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2014-01-26T10:09:58Z

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[[抗磷脂]]综合征(antiphospholipid syndrome，APS)是由[[抗磷脂抗体]](antiphospholid antibody，APL[[抗体]])引起的一组临床征象，主要表现为[[血栓形成]]和[[血小板减少]]等。虽然该疾患在成人多见，但儿童也有发生。儿童表现为反复[[动脉]]或者[[静脉血栓]]。
==小儿抗磷脂综合征的病因==
(一)发病原因

病因尚不清楚, 产生可能是在机体[[遗传]][[基因]]易感的基础上，外界因素作用下的结果。是一种[[免疫]]紊乱性[[疾病]]。由于在[[抗磷脂抗体]]阳性的人群中只有部分出现[[临床表现]]，故APS的发生还与其它因素有关。

① 有家族聚集倾向，有遗传基因[[易感性]]。

② HLAⅡ[[类抗原]]：患者的DR4、DRw53、DR7的出现频率亦较高，文献中患者多为SLE，SLE患者如为DR4、DRw53[[表型]]时临床上也往往有本病的表现。

③ [[免疫球蛋白基因]]特点及异常：有些研究表明是由于编码Ig可变[[区基因]]的胚系[[基因突变]]引起。

④ [[补体]]C4[[等位基因]]缺陷。

(二)发病机制

本病确切的发病机制尚不清楚。

[[病理]]基础为体内[[凝血机制]]异常而导致[[血栓]]的形成，抗磷脂抗体对[[血管]]内皮细胞和[[血小板]]功能均有影响。抗磷脂抗体与血管内皮细胞的[[磷脂]]结合后，使[[内皮细胞]]功能受损，导致[[前列环素]](prostacyclin)的合成及释放减少。前列环素有重要的抗血小板[[凝集]]和较强的扩血管作用。抗磷脂抗体与血小板磷脂结合可激活血小板，使其释放[[血栓素]]A2(thromboxane，TXA2)。血栓素A2是一种[[血管收缩剂]][[和凝]]集前物质。当APL阳性时，患者的[[血清]]中血栓素显著增高和前列环素水平降低。由于二者比例失衡，致使[[血管收缩]]、血流缓慢，抗血小板凝集功能减弱。

此外，抗磷脂抗体可影响一些内皮细胞[[蛋白]]的功能，如[[抗凝血酶]]Ⅲ(antithrombinⅢ，ATⅢ)水平降低，及抗磷脂抗体与内皮细胞上的血栓环素(thrombomodulin)相互作用导致机体呈[[高凝状态]]。

近年来对β2[[糖蛋白]]I(β2GPI)的研究较多，发现其在抗磷脂抗体介导的[[血栓形成]]中有着举足轻重的作用。β2GPI是一种[[血浆蛋白]]，它与带负电的[[分子]](磷脂等)结合，从而抑制了由磷脂[[催化]]的[[凝血]]反应。在ELISA检测中β2GPI明显增强抗磷脂抗体与[[心脂]]结合能力，这可能是抗心脂[[抗体]](APL)直接与β2GPI结合形成磷脂-β2GPI[[复合物]]，或者磷脂-β2GPI复合物中的磷脂暴露出了新的[[抗原决定簇]]。已发现，β2GPI免疫的小鼠可产生针对β2GPI和[[心磷脂]]的[[特异性抗体]]。但[[抗心磷脂抗体]]也可由无β2GPI的磷脂[[结合蛋白]]诱发产生。目前许多权威人士认为抗磷脂抗体可能是通过中和β2GPI的[[抗凝作用]]而诱发血栓形成的。

抗心磷脂抗体(aCL)有[[IgG]]、[[IgM]]和少量的[[IgA]]三个[[血清抗体]]同型，有[[抗磷脂]]酰[[丝氨酸]]抗体(aPS)、抗磷脂酰[[肌醇]]抗体(aPI)、抗磷脂酸抗体(aPA)和抗磷脂酰[[甘油]]抗体(aPG)等几种。研究表明，IgG型的aCL与血栓形成及[[习惯性流产]]密切相关，但IgM型的aCL也可能参与其中，并认为IgM型的aCL与[[溶血性贫血]]有一定的关系。
==小儿抗磷脂综合征的症状==
儿童[[抗磷脂抗体综合征]]以女性更为常见(男女之比约为2∶3)。发病年龄为8个月至16岁(平均为10岁)。动静脉发生[[血栓]]之比为1∶0.6，约有14%的患者可同时有动静脉[[血栓形成]]。 　　1. 血栓形成：[[抗磷脂]]综合征中最突出表现是血栓形成,血栓可以发生在[[动脉]]，也可发生在[[静脉]]。其[[临床表现]]取决于受累[[血管]]的种类、部位和大小。可以表现为单一血管或多个血管受累。

