112.247.109.102：以“临床常用的水杨酸盐类(salicylates)药物有阿司匹林(醋柳酸、乙酰水杨酸)、复方阿司匹林、水杨酸钠、水杨酸...”为内容创建页面

2014-01-26T10:29:01Z

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临床常用的[[水杨酸盐]]类(salicylates)药物有[[阿司匹林]]([[醋柳酸]]、[[乙酰水杨酸]])、[[复方阿司匹林]]、[[水杨酸钠]]、水杨酸钠合剂、[[水杨酸甲酯]]([[冬绿油]])以及其他含有水杨酸盐类的[[酊剂]]、软膏等。多因误服或有意识大量服用所致，儿童多数为误服。水杨酸盐的[[毒性]]作用广泛，可涉及全身多个系统，故[[中毒]]时表现极为复杂。
==小儿水杨酸盐类中毒的病因==
(一)发病原因

[[水杨酸盐]]类[[药物中毒]]多为一次用量过大或长期大量应用所致。外用[[水杨酸]]油膏或粉类于[[皮肤]]大面积破损处，可经皮肤吸收[[中毒]]。在有[[脱水]]，肝、[[肾功能不全]]，低[[凝血酶原]][[血症]]的病人更易发生严重[[毒性反应]]。水杨酸盐类可以透过[[胎盘屏障]]，孕妇服用过量，常致[[胎儿]]或[[新生儿]]中毒。

小儿摄入[[阿司匹林]]或[[水杨酸钠]]等治疗量的2～4倍可以出现[[中毒症状]]。阿司匹林的[[最小致死量]]为0.3～0.4g/kg。水杨酸钠的最小致死量约为0.15g/kg，小儿内服[[冬绿油]]的[[致死量]]约为4ml。

(二)发病机制

口服水杨酸盐类药物后，很快由胃及[[小肠]]上部吸收。2h后，[[血浆]]内浓度达到高峰。水杨酸盐主要由[[肾脏]][[排泄]]，[[肾功能]]正常者内服后，几分钟即可见于尿中，24h约可排出中毒量的一半;如尿为碱性(pH7.5以上)，则排泄加快3倍，6h就可把血中水杨酸盐下降一半。

中毒后引起的[[病理]]生理变化主要有以下几个方面：

1.[[呼吸性碱中毒]] 高浓度的水杨酸盐刺激[[呼吸中枢]]，发生[[呼气]]过度，结果大量CO2在呼气中排出，引致呼吸性碱中毒([[血液]]pH上升)，多见于5岁以上病儿。

2.[[代谢性酸中毒]] 随着上述中枢性病理[[生理]]变化，由于呼吸性碱中毒的存在，发生肾脏[[代偿]]，结果使钾、钠随尿大量排出;同时由于[[呕吐]]、[[失水]]、失钠，以及水杨酸盐对[[脱氢酶]]和[[氨基转移酶]]的抑制，阻断三羧循环，使碳水化合物[[代谢]]紊乱，终致血酮等上升，形成代谢性酸中毒。特别在[[婴儿]]时期，第2阶段的病理生理过程发展甚快，使[[酸中毒]]成为主要表现。

3.[[周围循环衰竭]] 中毒剂量的水杨酸盐可直接作用于[[血管]]平滑肌，使周围血管扩张，[[血压下降]];并可使血管运动中枢[[麻痹]]，导致周围循环衰竭。

4.[[出血倾向]]全血减少水杨酸盐能抑制[[肝脏]]合成凝血酶原，阿司匹林还影响[[血小板]]功能。如[[ATP]]的形成等，均为发生出血倾向的因素。阿司匹林为[[弱酸]]性物质，对胃黏膜有刺激作用，长期内服可诱发[[胃肠道]][[溃疡病]]和慢性[[出血]]，还可由于[[骨髓]]造血功能受到抑制，引起严重[[贫血]]，甚至发生全血减少。

