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2014-02-06T06:35:56Z

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[[结核性胸膜炎]]是[[结核菌]]由近[[胸膜]]的原发病灶直接侵入胸膜，或经[[淋巴管]]血行播散至胸膜而引起的[[渗出]]性[[炎症]]。常常伴有[[胸腔积液]]，由于结核性胸膜炎渗液中的[[蛋白质]]较高，易引起[[胸膜粘连]]及肥厚。

[[胸膜炎]]常为单侧，双侧者常提示为血行播散性[[结核]]所致。

常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发[[感染]]6月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性胸膜炎、[[渗出性胸膜炎]]、[[结核性脓胸]](少见)三种类型。
==小儿结核性胸膜炎的病因==
(一)发病原因

[[结核性胸膜炎]]是[[结核杆菌]]首次侵入机体所引起的[[疾病]]。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。

我国[[小儿结核性胸膜炎]]大多数由人型[[结核菌]]所引起。结核杆菌的[[抵抗力]]较强，除有耐酸、耐碱、耐[[酒精]]的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。

[[湿热]]对结核菌的[[杀菌]]力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而[[紫外线]]仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的[[石炭酸]]([[苯酚]])或20%[[漂白粉]]液[[消毒]]，则需24h方能生效。

[[结核病]]人吐一口痰，干燥后，里面的结核菌就漂浮在空气中，在太阳下能存活2小时，在阴暗潮湿的环境中，可以存活数十年。

(二)发病机制

不“遵医嘱”治疗的病人是[[耐药]]结核病的主要来源，经常停服药或中断治疗是造成治疗失败的主要原因，一旦患上结核病，切忌不要随意中断治疗。

[[肺结核]]是由结核杆菌引起的[[肺部感染]]性疾病。人与人之间[[呼吸道]]传播是本[[病传]]染的主要方式。引起结核性胸膜炎的途径有：

① [[肺门]]淋巴[[结核]]的[[细菌]]经[[淋巴管]]逆流至[[胸膜]];

② 邻近胸膜的[[肺结核病]]灶破溃，使结核杆菌或结核[[感染]]的产物直接进入[[胸膜腔]]内;

③ 急性或[[亚急性]]血行播散性结核引致[[胸膜炎]];

④ 机体的变应性较高，胸膜对结核[[毒素]]出现高度反应引起[[渗出]];

⑤ [[胸椎结核]]和[[肋骨结核]]向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或[[胸腔]]镜活检已经证实80%结核性胸膜炎[[壁层]]胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。
==小儿结核性胸膜炎的症状==
(二)[[临床表现]]

1.[[症状]]

(1)起病多较急，有[[发热]]，[[咳嗽]]，早期有[[胸痛]]，又称干性[[胸膜炎]]。待[[胸腔积液]]增多，胸痛消失，出现[[气促]]，称[[渗出性胸膜炎]]。

(2)[[结核中毒症状]]：有[[乏力]]，[[消瘦]]，[[食欲不振]]，[[盗汗]]等。

(3)可能同时存在[[结节性红斑]]，[[疱疹性结膜炎]]及其他[[浆膜]]炎等[[过敏]]现象。

2.[[体征]]

(1)早期：部分患儿可听到[[胸膜摩擦音]]，或无体征。

(2)[[积液]]量少者仅有[[肺底]]部叩浊和[[呼吸音]]减低。

(3)积液量多者，患儿喜卧患侧，有[[呼吸急促]]，[[鼻翼扇动]]，患侧[[呼吸运动]]减弱，[[胸廓]]膨隆，[[肋间隙]]饱满，[[气管]]向健侧移位，[[叩诊]]实音，语颤减低或消失，[[肩胛]]间区可闻管状呼吸音。