[[静脉血栓]]：其中最常见是反复[[深静脉]]血栓如：[[下肢深静脉血栓形成]]，表现为一条腿[[水肿]]和[[疼痛]]。此外，脑、肾、[[视网膜]]的动静脉，矢状窦和[[海绵窦]]均可出现血栓。

[[动脉血]]栓：虽然血栓可发生于各个动、静脉及其分支，但对病人威胁更大的则是动脉血栓。动脉有纤维性血栓形成,引起[[心肌梗塞]],[[毛细血管]]和[[小动脉]]被纤维性物质阻塞。动脉循环阻塞后，可出现[[缺血性坏死]]，如[[心肌梗死]]、[[肠梗死]]等。肾小动脉及更小血管阻塞后可导致[[肾功能衰竭]]。

由于受累血管部位不同，临床[[症状]]可变化很大。在静脉，深静脉是血栓形成的最好发部位，但也可出现在肺血管，[[下腔静脉]]，肾及[[肝静脉]]。[[中风]]或者短暂[[缺血]]是最常出现的[[动脉血栓形成]]的症状，但也有发生[[心肌]]，[[肾上腺]]，[[胃肠道]]梗塞及肢体[[坏疽]]的报道。有些可同时或者在短时间内出现多处血栓形成，病情较重甚至危及生命。

1)[[肝脏]]受累：肝内外血管的血栓均可导致肝脏的[[并发症]]，其症状取决于受累血管类型(动/静脉、大小等)、[[栓塞]]是急/慢性过程以及[[肝细胞]]的反应。肾上腺

2) 肺脏，[[病理]]可见肺毛细血管、[[微血管]]栓塞。肺血栓、栓塞性肺[[高压]]。

3) [[心脏]] [[冠心病]]，[[冠状动脉]]左[[前降支]]最常受累，影响到心肌的血供时可导致急性心[[肌病]]和慢性肌病。还见关于合并[[心瓣]]膜损伤和[[心内膜炎]]的报道。

4) [[肾脏]] 肾脏主要累及器官之一，血栓常发生于[[肾动脉]]、肾内动脉、小动脉、[[肾小球]]毛细血管及[[肾静脉]]。临床表现有程度不等的[[尿蛋白]]、轻度至[[恶性高血压]]、[[皮质]][[坏死]]、[[肾衰]]。少数病人由于抗凝治疗而致[[肾上腺出血]]，从而致使肾上腺[[机能减退]]或Addison's病，可出现意识不清、[[昏迷]]、[[腹痛]]、[[呕吐]]、[[低血压]]等症状。

5) 眼视网膜血管栓塞可导致视网膜的缺血及坏死，新生血管的形成可导致[[继发性]][[玻璃体出血]]、[[视网膜剥离]]和[[白内障]]。

6) [[皮肤]]皮肤[[网状青斑]]，[[溶血性贫血]]和由于动脉血栓形成而致肢端坏疽，以及静脉血栓可致[[血栓性静脉炎]]或肢体[[慢性溃疡]]等。肢端小动脉的栓塞可致[[指甲]]下小片状[[出血]]。

7)[[神经]]精神症状：主要表现为复发性中风或[[短暂性脑缺血发作]](transit ischemic attacks)，[[脑血管意外]]，包括[[脑血栓]]、[[脑出血]]、精神行为异常、[[癫痫]]、[[舞蹈病]]和[[脊髓病变]]如[[截瘫]]等。血栓多发生于[[大脑中动脉]]供血的[[大脑]][[额叶]]和[[顶叶]]区域，而颈-椎基底环很少累及。

2.[[血小板减少]]：血小板减少是抗磷脂综合征表现之一。有时可仅表现为血小板减少，但在多数情况下是其它临床表现伴发轻度到中度的血小板减少(100,000 - 150,000/mm3)。有人报道[[特发性血小板减少性紫癜]]的患者中30%[[抗磷脂抗体]]阳性，约有50%[[系统性红斑狼疮]]患者在整个[[疾病]]过程中，可能发生血小板减少。可能是抗磷脂抗体与[[血小板]]膜[[磷脂]]结合，激活血小板，使其[[凝集]]加速，从而导致血小板减少。

