112.247.109.102：以“家族性低血磷性佝偻病(familial hypophosphatemic rickets)，也叫低血磷性抗维生素D佝偻病，主要是由于位于X染色体上的PHEX[...”为内容创建页面

2014-01-27T07:53:05Z

以“家族性低血磷性佝偻病(familial hypophosphatemic rickets)，也叫低血磷性抗维生素D佝偻病，主要是由于位于X染色体上的PHEX[...”为内容创建页面

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家族性[[低血磷]]性[[佝偻病]](familial hypophosphatemic rickets)，也叫低血磷性[[抗维生素]]D佝偻病，主要是由于位于X染色体上的PHEX[[基因]]的[[突变]]，导致[[肾小管]]回吸收磷减少所致。[[肠道]]吸收钙、磷不良，血磷降低，一般在0.65-0.97/mmol/L(2-3mg/dl)之间，钙磷乘积多在30以下，[[骨质]]不易[[钙化]]。[[遗传]]方式是性联[[显性]]遗传，对一般[[生理]]剂量的[[维生素D]]无反应，故又称抗维生素D佝偻病、性联[[低磷血症]]。
==小儿家族性低血磷性佝偻病的病因==
一、[[病理生理学]]

[[低血磷]]酸盐性[[佝偻病]]主要的[[病理]]生理变化是近端肾小管对[[磷酸盐]][[重吸收]]减少，[[小肠]]对钙，磷酸盐吸收亦减少。[[甲状旁腺激素]]和维生素D水平正常。低血磷酸盐性佝偻病可分为两型。Ⅰ型，[[肾脏]]合成1，25-[[二羟维生素]]D3减少，导致其[[血浆]]浓度降低。Ⅱ型，1，25-二羟维生素D3血浆浓度正常或升高，而[[细胞]]对1，25-二羟维生素D3反应降低。

二、发病原因

该病表现为X性联[[显性]][[遗传]]，主要是由于位于X染色体上的PHEX[[基因]]的[[突变]]，导致[[肾小管]]回吸收磷减少所致。由于肾小管回吸收磷减少所致。[[肠道]]吸收钙、磷不良，血磷降低，在0.65-0.97/m肾小管mol/L(2-3mg/dl)，钙磷乘积多在30以下，[[骨质]]不易[[钙化]]。

男性患者只能将此[[病传]]给女孩。女性患者可传给男孩和女孩。女性患者较多，但[[症状]]轻，多数只有血磷低下而无明显佝偻病[[骨骼]]变化。男性发病数低，但症状较严重。偶见一些病例属于[[常染色体隐性遗传]]。亦有部分病例为散发性，并无家族病史。

三、遗传方式

其遗传方式大多是X-连锁显性遗传或不[[完全显性]]遗传，部分为[[常染色体]]显性遗传或隐性遗传。大约2/3的病例，为[[X连锁显性遗传]]。男性患者只能将致病基因传给女孩。女性患者可传给男孩和女孩，机会均为50%。女性患者较多，但症状轻，多数只有血磷低下而无明显佝偻病骨骼变化。男性发病数低，但症状较严重。在患者的非佝偻病亲属中，可能表现为低血磷症和肾脏重吸收磷减少。另有l/3为散发性，可能是新发生的[[基因突变]]所致，男性[[突变率]]为6.4X10-6，女性突变率为5.3X10-6。偶见一些病例属于常染色体显性/隐性遗传。亦有少部分病例为散发性，并无家族病史。
==小儿家族性低血磷性佝偻病的症状==
[[小儿家族性低血磷性佝偻病]]由Albrigh在1937年首次报告。本病[[临床表现]]差异很大，轻者仅有轻度[[低血磷]][[血症]]而无临床[[症状]]，重者可有严重的骨疾患。

