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2014-01-27T07:04:33Z

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[[结节性甲状腺肿]]指肿大的[[甲状腺]]组织为单个或[[多发性结节]](2个[[结节]]以上)。多数属[[腺瘤]]，部分可发生恶性变，少数为[[甲状腺癌]]。
==小儿结节性甲状腺肿的病因==
[[甲状腺结节]]是一种常见的[[甲状腺]][[疾病]]，很多甲状腺疾病可表现为[[结节]]，甲状腺结节分为良性及恶性两大类，良性者为绝大多数，恶性者不足1%。如可由甲状腺退行性变、[[炎症]]、[[自身免疫]]以及[[新生物]]等多种病变所致。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发的结节比单发的[[发病率]]高，而单发结节与多发结节相比[[甲状腺癌]]的发生率较高。

(一)发病原因

1、致[[甲状腺肿]]因素致[[甲状腺肿物]]质包括某些食物、药物、水源污染、[[土壤污染]]及[[环境污染]]等;

2、地理环境因素 [[碘缺乏]]地区有甲状腺肿伴[[结节性甲状腺肿]]流行;环境中缺少[[硒]]、氟、钙、氯及镁等[[微量元素]]的摄入等。

3、放射因素 [[放射性损伤]]可以致癌，但统计证明，[[放射性]]131Ⅰ治疗的主要[[副作用]]不是致癌，而是[[甲状腺功能低下]]，尤其是远期功能低下。在某些多结节性甲状腺肿患者的TGA及TMA 检测中发现有54.7%的阳性率，单结节阳性率为16.9%。

4、 [[遗传因素]] 结节性甲状腺肿患者有先天性[[代谢]]性缺陷，导致甲状腺肿[[代偿]]性[[增生]]过度。

5、其他：[[免疫]]、碘缺乏、化学物质刺激及[[内分泌]]变化等

6、依据结节的病因可分为：孤立性甲状腺结节、多发性甲状腺结节、[[毒性结节性甲状腺肿]]、[[甲状腺囊肿]]、甲状腺肿瘤等。

(1)孤立性甲状腺结节(solitary goitre) 对单个肿大的甲状腺结节应仔细进行检查，并应进行甲状腺[[放射性核素]]检查。甲状腺放射性核素检查，采用[[Na]]99mTcO4，按照甲状腺结节浓聚放射性核素能力的不同分为凉或[[冷结节]](无功能性结节)、[[温结节]](功能性结节)、[[热结节]](高功能性结节)。

冷结节(cold nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力类似甲状腺外[[本底]]放射性，此类结节恶变的程度大。

[[凉结节]](cool nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力低于正常甲状腺组织，但高于甲状腺外本底放射性。

温结节(warm nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力与正常的甲状腺组织相同，故此类结节一般属良性，发生恶变的可能性较小。

热结节(hot nodus)：甲状腺结节浓聚放射性核素能力超出正常甲状腺组织，是结节式功能自主[[性腺]]瘤的特征。

(2)多发性甲状腺结节(multiple nodi goiter) 甲状腺呈不均匀性肿大，扪之可触及2个以上结节，结节的软硬性视其产生原因不同而异。结节性甲状腺肿常发生在[[地方性甲状腺肿]]流行地区，甲状腺结节的形成为在地区[[缺碘]]情况下，[[甲状腺素]]合成降低，[[反馈]]性地使[[TSH]]分泌增多，TSH刺激甲状腺组织反复增生、[[退化]]的结果。

(二)发病机制

甲状腺结节内结构大部分为含胶质[[滤泡]]，[[滤泡上皮细胞]]呈立方形(部分为扁平状)，行甲状腺细针抽取[[细胞学]]检查经特殊[[染色]]后，镜下细胞学形态表现为较大量胶质中分散较少或中等量的[[立方上皮]][[细胞]]，细胞体积较正常甲状腺[[上皮细胞]]体积大，而染色均匀。

少数[[多发性结节]]或分散的单个结节，大多数属[[腺瘤]]，并具有完整的[[包膜]]，大小可从数毫米到10cm以上。单个或多个结节圆形肿块，腺瘤滤泡大小正常，充满胶质，[[细胞分化]]良好。可分为3种类型：