诊断抗磷脂综合征提出了简化标准：

1.临床标准

(1)血管血栓形成。

(2)在任何组织或器官临床发作一次或多次动脉、静脉或[[小血管]]血栓形成

(3)血小板减少

2.实验室标准

(1)[[抗心磷脂抗体]]增高。

(2)血中测到中等或高[[滴度]]的抗心磷脂抗体[[IgG]]或[[IgM]] 　　(3)[[狼疮]]抗凝集[[抗体]]。

(4)根据血栓和[[止血]]协会指南：血中测到狼疮抗凝集抗体 　　诊断条件

(1)满足 1 条临床表现指标加 1 条实验室指标

(2)APL 阳性二次以上,2次检测至少相隔6周。

(3)随访 5 年以上排除 SLE 或其他[[自身免疫病]].
==小儿抗磷脂综合征的诊断==

===小儿抗磷脂综合征的检查化验===
1.[[梅毒]]血清[[假阳性]]试验(BFP-STS)和VDRL试验：BFP-STS试验在[[狼疮]]或其他[[结缔组织]][[疾病]]的阳性率为5%～19%。这两种试验的主要[[抗原]]成分为[[心磷脂]]、[[磷脂酰胆碱]]([[卵磷脂]])和[[胆固醇]]的混合物，因此对于[[血栓形成]]，这两种试验方法的敏感性和特异性均不高。。

2.狼疮抗[[凝集]]物(lupus anticoagulant，LA)： LA是一种[[IgG]]或[[IgM]]类[[免疫球蛋白]]，在体外能干扰并延长各种[[磷脂]]依赖的[[凝血]]试验。目前常用的筛选LA的较敏感的方法为[[白陶土]]凝集试验(KCT)。LA不单单发生于狼疮，它与血栓形成有关。

1)部分凝血活酶时间延长(APTT)，Russell[[蛇毒]]时间或白陶土[[凝血时间延长]];

2)病人[[血浆]]加入正常人血浆的纠正试验(以除外[[凝血因子缺乏]])。

3)病人血浆加入[[冷冻]][[血小板]]或磷脂后纠正试验。

3.[[抗磷脂抗体]]：应分别测定IgG、IgM、[[IgA]]型。抗磷脂抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的[[抗体]]，抗[[心脂]]抗体(anticardiolipin antibody，ACL)是其中的一种。ACL与临床上的一些合并有血栓形成、[[习惯性流产]]、[[血小板减少]]和[[神经]]精神[[症状]]的疾病有关，而且特异性很强。因此有众多学者常常将上述[[临床表现]]合并有这类抗体的[[抗磷脂]]综合征，又称为抗心脂[[综合征]]。

由于各实验室间结果的差异，有人建议抗心磷脂的水平可按高(80单位)，中(20 - 80单位)，低(10 - 20单位)半定量的方法报告。中度以上的IgG抗心磷脂阳性对APS的诊断最为特异。

4.[[酶联免疫]]吸附(ELISA)：持续中高[[滴度]]的IgG/IgM型aCL与[[血栓]]密切相关，IgG型aCL与中晚期[[流产]]相关。aCL分为两类，一类是非2-GP1依赖性抗体，多见于[[感染性疾病]];另外一类是2-GP1依赖性抗体，多见于[[自身免疫病]]。

5.常规做[[影像学]]检查，可选择[[B超]]、[[超声心动图]]、选择性[[血管造影]]、脑[[CT]]等检查。
===小儿抗磷脂综合征的鉴别诊断===
1.须鉴别各类型的[[抗磷脂]]综合征。

[[原发性]]抗磷脂综合征(PAPS)：PAPS的病因目前尚不明确，可能与[[遗传]]、[[感染]]等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1：9，女性中位年龄为30岁。单从[[临床表现]]或[[实验室检查]]很难确诊PAPS。一个有中高[[滴度]]aCL或LA阳性的患者，并有以下情况应考虑PAPS可能：①无法解释的[[动脉]]或[[静脉血栓]];②发生在不常见部位的[[血栓]](如肾或[[肾上腺]]);③年轻人发生的血栓;④反复发生的血栓;⑤反复发作的[[血小板减少]];⑥发生在[[妊娠]]中晚期的[[流产]]。