5.[[肾脏损害]] 水杨酸盐中毒并可引起。肾脏损害，重症可以发生[[肾小管坏死]]，导致[[急性肾功能衰竭]]。长期大剂量应用可引起[[肾乳头]]、肾小管坏死，肾[[变性]]及[[萎缩]]等改变。

6.[[肝炎]]、[[脑病]]及[[过敏反应]] 阿司匹林可引起肝炎、脑病及过敏反应等。

在[[急性中毒]]时，其病理生理变化则以1、2两项为主。
==小儿水杨酸盐类中毒的症状==
多见[[症状]]为[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹痛]]、[[头痛]]、[[头晕]]、[[嗜睡]]、深长[[呼吸]]、[[耳鸣]]、[[耳聋]]及[[视觉障碍]]，开始[[面色潮红]]，以后[[皮肤苍白]]，[[口唇发绀]]，[[体温]]低于正常。病儿可有多汗、[[高热]]、[[脱水]]、[[呼吸性碱中毒]]或[[代谢性酸中毒]]等有关症状，并可出现[[血尿]]、[[蛋白尿]]、[[尿毒症]]等;或致[[转氨酶增高]]和[[黄疸]];或发生[[鼻出血]]、[[视网膜出血]]、[[呕血]]、[[血便]]以及身体其他部位[[出血]]，甚至[[脑脊液]]也带黄色。由于[[水杨酸盐]]能迅速透过[[胎盘]]并在[[新生儿]][[血浆]]中浓度高于孕妇血浆浓度，故[[临产]]孕妇服用[[阿司匹林]]后可致[[新生儿出血]]。重症[[中毒]]病儿并可出现[[谵妄]]、[[幻觉]]、[[精神错乱]]，[[肌肉]]震颤，甚至发生[[惊厥]]、[[昏迷]]、[[休克]]、[[肺水肿]]及[[呼吸衰竭]]。对本品[[过敏]]的小儿可因用小量阿司匹林引起[[哮喘]]、[[咯血]]、呕血、[[皮疹]]、[[表皮坏死]]、[[紫癜]]、[[水肿]]，或发生[[声门水肿]]和[[喉头痉挛]]。

根据病史，[[临床表现]]和相关检查可以确诊。
==小儿水杨酸盐类中毒的诊断==

===小儿水杨酸盐类中毒的检查化验===
1.三[[氯化铁]]定性试验将胃洗出液或尿放在[[试管]]内煮沸，冷却后加酸，然后加入数滴5%～10%三氯化铁溶液，出现紫色转为紫红色，证明有水杨酸盐。

2.检测血中[[水杨酸盐]]水平在服水杨酸盐30min后，即可测定其存在;至6h可达高峰。其中毒标准：[[轻度中毒]]为45～70mg/dl;中度[[中毒]]为70～100mg/dl，重度中毒为100～130mg/dl以上。

3.[[血液]][[生化]]检查 [[转氨酶增高]]，可见CO2结合力大为降低，CO2分压及pH值降低，[[血糖]]下降(可有一过性上升)。

所有中毒儿童[[尿量]]及pH应每小时测定1次，治疗过程中，必须监控血pH、血糖、钾及其他电解质、[[肾功能]]、[[凝血酶原]]等，慢性[[水杨酸]]中毒应注意[[肝功能]]、[[胆红素]]水平及凝血酶原有否异常。

结合临床可选择[[X线]]、[[B超]]、[[心电图]]、脑[[CT]]、[[脑电图]]等检查。
===小儿水杨酸盐类中毒的鉴别诊断===
与其他[[药物中毒]]相鉴别。本类药物中毒时，[[呼吸性碱中毒]]和[[代谢性酸中毒]]同时存在，但以哪种紊乱为主每个病儿常不相同，而且在一个病儿身上还可以前后转化，因而在[[病理]]生理上各个时期可以不同。最准确的方法是查血pH值及一些其他资料以帮助诊断。表1所列各项可供参考，应用时必须全面考虑，做出结论。