1.滤泡型腺瘤此种腺瘤由体积大小不等、含胶质量不同的滤泡组成，滤泡上皮有不同程度的增生现象，通常质地较硬，包膜完整。

2.[[乳头状腺瘤]] 滤泡上皮增生成带蒂的乳头状，蒂柄中多为[[结缔组织]]，有时可见结节中有较软的部分是囊性，囊内为黏性液或陈旧性的血性液体。

3.混合性腺瘤上述2种结节的结构在此种瘤中同时存在，即滤泡上皮细胞与乳头状上皮细胞均可见。

多细胞的滤泡腺瘤包括[[胎儿]]腺瘤，由微滤泡组成;Hürthle细胞腺瘤，含有实体嗜酸细胞;[[胚胎]]腺瘤由滤泡很少的低分化细胞组成。

总之，结节性甲状腺肿发病机制比较复杂，目前仍不确切，有待研究。
==小儿结节性甲状腺肿的症状==
(一)临床特征：

1、偶尔发现[[甲状腺]]一侧肿大，可触及单个或多个圆形[[结节]]，表面光滑，很少粘连，无触痛。并应进行甲状腺[[放射性核素]]检查。

2、孤立性[[甲状腺结节]](solitary goiter) [[颈部]]淋巴结有肿大或粘连，对[[气管]]有否压迫。较大结节有[[吞咽]]、[[呼吸困难]]等压迫[[症状]]，偶有音哑，如肿块[[内出血]]，可致肿物突然增长，[[甲状腺瘤]]可引起[[甲亢]]或者恶性变的可能，临床引起相应表现。

3、[[结节性甲状腺肿]]出现[[甲状腺功能亢进症]](Plummer 病)时，患者有[[乏力]]、体重下降、[[心悸]]、[[心律失常]]、怕热[[多汗]]、[[易激动]]等症状。

4、多发性甲状腺结节(multiple nodi goitre) 甲状腺呈不均匀性肿大，扪之可触及2个以上结节，结节的软硬性视其产生原因不同而异。

(二)诊断：

1、甲状腺活体组织检查细针吸取[[活组织检查]]，目前94%～97%的结节均可得到满意的吸取物，对甲状腺结节的诊断和处理提供了有价值的帮助。

2、[[甲状腺激素]]抑制试验文献报道服用数月甲状腺激素可抑制甲状腺结节的生长，并能根据甲状腺结节对[[TSH]]的依赖程度区分良性或恶性。

3、接触离子[[辐射]]的病史能帮助考虑恶性变的可能，[[血清]][[甲状腺素]]水平多数正常，有些病人发生[[甲状腺功能亢进]]，仅有血清T3升高，也有一些病人血清[[T4]]、T3均升高。
==小儿结节性甲状腺肿的诊断==

===小儿结节性甲状腺肿的检查化验===
1.[[甲状腺]]功能测定一般的[[实验室检查]]对确定[[结节性甲状腺肿]]并无多大帮助，因为[[甲状腺激素]]水平通常是正常的，所以不能作为标志。但都应进行甲状腺功能检查，如T3、[[T4]]、[[FT3]]、[[FT4]]、[[TSH]]、PBI 及[[血清]][[甲状腺球蛋白]]等。[[毒性]]结节可表现[[甲状腺功能亢进]]，[[亚急性甲状腺炎]]的早期多数也有甲状腺功能亢进，[[慢性淋巴细胞性甲状腺炎]]的甲状腺功能多为正常，但不少患者为减低或者亢进。其余病变引起的[[甲状腺结节]]甲状腺功能大多正常。

2.针吸活检及[[细胞学]]检查针吸活检可以从甲状腺结节中获取[[细胞]]或液体。对甲状腺结节的诊断有一定价值，比较安全。[[穿刺]]结果有助于手术治疗指征，其细胞学准确度达50%～97%。采用此法，可降低甲状腺结节的手术率。用22～27号针，操作简单、安全。有助于结节性甲状腺肿、慢性或亚急性甲状腺炎、乳头状或[[未分化癌]]的诊断。但此法尚难以鉴别[[滤泡]]型[[腺瘤]]或[[腺癌]]，后者还需要观察[[包膜]]或[[血管]]受侵的[[组织学]]改变。

3.甲状腺[[核素显像]][[放射性核素]](131I或99mTc)可以反映甲状腺及其[[结节]]的位置、大小、形态和功能状态。甲状腺扫描，应用123I检查一般呈[[热结节]]，并非特殊诊断，必须结合其他条件进行分析。若为[[冷结节]]有恶性可能。

根据结节对131I的摄取能力不同，可为“热结节”、功能性结节和“冷结节”：

(1) 单个“冷结节”属恶性的可能性相对较大，癌的发生率20%～30%;

(2) 功能性结节和多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节，癌的发生率较小;

