别处：

详细追问疼痛的情况，细致检查[[胸部]]，加以[[腹部]]缺乏明显和肯定的[[压痛]]及[[反跳痛]]，即可做出判断。

二、[[急性胃肠炎]]、[[痢疾]]：

痢疾：

为急性[[肠道传染病]]之一。临床以[[发热]]、腹痛、[[里急后重]]、[[大便]]脓血为主要[[症状]]。若[[感染]][[疫毒]]，发病急剧，伴突然[[高热]]，[[神昏]]、[[惊厥]]者，为[[疫毒痢]]。痢疾初起，先见腹痛，继而[[下痢]]，日夜数次至数十次不等。多发于夏秋季节，由[[湿热]]之邪，内伤脾胃，致[[脾失健运]]，胃失[[消导]]，更挟积滞，酝酿[[肠道]]而成。

1、相同处：

也有[[急性腹痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、高热及[[腹部压痛]]等，易误认为腹膜炎。

2、鉴别处：

饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、[[听诊]][[肠鸣音]]增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。

三、[[急性肾盂肾炎]]、[[糖尿病酮症酸中毒]]、[[尿毒症]]等：

糖尿病酮症酸中毒 (DKA)：

是[[糖尿病]]的一种急性[[并发症]]。是[[血糖]]急剧升高引起的[[胰岛素]]的严重不足激发的[[酸中毒]]。

尿毒症：

实际上是指人体不能通过[[肾脏]]产生尿液，将体内[[代谢]]产生的废物和过多的水分排出体外，如[[葡萄糖]]、[[蛋白质]]、[[氨基酸]]、钠离子、钾离子、[[碳酸氢钠]]，[[酸碱平衡]]失常等，还有肾脏的[[内分泌]]功能如：生出[[肾素]]、[[促红细胞生成素]]、活性[[维生素D3]]、[[前列腺素]]、等，肾脏的[[衰竭]]随着病情进展代谢失常引起的毒害。

1、相同处：

均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状。

2、鉴别处：

无腹膜炎的典型[[体征]]，只要加以分析，亦能鉴别。

四、[[急性肠梗阻]]：

[[肠梗阻]]是自[[空肠]]起点至[[直肠]]之间任何一段肠管的肠内容物运行受阻。表现为受阻部位以上的肠管扩张、肠内容物积存和[[蠕动]]功能紊乱，出现腹痛、[[腹胀]]、呕吐、不能排气和[[排便]]等症状。

1、相同处：

如梗阻不解除，肠壁水肿[[瘀血]]，肠蠕动由亢进转为[[麻痹]]，临床可出现肠鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起[[肠麻痹]]混淆。

2、鉴别处：

多数急性肠梗阻具有明显的阵发性[[腹部绞痛]]、肠鸣音亢进，腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。

除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确。

5.[[急性胰腺炎]] [[水肿]]性或[[出血]][[坏死性胰腺炎]]均有轻重不等的[[腹膜]]刺激症状与体征，但并非腹膜感染;在鉴别时，[[血清]]或[[尿淀粉酶升高]]有重要意义。

6.其他如[[泌尿系结石]]症、腹膜后[[炎症]]等均由于各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难。
==小儿继发性腹膜炎的并发症==
常并发[[脱水]]、[[酸中毒]]、局限性[[脓肿]]，重者可并发[[感染性休克]]，发展成[[脓毒败血症]]，多脏器功能[[衰竭]]。

一、感染性休克(septic shock)：

亦称[[脓毒性休克]]，是指由[[微生物]]及其[[毒素]]等产物所引起的[[脓毒病]][[综合征]](sepsis syndrome)伴[[休克]]。

[[感染]]灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活[[宿主]]的各种[[细胞]]和体液系统;产生[[细胞因子]]和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞[[缺血]]缺氧、[[代谢]]紊乱、[[功能障碍]]，甚至[[多器官功能衰竭]]。