<br />
==小儿水杨酸盐类中毒的并发症==
[[肝肾]]功能损害可出现[[血尿]]、[[蛋白尿]]、[[尿毒症]]和[[黄疸]];对本品[[过敏]]引起[[哮喘]]、[[紫癜]]和[[喉头痉挛]]。
==小儿水杨酸盐类中毒的预防和治疗方法==
严格掌握本类药物应用的适应证和正确剂量，切勿滥用;家庭中有此类药品，须妥为收藏，防止小儿误服。
===小儿水杨酸盐类中毒的西医治疗===
(一)治疗

治疗原则是：①迅速排除毒物;②维持[[酸碱平衡]]和碳水化合物的正常[[代谢]]。故需分析病儿可能存在的混合性水、电解质紊乱，即[[呼吸性碱中毒]]和[[代谢性酸中毒]]各自存在的程度，年长儿以前者为主，婴幼儿则以后者为主，治疗方法如下：

1.对早期和[[疑似病例]]的治疗必须立即探咽导吐或用[[吐根糖浆]]催吐，并进行[[洗胃]]。通入[[胃管]]后，先吸取胃内容物供化验用(亦可用呕吐物化验)，然后用清水或1∶5000[[高锰酸钾]]溶液洗胃。同时配制类似于[[细胞]]外液成分的溶液作洗胃液(此液以[[生理盐水]]800ml，5%[[碳酸氢钠溶液]]50ml和5%[[葡萄糖]]溶液150ml配成1000ml;其中[[Na]] 150，Cl- 120，HCO3- 30mmol/L)反复清洗胃内容物。然后酌服泻剂，并作高位洗肠。若在摄入[[水杨酸盐]]12h以内，多次给予[[活性炭]]有益。首剂1g/kg加于[[山梨醇]](泻剂)中，继以0.5g/kg加于水中成[[混悬液]]，每2～4小时1次，不加泻剂，直至排出活性炭粪便为止。因1g活性炭可吸附550mg[[水杨酸]]，水杨酸盐[[中毒]]者由于在食物中混有药片以及[[幽门痉挛]]、药物凝块等而延迟吸收。此法可缩短水杨酸盐的半减期。同时进行[[静脉输液]]，开始可用生理盐水及10%葡萄糖溶液各半，[[静脉滴注]]，以后根据病情进展情况，采取相应处理。

2.对中毒显著病例的治疗洗胃后，如有条件，先取[[血液]]测定水杨酸盐浓度，钠、钾、氯、[[二氧化碳]]总量(或结合力)、pH等数值。取血后立即[[输液]]。在输液过程中，应每30min测定[[尿量]]及尿pH 1次，必要时对上述血液作[[生化]]检查，酌情重复，作为下一步治疗的参考。输液可采取比等张稍低的含钠溶液(2/3～4/5张)。此液的阴离子组成，视酸碱紊乱的性质而定。如病人的血pH值估计为酸性或正常，可采取上述用于洗胃溶液的成分;但如为碱性，则所用溶液的阴离子应全为Cl-，即只用生理盐水，不加入任何碱性液体。纠正由于[[呕吐]]等损失的液量，婴幼儿一般为20～50ml/kg，相当于各年龄400～1000ml/m2，于2～5h内滴完。若血钠过高或过低，可分别将溶液的含钠浓度降低或提高，以使血钠尽快恢复正常。有末梢[[循环衰竭]]表现者，最好能输全血或[[血浆]]5～10ml/kg(约200ml/m2)。[[排尿]]后，输液中应即加入钾盐，浓度30～40mmol/L(相当于[[氯化钾]]液0.22%～0.3%)，钾用量每天2～3mmol/kg(2～3mEq/kg)。所用溶液应含足量葡萄糖，以治疗酮中毒。以后，继续用一般维持液点滴，但由于水杨酸盐可增加[[基础代谢率]]，故维持液用量要比一般输液时多些，[[婴儿]]按每天120～150ml/kg计算，相当于各年龄每天2400～3000ml/m2。在用维持液阶段，如病儿仍有[[呼吸]]深长、出汗、持续[[发热]]、呕吐等，还须酌情增加液量。在治疗过程中，应注意病儿有足够尿量(每天1000ml/m2或更多些)，以利水杨酸盐尽快排出。并注意控制血pH在7.5左右及液体出入量相对地平衡。