患者出生后即可有[[低磷血症]]，但大多迟至6～l2个月才出现临床症状。通常由于患者将近周岁时下肢开始负重才发现症状。开始发病常以“O”形腿或[[“X”型腿]]为最早症状，其他[[佝偻病]][[体征]]很轻，较少出现肋串珠和郝氏沟，不表现出营养性[[维生素D缺乏性佝偻病]]常见的肌张力低下。常不被家长注意。较重病例有进行性骨[[畸形]](如[[鸡胸]])和[[多发性骨折]]，并有[[骨骼]][[疼痛]]，尤以[[下肢]]明显，甚至不能行走。严重畸形，身长的增长多受影响，容易导致[[骨折]]发生。牙质较差，[[牙痛]]，牙易脱落且不易再生。

[[X线]][[骨片]]可见轻重不等的佝偻病变化，活动期与恢复期病变同时存在，在[[股骨]]、[[胫骨]]最易查出。实验室所见主要以低血磷为主，多在0.65mmol/L(2mg/dl)左右，[[尿磷]]增加;钙从[[肠道]]吸收不良，尿钙减少或正常。[[尿常规]]和[[肾功能]]正常，尿中无[[氨基酸]]。[[肾小管]]回吸收磷率降低。
==小儿家族性低血磷性佝偻病的诊断==

===小儿家族性低血磷性佝偻病的检查化验===
一、[[实验室检查]]

实验室所见主要的[[生化]]异常是[[低血磷]]，但应注意不同性别、年龄与[[血清]]之间的关系。

血磷多在0.65mmol/L(2mg/dl)左右，血钙值正常或稍降低，[[血清碱性磷酸酶活性增高]]，虽然存在[[低磷血症]]，但[[尿磷]]仍排出增加，说明[[肾小管]]对磷的[[重吸收]]障碍。从未发现有[[氨基酸尿]]、葡[[糖尿]]、[[磷酸盐]]及钾。有人发现即便有肾小管磷重吸收障碍，在出生的最初几个月，由于[[肾小球滤过率]]相当低，血清磷浓度可能正常。所以最早的实验室异常可能是血清碱性磷酸酶活性增高。[[尿常规]]和[[肾功能]]正常，肾小管回吸收磷率降低。

二、辅助检查

[[X线]][[骨片]]可见轻重不等的[[佝偻病]]变化，活动期与恢复期病变同时存在，在[[股骨]]、[[胫骨]]最易查出。有[[骨龄]]落后、[[膝外翻]]或内翻。[[干骺端]]增宽，呈碎片状，[[骨小梁]]粗大。在胫骨近端、远端以及股骨、[[桡骨]]、尺骨远端干骺端皆可出现杯口状改变。
===小儿家族性低血磷性佝偻病的鉴别诊断===
1、[[维生素D缺乏性佝偻病]]：维生素D缺乏性佝偻病(vitamin D deficiency rickets)，这是一种小儿常见病，占总[[佝偻病]]95%以上，本病系因体内[[维生素D]]不足引起全身性钙、磷代谢失常以致钙盐不能正常沉着在[[骨骼]]的生长部分，最终发生[[骨骼畸形]]。佝偻病虽然很少直接危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦发生明显[[症状]]时，机体的[[抵抗力]]低下，易并发[[肺炎]]、[[腹泻]]、[[贫血]]等其它[[疾病]]。

(1)[[小儿家族性低血磷性佝偻病]]患者维生素D的摄入量已超过一般需要量而仍出现活动性佝偻病骨骼变化。

(2)小儿家族性低血磷性佝偻病患者2～3岁后仍有活动性佝偻病的表现。

(3)给40万～60万U维生素D[[肌注]]，对一般维生素D缺乏性佝偻病患儿在数天内血磷上升，2周内[[长骨]][[X线]]照片显示好转，而本病患者没有这些变化。

(4)家庭成员中常见有[[低血磷]]症，是低磷抗D佝偻病的特点。

2、低血钙性[[抗维生素]]D性佝偻病：[[维生素D依赖性佝偻病]](VDDR)为[[常染色体隐性遗传]]，临床特征与典型[[维生素D缺乏症]]相类似，故亦称之为假性维生素D缺乏性佝偻病。