3 .ot或ppd试验阳性或[[强阳性]]反应。

渗出性胸膜炎多见于较大儿童，3岁以上占大多数。多发生在原发[[感染]]头半年内。

4.查体　可见患侧胸廓较健侧膨隆，肋间隙变宽或较饱满。病例胸廓[[呼吸]]动度减弱，叩诊浊或实音，[[听诊]]呼吸音减低或消失，当[[渗出液]]刚出现或消退时可听到胸膜摩擦音。

根据病史和临床表现，[[结核性胸膜炎]]一般可确诊。

临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、[[呼吸困难]]。[[体格检查]]、[[X线]]检查及[[超声波]]检查可作出胸液的诊断。诊断性[[胸腔]]穿刺、胸液的常规检查、[[生化]]检查和[[细菌培养]]等为诊断的必要措施，这些措施可对75%的胸液病因作出诊断。
==小儿结核性胸膜炎的诊断==

===小儿结核性胸膜炎的检查化验===
1.x线检查小量[[积液]]患侧显示肋隔角变钝、消失。

(1). 中量积液由[[腋下]]向内上方，上缘凹陷显示弧形阴影。

(2).大量积液病侧呈弥漫致密阴影， [[气管]]、[[纵隔]]、[[心脏]]向对侧移位。

2.胸液检查 [[胸水]]为[[渗出液]]，胸液外观多呈草黄色，透明或微浊，或呈毛玻璃状。少数胸液可呈黄色、深黄色、浆液血性乃至血性。[[比重]]1.018以上，Rivalta试验阳性。pH约7.00～7.30。[[有核细胞]]数(0.1～2.0)×109/L，[[急性期]]以[[中性粒细胞]]占优势，而后以[[淋巴细胞]]占优势。[[蛋白]]定量30g/L以上，如大于50g/L，更支持[[结核性胸膜炎]]的诊断。[[葡萄糖]]含量&lt;3.4mmol/L，[[乳酸脱氢酶]]([[LDH]])&gt;200U/L，[[腺苷]]脱氨酶(ADA)&gt;45U/L，[[干扰素]]-γ&gt;3.7μ/ml。[[癌胚抗原]](CEA)&lt;20μg/L，流式细胞术[[细胞]]呈[[多倍体]]。

3..[[胸膜]]活检针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。[[壁层]]胸膜[[肉芽肿]]改变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的[[疾病]]如[[真菌]]性疾病、[[结节病]]、[[土拉菌病]](tuaremia)和风湿性[[胸膜炎]]均可有[[肉芽肿病]]变，但95%以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎。

第1次胸膜活检可发现60%的[[结核]]肉芽肿改变，活检3次则为80%左右。如活检[[标本]]培养加上[[显微镜]]检查，结核的诊断阳性率为90%。也可用[[胸腔]]镜行直视下胸膜活检，阳性率更高。

4. [[血沉增快]]。　结核性胸膜炎初期，血中[[白细胞]]总数可增高或正常，中性粒细胞占优势，尔后[[白细胞计数]]正常，并转为淋巴细胞为主。[[红细胞]]沉降率增快。

5.[[超声波]]检查有助于胸腔穿刺定位及判断有无包裹性积液存在。声探测[[胸腔积液]]的灵敏度高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量，提示[[穿刺]]部位。亦可以和[[胸膜增厚]]进行鉴别。
===小儿结核性胸膜炎的鉴别诊断===
不典型的[[结核性胸膜炎]]应与下列[[疾病]]鉴别：

( 一)[[化脓性胸膜炎]] 多为[[细菌性肺炎]]的[[合并症]]，[[胸水]]混浊，[[渗出液]]中以[[中性粒细胞]]或[[脓细胞]]为主，[[涂片]]及培养均有[[化脓]]菌。

( 二)反应性[[胸膜炎]] 右上腹[[炎症]]如[[肝脓肿]]或[[隔下脓肿]]，常引起同侧[[胸膜]]反应，渗出液以多核[[粒细胞]]为主，[[胸透]]有膈肌运动受限。