[[继发性]]抗磷脂综合征(SAPS)：SAPS多见于[[系统性红斑狼疮]]或[[类风湿关节炎]]等[[自身免疫病]]。

恶性抗磷脂综合征(Catastrophic APS)：表现为短期内进行性广泛[[血栓形成]]，造成[[多器官功能衰竭]]甚至死亡。

2.静脉血栓需与V因子Leiden(激活的抵抗[[蛋白]]C)、蛋白C、蛋白S或[[抗凝血酶]]Ⅲ的缺乏，不良[[纤维蛋白原]][[血症]]，纤维蛋白原溶解异常，[[肾病综合症]]，[[真性红细胞增多症]]，[[白塞氏综合征]]，[[阵发性夜间血红蛋白尿]]所致[[症状]]鉴别。

3.对动脉闭塞者，应考虑[[高脂血症]]、[[糖尿病]]、[[高血压]]、[[血管炎]]、[[镰状细胞病]]、[[高胱氨酸尿]]和血栓性闭塞性[[脉管炎]]等。

需要注意的是aPL的出现并不一定发生血栓，约12%的正常人中可以出现[[IgG]]或[[IgM]]类aCL[[抗体]]阳性。[[梅毒]]和[[AIDS]]、[[Lyme病]]、[[传染性单核细胞增多症]]、[[结核]]等[[疾病]]分别有93%、39%、20%、20%的[[抗磷脂抗体]]阳性率。一些药物如酚噻嗪，[[普鲁卡因胺]]、[[氯丙嗪]]、[[肼苯达嗪]]、[[苯妥英钠]]、[[奎宁]],普耐洛尔和口服避孕药也可以诱导出aPL;另外，有一些[[恶性肿瘤]]如[[黑色素瘤]]、肾母细胞癌、[[肺癌]]、[[淋巴瘤]]和[[白血病]]等亦可出现aCL或抗体阳性。
==小儿抗磷脂综合征的并发症==
Budd-Chiari[[综合征]]是其最重的[[肝脏]][[并发症]]。肝动脉血栓可以引起[[黄疸]]、[[肝肿大]]、酶升高。

可发生动脉[[血栓]]，[[下肢动脉栓塞]]则可以出现[[间歇性跛行]]或[[坏疽]]。[[中枢神经系统]]受累还可有脑静脉窦[[血栓形成]]、舞蹈症[[癫痫]][[多发性硬化]]性[[痴呆]]。可并发[[脑缺血]]、[[脑血栓]]、[[脑出血]]、精神行为异常和[[脊髓病变]]，如[[截瘫]]等;36%左右的[[原发性]][[抗磷脂抗体综合征]]和48%的合并[[系统性红斑狼疮]]的抗磷脂抗体综合征有心[[瓣膜]]病变。出现[[缺血性坏死]]，如[[心肌梗死]]、[[肠梗死]]，可导致[[肾功能衰竭]]等;可导致[[血小板减少]];

年幼的患儿比年长者更易形成[[动脉血]]栓，其中以[[脑动脉]]血栓较常见。与成人相比，儿童发生[[肺栓塞]]较少见。
==小儿抗磷脂综合征的预防和治疗方法==
病因与[[感染]]有关，日常应保持生活规律，心情舒畅，注意锻炼身体积极配合治疗。

对患病者，必须早期诊断治疗，预防各种[[并发症]]。
===小儿抗磷脂综合征的中医治疗===
[[中医]]治疗[[抗磷脂抗体综合征]]主要是[[辨证论治]]，分型治疗。常见有气虚[[血瘀]]、[[气滞血瘀]]和寒凝血瘀三型。

[[气虚]]血瘀：[[益气养血]][[活血化瘀]];

气滞血瘀：[[舒肝理气]]活血化瘀;

寒凝血瘀：温经[[补肾]]活血[[化瘀]]。

常用[[方剂]]有[[血府逐瘀汤]][[桂枝茯苓丸]]、[[抵挡汤]][[复元活血汤]]、[[补阳还五汤]]等，作为基础方加减治疗。[[中成药]]有[[血竭]][[胶囊]]抗[[血栓]]丸[[川芎嗪片]]等。
===小儿抗磷脂综合征的西医治疗===
(一)治疗