(3) “热结节”几乎均为良性,“热”结节即是功能自主的甲状腺结节;如为有功能的或“冷”结节，则为非功能自主的甲状腺结节。

4.[[超声波]]检查甲状腺[[B型超声检查]]可以显示甲状腺结节的实性、囊性或囊实性混合存在的病变，能准确地诊断腺体数目及大小，准确率可达90%以上。

(1)单个的实性结节，恶性变的机会较多，实性结节者还应进行甲状腺扫描或穿刺[[病理]]检查等。

(2)囊实性混合结节和实性结节一样，同样有恶性的可能。

(3)而囊性结节极少是恶性病变，可用抽吸治愈或缩小结节。

5.[[X线]]检查[[颈部]]的X线有细点状或砂粒样[[钙化]]，可能为[[乳头状癌]]的砂样体。大的不规则钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或[[甲状腺癌]]。在[[气管]]像中如见有[[浸润]]或变形，多提示有恶性病变。
===小儿结节性甲状腺肿的鉴别诊断===
[[结节性甲状腺肿]]需要与[[甲状腺肿]]瘤、[[颈部]][[畸胎瘤]]、[[甲亢]]等鉴别。

把[[实验室检查]]包括[[甲状腺]]功能检查(T3、[[T4]][[游离三碘甲状腺原氨酸]]、[[游离甲状腺素]]、超敏感[[促甲状腺激素]]的测定)、甲状腺[[自身抗体]]测定、[[降钙素测定]]、甲状腺[[B超]]、甲状腺[[核素显像]]和细针穿吸胞学检查结合起来，有利于鉴别诊断。

1、颈部畸胎瘤常位于甲状腺中，容易被误认为甲状腺，占[[新生儿]]和儿童期畸胎瘤的3%。颈部畸胎瘤50%是在[[新生儿期]]发现，[[胎儿期]][[羊水过多]]，并且压迫[[气管]]和[[食管]]，20%新生儿为出生后肿物可迅速增大，压迫气管，出现[[呼吸窘迫]]，新生儿期需立即插管和[[外科]]处理，甚至导致[[出血]]和其他[[并发症]]。

2、甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤包括良性的[[甲状腺瘤]]和恶性的[[甲状腺癌]]。肿块生长速度，大小和是否有[[浸润]](包括[[声音嘶哑]]、饮水发呛、[[呼吸困难]]等)有助于良性和恶性性质的鉴别。

甲状腺肿瘤分类：

(1)甲状腺[[乳头状癌]]占甲状腺癌的60%～80%，多发生于年轻女性。[[肿瘤]]多为多发灶性，容易近处转移，即使[[淋巴结]]转移，预后仍好。

(2)甲状腺[[滤泡]]癌占甲状腺癌的15%～20%，多见50岁女性，易远处转移，50%的病人在诊断时已有转移。

(3)甲状腺[[髓样癌]]占5%～10%，降钙素测定有助于诊断。(4)甲状腺[[未分化癌]]占5%～10%，预后差。

3、[[甲状腺功能亢进症]]与Graves 病前者[[地方性甲状腺肿]]流行区多见，年龄一般较大，多在40 岁以上，常在出现[[结节]]多年后发病，甲状腺功能亢进症状较轻而不典型。Graves 病发病年龄多在20～40 岁，两侧甲状腺弥漫肿大，[[眼球突出]]，[[手指]]震颤，甲状腺局部可触及震颤及听到[[血管杂音]]。甲状腺扫描发现一个或数个“[[热结节]]”。

4、其他

(1)[[甲状腺囊肿]]：甲状腺扫描为“[[冷结节]]”。B 超检查为囊性结节。细针[[穿刺]]明确诊断。

(2)[[甲状腺腺瘤]]：多数为单发，生长缓慢，无症状。甲状腺扫描为“[[温结节]]”。若为[[毒性]][[腺瘤]]表现为“热结节”。腺瘤也可发生出血、[[坏死]][[液化]]呈“冷结节”。

(3)甲状腺癌：甲状腺癌早期除[[甲状腺结节]]外可无任何[[症状]]，此时与结节性甲状腺肿鉴别困难。可做针刺[[活组织检查]]，尤其粗针穿刺诊断意义很大。

(4)[[毒性结节性甲状腺肿]]：老年人多见，无突眼，[[心脏]]异常多见。甲状腺扫描可见多个摄碘功能增强的结节，夹杂不规则的浅淡显影区。
==小儿结节性甲状腺肿的并发症==
[[小儿结节性甲状腺肿]]若病情一直发展，可能有如下[[并发症]]：

1、可有压迫[[症状]]，如[[呼吸]]或[[吞咽困难]]。

2、偶有音哑。

3、可伴有[[甲亢]]或者恶性变。甲亢是指由于也不内源性[[甲状腺素]]过多所导致的一种求治临床症候群，大多数患儿在青春期发病，小于岁者少见;女性患儿约为男孩的倍，初发病时一下症状不甚明显早上、进程缓慢，常先呈现情绪不稳定不给、[[易激惹]]、多动和[[注意力不集中]]等轻微行为改变，继而出现食欲增加、体重下降、怕热[[多汗]]、[[睡眠障碍]]和易于[[疲乏]]等。暂时所有患儿都有[[甲状腺肿大]]，唯程度不一，可随[[吞咽]]动作上下移动。儿童诊断[[Graves病]]的不见病情多数较成人医圣患者为轻，发生[[甲状腺危象]]者亦罕见。
==小儿结节性甲状腺肿的预防和治疗方法==
[[甲状腺结节]]是一种常见的[[甲状腺]][[疾病]]，很多甲状腺疾病可表现为[[结节]]，如可由甲状腺退行性变、[[炎症]]、[[自身免疫]]以及[[新生物]]等多种病变所致。

