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2014-02-06T05:37:27Z

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临床上最常见的与[[结核]][[感染]]有关的眼病，是[[疱疹]]性[[角膜结膜炎]](herpetickeratoconjunctivitis)它是对[[结核杆菌]]或其产物的[[过敏反应]]。多见于原发结核患儿，尤多见于5岁以下。有时作为原发感染的首[[发症]]状出现，常因此发现其他部位活动性结核的存在。此病多见于高度过敏反应的结核患儿。

也有些人认为，它是血行播散时期真正的[[结核病]]灶虽然病灶内从来未曾发现过结核杆菌。患儿多有与开放性[[肺结核]]患者接触的历史，只要一脱离这样的环境，很快就能恢复但如再回到原来的环境，不久就会出现新的疱疹。
==小儿疱疹性角膜结膜炎的病因==
(一)发病原因

[[疱疹]]性[[角膜结膜炎]]是对[[结核杆菌]]或其产物的[[过敏反应]]，多见于结核杆菌首次侵入机体所引起的原发结核患儿。

我国[[小儿结核病]]大多数由人型[[结核菌]]所引起。我国是全球22个[[结核病]]高负担国家之一，发病人数仅次于印度，居世界第二;同时，也是耐多药结核病[[疫情]]较重的国家，我国耐多药结核病人数约占全球的1/4，每年发病例大概在10万人左右。

结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的[[抵抗力]]较强，除有耐酸、耐碱、耐[[酒精]]的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。

[[湿热]]对结核菌的[[杀菌]]力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而[[紫外线]]仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的[[石炭酸]]([[苯酚]])或20%[[漂白粉]]液[[消毒]]，则需24h方能生效。

(二)发病机制

在我们的身体里和空气中到处都有结核杆菌的踪影，平时它与我们“和平共处”，在高度[[紧张]]时和[[高压]]状态下，一旦我们身体[[免疫力下降]]，它就会“趁虚而入”发病。

疱疹性病变是由[[淋巴细胞]]、[[上皮样细胞]]及[[巨噬细胞]]所组成的[[结节]]，并无结核杆菌，有人发现过干酪化改变。
==小儿疱疹性角膜结膜炎的症状==
[[疱疹]]表现为细小灰白色或灰黄色的小结节，直径1～3mm，典型位置是在[[角膜缘]]，其周围的[[结膜]]呈扇形[[充血]]。

有时几个疱疹在两眼或一眼的不同部位同时或相继出现，疱疹亦可发生在[[角膜]]上邻近角膜与[[巩膜]]接连处。可消失而不留痕迹，或表层脱落，形成[[溃疡]]后愈合。但疱疹发生在角膜上，则形成溃疡后，每留有[[瘢痕]]。

疱疹性[[角膜结膜炎]]常见的为[[树枝状角膜炎]]，同[[侧耳]]前[[淋巴结]]可肿大。初起时只发生表浅[[角膜浑浊]]，但反复发作后，可引起瘢痕，而致永久性[[视力障碍]]。除角膜外，[[晶体]]、[[视网膜]]、[[脉络膜]]等亦可受损，发生[[白内障]]及[[视网膜色素]]改变。

当结膜单纯被侵时，一般无自觉[[症状]]。在[[水疱]]的上部及周围可见[[网状变性]]，陈旧的水疱内可见有[[红细胞]]及[[中性粒细胞]]。在气球状细胞的[[胞核]]中，常可见到[[病毒]][[包涵体]](Lipschuntz小体)。此包涵体早期呈[[嗜碱性]]，Feulgen反应阳性，但后期则变为[[嗜酸性]]，Feulgen反应阴性。[[真皮]][[乳头层]]有轻度[[水肿]]，有轻重不等炎性[[浸润]]。在反应严重时，真皮有严重的[[血管炎]]，表现在[[血管]]壁内及其周围有[[纤维蛋白]]样物质沉淀及致密的中性粒细胞的炎性浸润。此外，可有红细胞外渗，中性粒细胞的[[核碎裂]]，偶尔有纤维蛋白样[[血栓形成]]而致[[坏死]]。

当角膜受侵时，可有轻度[[流泪]]、[[畏光]][[疼痛]]及睑[[痉挛]]等。较严重时伴[[瘰疬]]性面容，此时有[[鼻黏膜]][[肿胀]][[糜烂]]，有[[脓性分泌物]]，嘴唇肿胀、[[皮肤]][[湿疹]]样变化及[[颈淋巴结结核]]。

当疱疹向角膜中心蔓延时，可后遗[[角膜瘢痕]]，甚至影响[[视力]]，此种类型目前已极少见。

[[疱疹性眼炎]]具有高度的复发趋向，时好时坏，增加损害视力的机会。

[[临床表现]]特点加上有[[结核病]][[接触史]]，[[血沉增快]]，[[结核菌素试验]]阳性等可助诊断。
==小儿疱疹性角膜结膜炎的诊断==

===小儿疱疹性角膜结膜炎的检查化验===
1.[[结核杆菌]][[抗体]]检测目前常用的[[抗原]]有半[[纯化]]的结核杆菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半纯化的[[糖脂]]抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯[[甘露聚糖]](LAM)抗原、[[硫脂]]类(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、[[脂多糖]](LPS)等;纯化的抗原有[[结核]][[蛋白]]抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a结核杆菌抗原)、[[重组]]38kDa结核蛋白。