目前无满意的治疗方案。治疗的主要目标为抑制[[血栓]]的形成，包括抗血小板、抗凝、促进纤溶等药物的应用。抗血小板[[凝集]]可应用小剂量[[阿司匹林]]和[[双嘧达莫]]([[潘生丁]])。

对于已形成血栓者，[[急性期]]一般采用[[溶栓]]治疗，如使用[[肝素]]和华法林(warfarin)。对已用足量[[华法林]]抗凝仍有反复[[血栓形成]]者可[[皮下注射]]足量肝素，2次/d，使PTT延长至正常值的1.5～2倍，或采用[[免疫抑制剂]]([[环磷酰胺]])、[[激素]]、肝素和华法林抗凝联合治疗。根据具体情况采用[[介入治疗]]及[[外科]]取栓等。可行取栓术，[[静脉血栓]]在72小时内手术，[[动脉血]]栓在8~12小时内行取栓术或[[血管]]旁路术。

目前，[[原发性]][[抗磷脂]]综合征的治疗主要是对症处理、防止血栓和[[流产]]再发生，一般不使用[[皮质]]激素及其他免疫抑制剂，而[[继发性]]抗磷脂综合征则根据具体情况酌情使用。有报道[[系统性红斑狼疮]]和继发性抗磷脂综合征，应用[[羟氯喹]]有预防血栓形成的作用。对严重的[[血小板减少]]，通常采用皮质激素和免疫抑制剂，近年来有人采用[[静脉注射]]γ[[球蛋白]]治疗血小板减少。对持续高凝患者可考虑使用[[尿激酶]]或其他纤溶剂。

抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓患者。对无症状的[[抗体]]阳性患者不宜进行抗凝治疗。常用的[[抗凝药]]物：肝素及[[低分子量肝素]]、[[华法令]]、[[抗血小板药]]、[[羟基氯喹]]等。在慢性期以口服抗凝治疗为主，长期抗凝治疗会降低血栓的复发率，但亦会增加[[出血]]机会，应特别注意。抗凝治疗应监测INR，对动脉血栓应控制在2.5~3.0，静脉血栓则宜在2.0~3.0。一般认为对经良好抗凝治疗仍有血栓发生的患者，可试用羟基氯喹。

对[[血小板]]&gt;50×109的轻度血小板减少而不合并血栓的病人，可以观察;对有血栓而血小板&lt;100×109病人要谨慎抗凝治疗;血小板&lt;5×109禁止抗凝，可以用[[强的松]]1~2mg/kg/d，大剂量[[静脉]]丙球注射，400mg/kg，待血小板上升后抗凝治疗

恶性[[抗磷脂抗体综合征]]一般主张抗凝并同时使用较大剂量激素，必要时联合使用[[血浆]]置换和静脉注射免疫球蛋白。

美国血液学会建议APS 患者的静脉血栓的治疗如下:(1) 确定基础[[PT]]时间是否正常; (2) 对初发患者口服抗凝治疗目标国际标准化比率( INR) 为2. 0～3. 0 ,至少持续治疗12个月; (3) 治疗其他高凝因素,如[[叶酸]]治疗[[高同型半胱氨酸血症]]; (4) 对于复发患者采用更高INR3. 0～4. 0 ,或替代抗凝治疗如低分子量肝素或[[免疫抑制]],特别是对于SAPS 患者。APS患者的动脉血栓的治疗: (1) 确定基础PT时间是否正常; (2)对初发患者口服抗凝治疗目标INR 为2. 5～3. 5 ,至少持续治疗12 个月; (3) 治疗其他的高凝因素,如[[高胆固醇血症]]和[[高血压]]; (4) 复发患者,采用INR 3. 0 以上,抗血小板治疗、替代抗凝药物如低分子量肝素或免疫抑制。

(二)预后

使用口服抗凝药物适当治疗的病人其血栓形成复发的危险是很小的。对于重症APS病人目前尚无已证实的有效治疗方案，对这类病人应密切观察。

患者4 年的[[病死率]]达15 %。发生[[并发症]]者预后不好，[[肾功能衰竭]]、[[脑血管意外]]、[[心肌梗死]]可为死亡原因。儿童更易并发[[脑动脉]]血栓。
==小儿抗磷脂综合征的护理==
该病APL增加，可形成各脏器[[皮肤]]的[[栓塞]]必须引起重视积极配合治疗。

不论有否SLE合并，该病可有[[血栓]]和栓塞，必须早期诊断治疗。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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