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2014-01-27T05:55:36Z

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[[急性血源性骨髓炎]](acute hematogenous osteomyelitis)也称[[急性骨髓炎]]，因为多数病例系[[化脓]][[细菌]]经血行侵袭[[骨髓]]内[[结缔组织]]所引起的[[炎症]]。少数从邻近[[软组织感染]]扩散而来或继发于开放[[骨折]]。若不及时治疗，会使骨结构破坏发生[[残疾]]，甚至[[感染]]扩散，危及生命。有些病例可转成[[慢性病]]变，病程冗长，由于多见于儿童，可能影响小儿营养和[[生长发育]]。
==小儿急性血源性骨髓炎的病因==
(一)发病原因

[[致病菌]]常为[[溶血性]][[金黄色葡萄球菌]]，近年来也有[[毒性]]较强的溶血性白色[[葡萄球菌]]，偶尔可见沙门[[杆菌]]、[[肺炎球菌]]或其他[[化脓]]菌，大部分对青、[[链霉素]]有[[抗药性]]。常见的原发病灶有[[脓疱]]、[[齿龈]][[脓肿]]及[[上呼吸道感染]]。

(二)发病机制

[[骨髓炎]]的发生，[[细菌毒力]]大小是外在因素，全身状况或局部[[骨骼]][[抵抗力]]是内在因素。[[长骨]][[干骺端]]有很多终末[[小动脉]]，循环丰富，血流慢，[[细菌]]易于繁殖。有的细菌如葡萄球菌常聚集成团，在细小[[动脉]]内形成[[栓塞]]，使[[血管]]末端阻塞，导致局部[[组织坏死]]，利于细菌生长和[[感染]]的发生。临床上，[[扭伤]]和[[挫伤]]等所致局部组织损伤，常为骨髓炎发生的间接原因。

感染开始后48h[[细菌毒素]]即可损害干骺端的[[毛细血管]]循环，在干骺端生成脓液，经过哈佛氏系统和伏克曼管进入[[骨膜]]下，使骨膜剥离，导致[[骨质破坏]]、[[坏死]]和由此诱发的修复反应([[骨质增生]])同时并存。早期以破坏和坏死为主，[[皮质]]骨内层接受干骺端的[[血液]]供应，血供受损后，[[骨质]]坏死，[[肉芽组织]]将其与存活的骨分开，形成[[死骨片]]，[[骨膜反应]]生成新骨称为包壳(involucrum)，包裹感染骨和坏死骨，以后包壳出现缺损形成骨瘘(cloaca)和[[窦道]]，[[引流]]脓液。后期以骨增生为主。

骨内感染灶形成后，因周围为骨质，引流不畅，多有严重的[[毒血症]]表现。以后随着脓肿的扩大，感染沿局部阻力较小的方向向四周蔓延。

1.脓肿蔓延途径

(1)脓肿向长骨端蔓延。因[[骨骺]]板抵抗感染的能力较强，脓液不易穿破[[骺板]]进入[[关节腔]]，多向[[骨髓]]腔扩散，致使骨髓腔受累。[[髓腔]]内脓液压力增高，可再沿[[中央管]]扩散至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。

(2)脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿;压力进一步增高时，突破骨膜流入软组织。也可沿哈佛管侵入骨髓腔。

(3)穿入[[关节]]，引起[[化脓性关节炎]]。小儿骨骺板是抗御感染的天然屏障，脓肿不易进入关节腔，但成人骺板无抵御能力，较易并发[[关节炎]]。如干骺端位于[[关节囊]]内(如[[股骨颈]]位于[[髋关节]]囊内)，则脓肿亦可穿破干骺端[[骨皮质]]进入关节，形成化脓性关节炎。

2.骨的营养靠近骨髓腔部分由滋养血管供给,贴近骨膜的骨皮质部分由骨膜下[[小血管]]网供给。骨膜被脓肿掀起时，该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成[[骨坏死]]。脓液进入骨髓和中央管后，在管腔内通过的滋养血管因[[炎症]]而形成[[血栓]]和脓栓，骨内血供被阻断，造成骨坏死。坏死区的分布和大小，视[[缺血]]范围而定，严重时可发生整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层[[成骨细胞]]受炎性刺激而生成大量新骨，包裹于[[死骨]]外面，形成包壳，可代替病骨起支持作用，脓液即由此流出。小块死骨可吸收或经窦道排出，大块死骨则不能排出或吸收，死腔不能闭合，[[伤口]]长期不愈，成为[[慢性骨髓炎]]。
==小儿急性血源性骨髓炎的症状==
[[骨髓炎]]的好发部位是[[股骨下端]]和[[胫骨]]上端，其次为[[股骨]]上端、[[肱骨]]和[[桡骨]]远端。但其他各骨均可发生。[[症状]]和[[体征]]随[[感染]]的严重程度、部位、[[炎症]]范围、病程的久暂、病儿年龄以及[[抵抗力]]的大小而[[临床表现]]不同，大体可分为3种类型：