为尽量避免患上[[结节性甲状腺肿]]，应进行下列预防：

1.预防[[碘缺乏]] 要对[[地方性甲状腺肿]]流行地区居民需做集体性预防处理。以碘化[[食盐]]最为有效方便，浓度一般采用1:10000。[[碘油]][[肌注]]适用于婴幼儿，肌注后可形成碘库，吸收极慢，效果优于碘化食盐。

2.预防碘过多过量补碘并非有益,碘过多也可引起[[甲状腺肿]];其他如硬水，钴[[中毒]]、[[铬中毒]]和工业废物污染等都可致甲状腺肿。

3.避免头颈部[[X线]]照射 X线照射可致甲状腺肿，有20%～30%头[[颈部]]外照射者有可能发展为结节性甲状腺肿，80%的儿童[[甲状腺癌]]有[[放射性]]照射史。

4.预防[[感染]] 认为[[细菌]]或[[病毒感染]]与[[甲状腺炎]]有关。
===小儿结节性甲状腺肿的西医治疗===
(一)治疗

[[甲状腺结节]]的治疗，须根据[[结节]]的性质，可采取药物、随诊观察及手术。

1.药物治疗：主要为[[甲状腺激素]]的抑制[[疗法]]，常用的[[甲状腺]]制剂有[[甲状腺粉]](片)及[[左甲状腺素钠]]，这些制剂均可抑制[[垂体]][[TSH]]的分泌，从而减少对依赖于TSH的结节的调控，使结节缩小，甚至消退。在治疗期间，要保持[[血清]][[T4]]及[[FT4]]在正常范围的上限，血清TSH在正常范围。

(1)一般开始治疗的剂量为甲状腺粉(片)20～60mg/d，以后每月增加10～20mg/d，(或左甲状腺素钠开始为20～50µg/d，以后每月增加25～50µg/d)，直至[[有效剂量]]。

(2)有作者推荐左甲状腺素钠每天100～150µg，共用6个月。

药物治疗[[适应症]]：[[结节性甲状腺肿]]和部分[[良性肿瘤]]及[[甲状腺癌]]手术以后的患者，也用于一些甲状腺结节的性质还不清楚的诊断性治疗。

药物治疗注意事项：

(1)药物抑制疗法对于年老及有心[[血管病]]者不宜选用或慎用，可能使病人产生临床或[[实验室检查]]所见的[[甲状腺功能亢进]]。

(2)对治疗后结节缩小者，可长期治疗，或停止治疗密切随诊，若结节再度长大，可再进行治疗。药物治疗无效者，可行结节针吸或活体组织检查，进一步明确诊断。治疗中结节继续长大者，应手术治疗。

2.手术治疗：

(1)在进行甲状腺结节手术时，应先做冰冻切片检查，以便决定手术范围，可行结节剔除或甲状腺部分切除。

(2)如果是胶样结节或[[甲状腺腺瘤]]，为了防止手术后结节再度生长，手术后应行甲状腺激素抑制治疗。

(3)如为甲状腺癌，则应做[[甲状腺全切]]除，术后进行甲状腺激素替代治疗。

手术治疗适应症：

(1)高度怀疑为癌结节者。

(2)有癌肿转移者。

(3)近期结节增长快，而无结节[[内出血]]者。

(4)在甲状腺激素抑制治疗时，结节仍继续增大者。

(5)局部组织有受压、堵塞或[[浸润]]表现者。

(6)针吸或[[病理]]组织检查证实为恶性病变者。

(7)[[颈部]][[X线]]检查显示为砂粒样[[钙化]]者。

(8)有头颈部[[放射治疗]]史。

(9)血清降钙素水平显著升高。

(10)单个实性或囊实性结节。

(二)预后

结节性甲状腺肿大可以是单纯性结节性甲状腺肿(如长期[[缺碘]])或是各种[[甲状腺炎]]，也可以是良性和恶性甲状腺[[肿瘤]]。

预后主要视结节性质而定，如为[[腺瘤]]，一般预后良好，如为甲状腺癌或已发生恶变者，预后较差。因此对本症患儿应尽早明确诊断积极给予治疗。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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小儿结节性甲状腺肿 - 版本历史

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