( 三)[[风湿]]性胸膜炎较少见。[[积液]]少，吸收快，患儿有风[[湿热]]的其他表现。

( 四)[[胸腔]][[漏出液]] 多由[[肾病]]、[[心力衰竭]]以及[[肝脏]]疾病等引起[[胸腔积液]]，外观清或微混，[[比重]]低于1.017，[[蛋白含量]]小于30g/l， [[细胞]]小于0.1×109/l(100/mm3)。

( 五)[[恶性肿瘤]] 较少见，胸水为血性渗出液，积液增长快，胸水中可找到瘤细胞。病情恶化迅速，[[颈部]]及锁窝上可触及肿大的[[淋巴结]]。胸水[[溶菌酶]]、[[血管紧张素转化酶]]及[[腺苷]][[脱氢酶]]测定( 结核性&gt;1?，癌性&lt;1，有助于结核性与癌性胸水的鉴别。

(六)[[病毒性肺炎]]合并胸腔积液多见于婴幼儿，[[临床表现]]较重，[[咳嗽]]、喘憋明显，严重者合并[[心脏功能]][[衰竭]]。

(七)[[支原体肺炎]]合并胸膜炎近年也不少见，如及时作[[冷凝集试验]]及[[支原体]][[抗体]]测定，可鉴别。
==小儿结核性胸膜炎的并发症==
可形成叶间[[胸膜炎]]、[[纵隔胸膜]]炎，包裹性[[积液]]和[[肺底积液]]等。

胸膜炎又称“肋膜炎”，是[[胸膜]]的[[炎症]]。胸膜炎是致病因素(通常为[[病毒]]或[[细菌]])刺激胸膜所致的胸膜炎症。[[胸腔]]内可有液体[[积聚]]([[渗出性胸膜炎]])或无液体积聚(干性胸膜炎)。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如[[感染]]、[[恶性肿瘤]]、[[结缔组织病]]、[[肺栓塞]]等。
==小儿结核性胸膜炎的预防和治疗方法==
1.[[控制传染源]]，减少传染机会 [[结核菌]]涂片阳性病人是小儿结核主要[[传染源]]，早期发现和合理治疗[[涂片]]阳性[[结核病]]人，是预防[[小儿结核病]]的根本措施。

2.普及[[卡介苗]][[接种]] 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。[[新生儿期]]卡介苗可与[[乙肝疫苗]]分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性[[结素]]反应;[[湿疹]]或[[皮肤病]]患者;[[急性传染病]]恢复期(1个月);[[先天性胸腺发育不全]]症或[[严重联合免疫缺陷病]]患者。

3. [[化学]]预防即服用[[异烟肼]]预防结核病在下列情况可考虑：

①接触开放性[[肺结核]]父母的婴幼儿;

②新近结素反应由阴性变为阳性的自然[[感染]]儿;

③结素呈[[强阳性]]反应的婴幼儿和[[学龄前儿童]];

④结素阳性并有早期[[结核中毒症状]]，但肺部[[X线]]检查尚属正常的小儿;

⑤结素阳性反应，而同时因其他[[疾病]]需用[[肾上腺皮质激素]]治疗者;

⑥结素阳性反应的小儿患[[麻疹]]和[[百日咳]]后。预防剂量10mg/(kg•d)疗程6月～1年。预防可达到三种效果：

① 预防儿童活动性结核病;

② 预防青春期结核病复燃;

③ 预防[[肺外结核]]病发生。4.肺结核的主要[[传播途径]]是[[飞沫传染]]。开放性[[肺结核病]]人在[[咳嗽]]、[[喷嚏]]、大声谈笑时喷射出带菌的飞沫而传染给健康人。病人如随地吐痰，待痰液干燥后痰菌随灰尘在空气中飞播而传染。凡[[痰中]]找到[[结核杆菌]]的病人外出应戴[[口罩]]，不要对着别人面部讲话，不可随地吐痰，应吐在手帕或废纸内，集中[[消毒]]或用火焚烧[[灭菌]]。痰液可用5～12%的来苏溶液浸泡2～12小时消毒。病人应养成分食制习惯，与病人共餐或食入被结核杆菌污染的食物可引起[[消化道感染]]。