1.[[脓毒血症]]型此型占80%左右。[[全身症状]]为急性[[败血症]]的表现，可有[[高热]]、[[昏迷]]、[[谵妄]]等症状。甚至出现[[中毒性休克]]。因有血行播散，常伴有其他部位的严重感染，如[[化脓性心包炎]]、[[脓气胸]]、[[脑脓肿]]等。严重病例可并发心、肺、肝、肾等器官的迁徙性病灶，引致多脏器的功能损害。局部症状为患肢持续性剧烈[[疼痛]]、不敢活动、[[压痛]]、轴性[[叩痛]]以及环周性[[肿胀]]。受侵的[[骨病变]]可为单骨或多骨性，少数病例以全身症状为主要表现，而病骨局部征象显示很晚，需及早发现骨病变。

2.并发[[关节炎]]型此型大部分是[[新生儿]]和小[[婴儿]]。全身症状常较轻，[[体温]]不高，但有[[烦躁]]、[[拒食]]和体重不增。病变多见于股骨上端、胫骨上端或[[肱骨上端]]。由于[[干骺端]]包括于[[关节囊]]之内或干骺端破坏影响[[骺板]]附着的基础，炎症容易向[[关节]]内扩散，有的发生骺滑脱或破坏，影响日后的发育。

3.局限性破坏或骨脓肿型此型多见于学龄儿童，临床症状较轻，局部[[肿痛]]，附近关节活动受限。个别患儿可出现交感性[[关节积液]]。

可见有原发感染病灶，常见的原发病灶有[[脓疱]]、[[齿龈]][[脓肿]]等。

在诊断方面应解决两个问题，即[[疾病诊断]]与病因诊断。诊断宜早。因[[X线]]表现出现甚迟，所以不能以X线检查结果作为诊断依据，对有条件者可争取行[[MRI]]检查。[[急性骨髓炎]]的诊断为综合性诊断，凡有下列表现者均应想到有急性骨髓炎的可能：

1.急骤的高热与[[毒血症]]表现。

2.[[长骨]]干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。

3.该处有一个明显的压痛区。

4.[[白细胞计数]]和中性[[粒细胞]]比例增高。局部分层[[穿刺]]具有诊断价值。

病因诊断在于获得[[致病菌]]。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。为了提高阳性率，需反复做血培养。

应该在起病后早期作出明确诊断与进行合适治疗，以避免发展成[[慢性骨髓炎]]。据文献报道，在发病后5天内即作出诊断与进行合理治疗，可以减少[[急性血源性骨髓炎]]转变至慢性阶段的机会。
==小儿急性血源性骨髓炎的诊断==

===小儿急性血源性骨髓炎的检查化验===
急性化脓性[[骨髓炎]]患者早期[[血液]]中[[白细胞]]及[[中性粒细胞]]均明显增高，可伴有[[贫血]]及[[血沉增快]]。早期血液[[细菌培养]]的阳性率为50%～75%，通常在[[感染]]后24h即可获得血液阳性培养结果。局部骨[[穿刺]]抽出脓液，[[涂片]]找到[[细菌]]即可确诊。血液及脓液细菌培养的同时，均应作细菌[[药物敏感试验]]，以便选择有效的[[抗生素]]治疗。

1.[[X线]]检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿，因此早期的X线表现为层状[[骨膜反应]]与[[干骺端]][[骨质]]稀疏。当微小的骨脓肿合并成较大的[[脓肿]]时才会在X线片上出现骺区的散在性虫蛀样骨破坏，并向[[髓腔]]扩展，此时[[骨密质]]变薄，并依次出现内层与外层的不规则改变。骨破坏的结果是有[[死骨]]形成，死骨可大可小，小死骨表现为密度增高阴影，位于脓腔内，与周围[[骨组织]]完全游离。大死骨可为整段[[骨坏死]]，密度增高而无[[骨小梁]]结构可见。少数病例有病理性[[骨折]]。