(1)[[酶联免疫吸附试验]](ELISA)：用于检测[[结核病]]人血清、[[脑脊液]]及[[浆膜]]腔液中的抗结[[核抗]]体，可作为辅助诊断指标。应半纯化抗原的ELISA的敏感性为65%～85%，对[[痰涂片]]阴性的[[肺结核]]敏感性为53%～62%，对[[肺外结核]]病敏感性为34%～40%，特异性95%。应用38kDa纯化抗原的ELISA检测抗体，敏感性为73%，对痰涂片阴性的肺结核敏感性为70%，特异性98%。应用抗原5的ELISA检测[[结核性脑膜炎]]患者脑脊液中[[特异性抗体]]，敏感性70%，特异性100%。

(2)[[酶联免疫]]电泳技术(ELIEP)：是将ELISA与电泳结合起来的一项[[免疫]]技术，是各种结核病辅助诊断的[[血清学]]方法。

2.[[血沉]] 结核病活动期血沉可以加快。[[抗结核治疗]]后，血沉逐渐下降，则更说明原来有活动性病变。血沉检查无特异性，血沉正常不能除外活动性结核。

3.[[X线]]检查应常规做[[胸部X线检查]]，常可发现肺部原发病变。

4.[[实验室检查]]：

(1).疱液[[涂片]]检查取新鲜[[水疱]]疱底的疱液作涂片，用Giemsa[[染色]]，一般可见许多棘刺松解、一个或数个核的气球状细胞以及嗜[[伊红]]性核内包涵体。有条件时，可用电镜直接寻找疱液中的[[病毒]]颗粒。

(2).疱液[[病毒培养]]与[[接种]] 取材时要用醋酮(不能用[[酒精]])[[消毒]]水疱，然后用干燥的细针吸取疱液置于消毒的[[试管]]内，立即送往化验室进行培养和接种。若将疱液接种于家兔的[[角膜]]，能引起[[树枝状角膜炎]]。

(3).[[免疫荧光检查]] 刮取疱底部疱液置于玻璃片上，再加上2滴[[磷酸]][[缓冲液]]的[[生理盐水]]，混合，空气中干燥，固定，用兔抗[[疱疹病毒]][[血清]]及[[荧光素]]标记抗兔[[球蛋白]]染色，则可见阳性荧光。其敏感性较高且迅速，但只适用于早期损害。

(4).[[血清抗体]]测定对[[原发性单纯疱疹]]的患者，测定其血清[[中和抗体]]的[[效价]]，对诊断有帮助，在血清中亦可发现[[IgM]]抗体。

(5).多聚酶链反应(PCR)方法检测用钻孔或手术方法取皮损放入[[离心管]]中，-20℃冰箱保存待行PCR检测。1987年Cao等研究证实用HSV共同型[[引物]]可从[[皮肤]]及[[石蜡]]组织[[标本]]中迅速、简单、敏感和特异地检测出皮肤和粘膜HSV[[感染]]，并且证实该引物对HSV的[[扩增]]是特异的。

常见的[[单纯疱疹]]多为复发型，根据其临床特点，如成群的水疱，好侵犯皮肤与粘膜交界处，多见于[[发热]]及[[消化]]障碍的[[疾病]]中，自觉有灼热及痒感等，即可诊断。对某些少见的原发型者，有时需配合特殊的实验室检查以助诊断。
===小儿疱疹性角膜结膜炎的鉴别诊断===
与其他原因引起的[[结膜炎]]相鉴别，本症有典型的[[结膜]][[疱疹]]和其他原发的活动性[[结核]][[感染]]病灶易于鉴别。

结膜炎(conjunctivitis)是[[眼科]]的[[常见病]]，但是其[[发病率]]目前尚未确定。由于大部分结膜与外界直接接触，因此容易受到周围环境中[[感染性]](如[[细菌]]、[[病毒]]、及[[衣原体]]等)和非感染性因素([[外伤]]、化学物质及物理因素等)的刺激，而且结膜的[[血管]]和[[淋巴组织]]丰富，自身及外界的[[抗原]]容易使其[[致敏]]。
==小儿疱疹性角膜结膜炎的并发症==
可形成[[角膜瘢痕]]，严重时伴[[瘰疬]]性面容，[[皮肤]][[湿疹]]样变化及[[颈淋巴结结核]]，后遗角膜瘢痕则影响[[视力]]。