4.[[痰菌阳性]]病人应[[隔离]]。若家庭隔离，病人居室应独住，饮食、食具、器皿均应分开。被褥、衣服等可在阳光下曝晒2小时消毒，食具等煮沸1分钟即能杀灭结核杆菌。

居室应保持空气流通、阳光充足，每日应打开门窗3次，每次～30分钟。一般在痰菌阴性时，可取消隔离。

5.对肺结核应有正确的认识，目前肺结核有特效药物治疗，疗效十分满意。肺结核不再是不治之症了。应有乐观精神和积极态度，做到坚持按时按量服药，完成规定的疗程，否则容易复发。

6.饮食以高蛋白、糖类、[[维生素类]]为主，宜食新鲜[[蔬菜]]、水果及豆类。应戒烟禁酒。
===小儿结核性胸膜炎的西医治疗===
(一)治疗

1、一般治疗：[[体温]]38℃以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续2～3个月。

2、[[胸腔]]穿刺抽液：由于[[结核性胸膜炎]]胸液[[蛋白含量]]和[[纤维蛋白]]含量高，容易引起[[胸膜粘连]]，故原则上应尽快抽尽胸腔内[[积液]]，每周2～3次。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后[[肺水肿]]和[[循环衰竭]]。

若出现[[头晕]]、出汗、[[面色苍白]]、[[脉搏]]细弱、[[四肢发冷]]、[[血压下降]]等反应，立即停止抽液，[[皮下注射]]0.5%[[肾上腺素]]0.5ml，同时静脉内注射[[地塞米松]]5～10mg，保留[[静脉输液]][[导管]]，直至[[症状]]消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。胸腔抽液有以下作用：

①减轻[[中毒症状]]，加速[[退热]]。

②解除肺脏和[[心脏]]血管受压，改善[[呼吸]]及循环功能。

③防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管[[引流]]可减少[[胸膜增厚]]和胸膜粘连等[[并发症]]。

3、抗结核药物治疗：一般采用[[链霉素]]([[SM]])、[[异烟肼]](INH)和[[利福平]](RFP)或链霉素(SM) 异烟肼(INH) [[乙胺丁醇]](EMB)联合治疗。链霉素(SM)0.75～1.0g/d，[[肌内注射]]，疗程2～3个月。异烟肼(INH) 0.3g/d，[[顿服]]，利福平(RFP) 0.45～0.6g/d，顿服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，顿服，上述口服药物均连续服用1.0～1.5年。治疗过程必须注意抗结核药物的[[副作用]]，如听力的变化、[[视觉]]的变化和[[肝功能]]等，发生时应根据情况减量或停用。

结核性胸膜炎不主张常规使用[[糖皮质激素]]，因为有许多副作用。当大量[[胸腔积液]]、吸收不满意或[[结核中毒症状]]严重时可用[[泼尼松]]30mg/d，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少5～10mg，一般4～6周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或[[毒性]]症状的反跳。[[胸腔内注射]]抗结核药物或[[皮质]]激素没有肯定意义。抗结核药物在胸液的浓度已经足够，胸腔内注射药物对胸液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异。

3.[[外科]]治疗经过[[内科]]治疗，临床症状消失，[[胸膜]]明显增厚，影响病儿的发育及呼吸功能，宜作[[胸膜剥脱术]]。此外包裹性[[结核性脓胸]]，内科治疗疗效不佳，及早手术治疗。

(二)预后

及时正确治疗预后多良好，如病程迁延常至胸膜粘连、包裹，造成[[营养不良]]等，影响预后。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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