3.对酸碱紊乱的治疗患有混合性酸碱紊乱伴有血pH下降的病人，无须急于用大量碱性液纠正[[酸中毒]]，因只顾用大量碱性液以提高血二氧化碳含量和[[碱化]]尿液而不考虑全身酸碱紊乱的性质，往往引起[[碱中毒]]。对严重酸中毒病人，当血pH低于7.15时，可于纠正[[脱水]]后[[静脉点滴]]一些[[碳酸氢钠]]液，婴幼儿用量每次为5%碳酸氢钠液6ml/kg(年长儿和成人则为4ml/kg)，能提高血浆CO2总量5mmol/L(5mEq/L)。需要时，根据病儿情况(最好有血pH或二氧化碳含量作指标)再用1次上述半量或全量。由于在急性恢复期，二氧化碳结合力往往仍低于正常，故如把二氧化碳结合力提的过高，例如提到正常水平22～27mmol/L(22～27mEq/L)，则血pH反变为碱性。若将二氧化碳结合力保持在较低水平，例如15～20mmol/L(15～20mEq/L)，这样pH将比较容易地恢复到正常。对大多数以呼吸性碱中毒为主的病人，无须采取特殊措施治疗呼吸性碱中毒。开始时，此种病人的血pH很少超过7.55，如此时滥用碳酸氢钠治疗，必将加重碱中毒，诱发[[手足搐搦]]或[[惊厥]]。因此，采取上述的以生理盐水和葡萄糖液为主的输液方案便可，切忌再用任何碱性液;但要注意及时补充钾盐，因此时由肾排钾很多。若出现手足搐搦，可由[[静脉]]缓慢注射[[葡萄糖酸钙]]或[[氯化钙]]溶液。

水杨酸几乎都是由尿排出，碱性尿时[[排泄]]快3倍，故在治疗过程中，应每半小时查尿pH 1次，需保持尿为碱性。

4.其他治疗措施对严重中毒病儿可采用换血、[[血液透析]]等方法以排出血内水杨酸盐。发生[[肺水肿]]时，可用[[甘露醇]]、[[呋塞米]]等脱水剂，需要时吸氧和应用[[氨茶碱]]、速效[[洋地黄]]等药物。当有过度换气现象时，可以用纸袋罩在病儿口鼻上，使其吸回部分呼出的CO2以改善碱中毒[[症状]];在用[[人工呼吸器]]时，要严格控制CO2结合力值，此值如由开始的过高而下降过速，可诱发严重的[[心律失常]]。[[出血]]时用[[维生素K]]和C，并输新鲜血液。[[体温]]持续过高时，应用[[冷敷]]。有过敏症状时，酌用[[肾上腺皮质激素]];有[[喉头水肿]]时，应用[[肾上腺素]]，必要时做[[气管切开]]。同时应用适当[[抗生素]]防止[[继发感染]]。勿用[[吗啡]]类药物，慎用[[巴比妥]]类及[[水合氯醛]]等，因可加重水杨酸盐类对中枢的阻抑作用。

(二)预后

[[致死量]]不定，10～30g[[水杨酸钠]]可使成人致死，[[阿司匹林]]的致死量比水杨酸钠小。血中水杨酸盐浓度0.3～0.6g/L为[[轻度中毒]]，0.6g/L以上为重度中毒。轻度中毒经积极处理预后良好。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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