因此感染性休克是微生物因子和机体[[防御机制]]相互作用的结果，微生物的[[毒力]]数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。

二、[[腹膜炎]]的[[并发症]]和后果根据其起病时间可分为早期和晚期：

1、[[急性期]](早期) ：

在急性期常有[[菌血症]]，与[[需氧菌]]或[[厌氧菌]]有关。血行感染可导致休克和DIC，大部分源于[[细菌]]和[[内毒素]]作用，这种休克和多器官系统衰竭的复合作用与早期[[死亡率]]有关。

2、晚期：

晚期后果是脓肿形成。

脓性物质可依[[解剖]]区域形成脓腔，如[[盆腔]]和膈下区域。也可发生粘连，引起血流动力学或[[神经]]压迫及阻塞。部分发生[[吻合口]]破裂，瘘管形成。
==小儿继发性腹膜炎的预防和治疗方法==
一、预防：

1、对可能引起[[腹膜炎]]的腹腔内[[炎症]]性[[疾病]]及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施。

2、预防[[外伤]]以及尽早诊断和治疗[[急性阑尾炎]]，能够预防[[继发性腹膜炎]]的发生。

3、任何腹腔手术甚至包括[[腹腔穿刺]]等皆应严格执行[[无菌操作]]。

4、[[肠道]]手术前应给予[[抗菌药物]]口服和采用适宜的处理[[导管]]技术，可减少和降低[[腹膜透析]]相关腹膜炎的发生。

5、定期体检：以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。

6、做好随访：防止病情恶化。

7、增强体质，提高[[自身免疫]]力：注意劳逸结合，多参加体育锻炼，多进食富含[[维生素]]的新鲜蔬果。

二、治疗前：

应该对该[[病症]]状和相关的禁忌进行详细的了解等。
===小儿继发性腹膜炎的西医治疗===
一、治疗原则：

原则上应尽早施行手术，处理病灶，切除[[坏死]]组织或修补[[穿孔]]，吸出并[[引流]]腹腔内脓液。只有在少数情况下，允许采用非手术[[疗法]]，如有恶化则迅速转为手术治疗。

二、治疗目的：

积极消除引起[[腹膜炎]]之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和[[渗出液]]，或促使渗出液尽快吸收、局限，或通过引流而消失。

三、治疗措施：

根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。

1、一般[[支持疗法]]：

(1)纠正[[低血容量]]、[[休克]]，维持充足的组织灌注及供氧。

(2)有效的[[抗生素]]：

[[继发性腹膜炎]]多为[[需氧菌]]与[[厌氧菌]]的[[混合感染]]，故宜采用[[广谱抗生素]]或使用数种抗生素联合治疗。如能获得[[病原菌]]，则依[[药敏试验]]结果选用抗生素更佳。

(3)器官功能支持。

(4)补充足够营养。

(5)维持水、电解质及[[酸碱平衡]]。

2、手术治疗：

手术治疗原则如下：

(1)明确诊断。

(2)找到原发灶，并予以处理：

如切除已穿孔[[阑尾]]、[[胆囊]]，引流坏死穿孔的胆道，切除坏死的[[肠道]]，切除坏死的[[胰腺]]组织，切除坏死的[[胃肠道]][[肿瘤]]，修补[[十二指肠穿孔]]等。

(3)引流脓液：

消除[[中毒]]及休克的来源。

(4)预防[[合并症]]：

冲洗腹腔，引流易于形成[[脓肿]]的膈下、肝下、[[小网膜]]囊及[[盆腔]]等处。

(5)减压造瘘：

为今后胃肠营养而做[[空肠]]造瘘。
==小儿继发性腹膜炎的护理==
预后：

及时正确诊治，多数预后良好。

由于诊断和治疗水平的进步，[[急性腹膜炎]]的预后已较过去改善。但[[病死率]]仍在5%～10%。

延误诊断而治疗较晚，及伴心、肺、肾[[疾病]]与[[糖尿病]]者预后差。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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