2.[[CT]]检查可以提前发现[[骨膜]]下脓肿，但对细小的骨脓肿仍难以显示。

3.[[MRI]]检查可以更早期发现在[[长骨]]干骺端与骨干内有炎性异常信号，还可以显示出骨膜下脓肿。因此，MRI检查明显优于X线和CT检查。

4.[[放射性核素]]骨显像病灶部位的[[血管扩张]]和增多，使99mTc早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48h即可有阳性结果。放射性核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有间接帮助诊断的价值。
===小儿急性血源性骨髓炎的鉴别诊断===
需要鉴别的[[疾病]]如下：

1.软组织[[蜂窝织炎]]或深部[[脓肿]] [[肿胀]]多限于肢体的一个侧面，无轴心[[叩痛]]。

2.[[坏血病]]引起的[[肢体疼痛]]、假性[[瘫痪]]和[[骨膜]]下[[血肿]] 有缺乏[[维生素C]]的病史及[[X线]][[干骺端]]的坏血病特殊病变，给维生素C后[[症状]]很快缓解。

3.[[婴儿骨皮质增生症]] 主要见于6个月以下的小[[婴儿]]，[[全身症状]]轻，可有[[低热]]、[[烦躁]]，局部肿胀，肢体可呈假性瘫痪。X线片的特点为骨膜下大量新生骨，如为[[长骨]]发病，病变局限于骨干部，从不波及干骺端与[[骨骺]]。

4.[[急性白血病]] 有局限性骨质破坏者局部肿胀与触痛，如伴以[[发热]]和[[血沉加快]]而[[白细胞计数]]正常者，常可误诊为[[骨髓炎]]。但注意病史，X线片上可见弥漫性脱钙及新的受累病变部位出现，提示为全身性疾患，作[[骨髓]]穿刺可获诊断。
==小儿急性血源性骨髓炎的并发症==
常伴有其他部位的严重[[感染]]，如[[化脓性心包炎]]、[[脓气胸]]、[[脑脓肿]]，并发心、肺、肝、肾等器官的迁徙性病灶，引致[[中毒性休克]]、多脏器的功能损害等。
==小儿急性血源性骨髓炎的预防和治疗方法==
多为血行播散[[感染]]引起,应积极预防、治疗[[败血症]]; 积极防治[[皮肤]]、[[黏膜]]的各种[[感染性疾病]];积极防治[[上呼吸道感染]]等。
===小儿急性血源性骨髓炎的西医治疗===
(一)治疗

必须尽早治疗。取[[标本]]送[[细菌培养]]后，立即给予[[抗生素]]，切不可等待培养结果。近年来均采用大剂量抗生素[[静脉滴入]]。目前首选[[苯唑西林]]([[新青霉素Ⅱ]]，[[苯唑青霉素钠]])、[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])或[[红霉素]]，兼用[[氯霉素]]、[[头孢菌素]]或[[庆大霉素]]等。当明确[[致病菌]]和敏感的抗生素后，立即更换有效的药物。[[静脉]]给药2～3周，[[感染]]控制后可改为口服抗生素2～3周。患肢用[[石膏]]或皮牵引固定于功能位以保证休息、减少[[疼痛]]并防止感染扩散与[[病理]][[骨折]]。全身[[支持疗法]]不容忽视，如[[退热剂]]、[[补液]]、输新鲜[[血液]]、高蛋白饮食和多种维生素等。全身[[中毒症状]]严重者，可酌情采用[[肾上腺皮质激素]]。

[[急性骨髓炎]]常需手术引流。发病24h内的早期病例经充分有效的治疗后[[体温]]下降、疼痛减轻者[[保守疗法]]可能治愈。延迟就诊或延误诊断的病例如全身及局部[[症状]]严重者[[穿刺]]有脓需手术引流。手术治疗包括切开[[引流]]与骨钻孔或开窗减压。切口或[[髓腔]]内可置两根[[硅胶]]管，一个用于向内滴入抗生素溶液冲洗，另一个用于引流。[[积脓]]较少的[[伤口]]，用抗生素溶液冲洗后可以[[缝合]]，半数可得到伤口[[一期愈合]]。

(二)预后

[[急性血源性骨髓炎]]在无抗生素的情况下，[[死亡率]]很高。在有抗生素后死亡率下降为2%～3%，但治疗效果仍然并不理想，疗程长，常按月计算，严重影响健康。对成人患者症状重，痛苦大。对1岁以下的[[婴儿]]的[[骨髓炎]]，由于[[全身症状]]不明显，因此不能早期诊断，一旦发现，[[骨骺]]已遭严重破坏，引起肢体[[发育障碍]]，造成终身残废，若能及早诊断，及时进行有效的抗生素局部和全身治疗，可获得痊愈。Cunha指出及时有效的治疗可使急性血源性骨髓炎的治愈率达到92%。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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