角膜瘢痕：当[[角膜溃疡]]达到洁净期后，[[角膜]]内[[结缔组织]]增生，修复缺损，[[溃疡]]愈合，形成[[瘢痕]]。溃疡小而浅仅累及[[上皮细胞层]]者，角膜可以完全恢复透明。如果前弹力膜和角膜实质浅层受累，则遗留致密混浊的瘢痕。混浊初则暗淡，继则浓度增加，但永远不会越过溃疡边缘。角膜瘢痕的消失仅限于乳儿，年龄稍大则不可能，必然遗留永久的瘢痕，从而引起[[视力障碍]]。在瘢痕开始形成而被破坏部分尚未完全恢复原来的弯曲度，但[[荧光素]]已不着染，角膜上形成一小凹，名为角膜小面。最终小面消失，角膜恢复正常的弯屈度。但也有个别病例的角膜小面永久不变。角膜溃疡愈深，结缔组织形成的瘢痕愈密。薄的瘢痕名角膜[[云翳]]，较厚的名斑翳，再厚而密的名[[白斑]]。[[角膜白斑]]不仅严重影响视力，且给患者的容貌产生影响。
==小儿疱疹性角膜结膜炎的预防和治疗方法==
小儿大多为首次[[感染]][[结核杆菌]]，而且对结核杆菌具有高度敏感性，一旦感染此病，[[结核病]]灶周围常有广泛的炎性反应，[[结核菌素试验]]呈[[强阳性]]反应，并会反复出现[[疱疹性结膜炎]]，全身[[淋巴结肿大]]，这在成人结核病中是没有的。

若在孩子的[[颈部]]、颌下摸到孤立或成串肿大的[[淋巴结]]，特别是家庭中有开放性[[肺结核病]]人，且孩子又没有[[接种]]过[[卡介苗]]时，更应高度警惕，及时就医，以便及早诊断治疗。

另外要做足以下预防措施：

1.[[控制传染源]]，减少传染机会 [[结核菌]]涂片阳性病人是小儿结核主要[[传染源]]，早期发现和合理治疗[[涂片]]阳性结核病人，是预防[[小儿结核病]]的根本措施。婴幼儿患活动性[[结核]]，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和[[隔离]]传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。[[新生儿期]]卡介苗可与[[乙肝疫苗]]分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性[[结素]]反应;[[湿疹]]或[[皮肤病]]患者;[[急性传染病]]恢复期(1个月);[[先天性胸腺发育不全]]症或[[严重联合免疫缺陷病]]患者。

3.预防性[[化疗]]主要用于下列对象：

(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而[[结素试验]]阳性者。

(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)[[密切接触者]]。

(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

(4)结素试验呈强阳性反应者。

(5)结素试验阳性小儿需较长期使用[[肾上腺皮质激素]]或其他[[免疫抑制剂]]者。

用于[[化学]]预防药物主要为[[异烟肼]]，剂量为10mg/(kg.d)，疗程6～9个月。父母新患[[肺结核]]家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的[[新生儿]]，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(&lt;5mm)，则停用异烟肼。抗[[HIV]]阳性儿童有结核[[接触史]]者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则[[化疗药物]]应改为[[利福平]]，15mg/(kg.d)，6～9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给[[吡嗪酰胺]]加[[氧氟沙星]]6～9个月，或吡嗪酰胺加[[乙胺丁醇]]6～9个月。
===小儿疱疹性角膜结膜炎的西医治疗===
(一)治疗

治疗原则与方法同[[活动性肺结核]]。高度[[过敏]]患儿在[[化学治疗]]中[[疱疹]]仍经常反复出现时，加用[[激素]]可收到良好效果。

对疱疹性[[角膜结膜炎]]，可局部滴[[可的松]]及[[抗生素]]制剂，并用[[阿托品]]散瞳。如有全身[[结核]]，应给予积极[[抗结核治疗]]，只有治愈结核才能防止眼病复发。

对少数严重原发型[[单纯疱疹]]，除给予积极的[[支持疗法]]与对症[[疗法]]外，可选用以下一些药物治疗，如[[阿糖胞苷]]、[[嗜酸性]][[乳酸]]杆菌片、[[干扰素]]、[[胎盘]]或丙种[[免疫球蛋白]]制剂等。[[阿昔洛韦]]、[[伐昔洛韦]]及[[泛昔洛韦]]等被认为是目前抗HSV最有效的药物，对发病1周的早期原发型患者，治疗后可减轻[[全身症状]]，缩短病程，但不能防止复发。最近新的抗疱疹的药物如溴乙烯[[去氧]][[尿苷]]、磷酰甲酸及[[异丙肌苷]]等均可试用。

局部疗法

忌用[[皮质类固醇]]软膏，因可抑制[[血清]]中干扰素，应以收敛、干燥和防止[[感染]]的药物为主，可外用2%[[硫酸锌溶液]]或1%[[醋酸铝溶液]][[湿敷]]，[[氧化锌软膏]]、5%阿昔洛韦霜、3%酞丁胺霜外涂，[[继发感染]]时可用0.5%新霉素霜、[[莫匹罗星软膏]]等。对[[原发性]][[齿龈]][[口腔炎]]应保持[[口腔]]清洁，可用[[中药]][[金银花]]、[[连翘]]煎水含漱，以减少继发感染，对疱疹性[[角膜炎]]可用0.1%～0.5%[[疱疹净]]溶液滴眼。对[[生殖器疱疹]]可用2%～3%[[过氧化氢溶液]]清洗患部，然后涂以[[龙胆紫溶液]]，或用1/5 000[[高锰酸钾]]溶液浸泡。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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