低血钙性抗维生素D性佝偻病又名维生素D依赖性佝偻病(vitaminDdependentrickets)，较少见，是由于[[肾脏]]缺乏1-[[羟化酶]]，不能合成1,25-(OH)2D3。发病时间从生后数月起，常伴有[[肌无力]]，早期可出现[[手足搐搦]]症。血钙降低，血磷正常或稍低，血氯增高，并可出现[[氨基酸尿]]，虽经常规剂量维生素D治疗，但在X线长骨片上仍显示佝偻病征象。要把维生素D量增加到1万U/d或双氢连固醇(dihydrotachysterol，DHT)0、2～0、5mg/d才见疗效。用0、25～2μg的1,25-(OH)2D3治疗即获痊愈。此病一般属于常染色体隐性遗传。

3、其他此外，本病还须与[[范可尼综合征]]和[[肾小管酸中毒]]鉴别。
==小儿家族性低血磷性佝偻病的并发症==
[[小儿家族性低血磷性佝偻病]]主要并发进行性骨[[畸形]]和[[多发性骨折]]，并有[[骨骼]][[疼痛]]，甚至不能行走。牙质较差。身材矮小。

（一）进行性骨畸形：常有如下[[症状]]：

1、[[先天性肌性斜颈]]患儿，面部不对称，[[婴儿期]]颈一侧有肿块，幼儿期可在[[颈部]]摸到条索状物，不痛不痒，头经常被迫歪向一侧。

2、[[先天性髋关节脱位]]者，臂及[[大腿]][[皮纹]]不对称，一侧[[下肢]]外旋少动，行走晚，[[步态不稳]]，易摔跤，行走时像“鸭步”，或双下肢不等长。

3、一侧或双侧足下垂内翻呈马蹄状，行走[[后脚]]不能放平，以足尖或外侧足背行走。以上情况多由[[先天性马蹄内翻足]]、[[麻痹]]性[[足内翻]]或[[先天性多关节挛缩]]症所致。

4、[[骶]]尾部长毛、[[皮肤]]大片青紫、[[尿床]]或[[腰部]]有软性包块。上述表现可能是由隐性椎裂、[[脊髓脊膜膨出]]症所致。

5、患有先天性尺桡[[关节]]融合症的孩子，双[[上肢]]或单侧[[前臂]]不能[[旋后]]，梳头、端碗均困难。

6、[[脊柱弯曲]]呈S型，弯腰更明显，到[[青少年期]]出现[[胸廓]]一侧隆起，此乃[[脊柱侧凸]]的特征。

7、患儿方颅、[[头发稀疏]]、出牙晚、出汗多，[[胸部]]出现“串珠”、“[[鸡胸]]”或[[肋缘]][[外翻]]，多见X型腿、O型腿，此乃[[佝偻病]]的表现。

8、先天性板击指者，[[拇指]]关节呈屈状，不能主动伸直。被动伸展关节局部疼痛，掌面可摸到增粗肿块，可随拇指伸屈上下活动。

9、行走脚呈“外八字”，跑步更明显;并腿站立下蹲到一定程度时不能[[屈髋]]，否则向后坐地摔倒;坐位时一条腿不能搭到另一条腿上。

（二）多发性骨折：从临床[[骨科]]的角度，将人体分为24部分：头面、胸、[[骨盆]]、[[脊柱]]各为一个部分，其他如肩括[[锁骨]]及[[肩胛骨]]在内)、[[肱骨干]]、肘、尺桡骨、腕手部、髋、[[股骨干]]、膝、[[胫腓]]骨以及踝足部等皆为双侧，每一侧作为一个独立的部分。凡两个或两个以上部位发生[[骨折]]者.均称为多发性骨折。
==小儿家族性低血磷性佝偻病的预防和治疗方法==
本病表现为X性联[[显性]][[遗传]]，男性患者将此[[病传]]给女孩，女性患者可传给男孩和女孩;偶见一些病例属于[[常染色体隐性遗传]];亦有部分病例为散发性。预防方法参照[[先天性疾病]]的预防方法。造成先天性疾病的原因甚为复杂，包括[[妊娠期]]间的[[感染]]、高龄生育、[[近亲婚配]]、[[辐射]]、化学物质、自体免疫、遗传物质异常等。预防措施同其他[[出生缺陷]]性[[疾病]]，为降低和扭转[[新生儿]]出生缺陷发生率，预防应从孕前贯穿至产前。

婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括[[血清学检查]](如[[乙肝病毒]]、[[梅毒螺旋体]]、[[艾滋病病毒]])、[[生殖系统]]检查(如筛查[[宫颈炎]]症)、普通体检(如[[血压]]、[[心电图]])以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好[[遗传病]]咨询工作。

孕妇尽可能避免[[危害因素]]，包括远离烟雾、[[酒精]]、药物、辐射、农药、噪音、[[挥发性]]有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的[[超声]]检查、[[血清学]]筛查等，必要时还要进行[[染色体检查]]。

一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠；[[胎儿]]在宫内的安危;出生后是否存在[[后遗症]]，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

所用[[产前诊断]]技术有：①[[羊水细胞培养]]及有关[[生化]]检查([[羊膜穿刺]]时间以[[妊娠]]16～20周为宜)；②孕妇血及[[羊水]][[甲胎蛋白测定]]；③[[超声波]]显像(妊娠4个月左右即可应用)；④[[X线]]检查(妊娠5个月后)，对诊断胎儿[[骨骼畸形]]有利；⑤[[绒毛]][[细胞]]的[[性染色质]]测定(受孕40～70天时)，预测胎儿性别，以帮助对X连锁遗传病的诊断；⑥应用[[基因连锁]]分析;⑦[[胎儿镜检查]]。

通过以上技术的应用，防止患有严重遗传病和[[先天性畸形]]胎儿的出生。
===小儿家族性低血磷性佝偻病的西医治疗===
一、治疗

(一)治疗原则

治疗原则是防止骨[[畸形]]，尽可能使血磷升高，维持在0、97mmol/L(3mg/dl)以上，有利于骨的[[钙化]]。维持正常的生长速率，又要避免[[维生素D中毒]]所致高尿钙、高血钙的发生。将多种措施的优缺点简述如下：

1、单纯口服[[磷酸盐]]为提高血磷至正常水平，常需磷酸盐制剂。一般用[[磷酸]]58、8g/L和[[磷酸氢二钠]]136g/L的磷酸盐合剂，每1ml含元素磷30、4mg，每天5次。如每次ml，每天补充元素磷760mg。婴幼儿为0、5～1g/24h，儿童为1～4g/24h。磷酸盐制剂味道难服，且易并发[[恶心]]及[[腹泻]]。为了更好地促进磷在[[肠道]]的吸收，最好同时给[[维生素D]]或DHT。

2、磷酸盐和维生素D兼用[[维生素D2]]用量5万～20万U/24h。维生素D极易积存体脂内，直至大量积储后才能被发现[[中毒症状]]，故易造成[[中毒]]。

3、DHT是类似维生素D的制品，在体内经过羟化后发生维生素D的作用，在体脂中不易积储，不易中毒，较为安全，剂量为0、02mg/(kg.d)。

4、1,25-(OH)2D3剂量为50～65mg/(kg.d)。经治疗后[[血浆]][[碱性磷酸酶]]降至正常，但血磷继续低下，故应配合磷酸盐制剂服用，疗效更好。

5、预防血钙过高为了预防血钙过高，每1～3个月检查1次h尿钙和尿[[肌酸酐]]。尿钙与尿[[肌酐]]的比值正常为0、15～0、3。如果这个比值大于0、4，说明维生素D或DHT的剂量太大，应及早减量，以减少中毒的机会。有人提倡用[[利尿剂]]如[[氢氯噻嗪]]([[双氢氯噻嗪]])1、5～2mg/(kg.d)，分次口服，可避免[[高钙血症]]，并可使血磷浓度明显增高。

(二)对症治疗

Ⅰ型[[低血磷]]酸盐性[[佝偻病]]的治疗包括分数次口服磷酸盐1～3g/(kg.d)，同时使用1，25-[[二羟维生素]]D3，始量为0.015～0.02μg/(kg.d)，渐增加至0.03～0.06μg/(kg.d)，达最大量为2μg/d进行维持。治疗后可见血磷酸盐浓度升高，碱性磷酸酶降低，佝偻病痊愈，生长加快。但高血钙，高尿钙和[[肾功能]]下降可妨碍治疗。

Ⅱ型低血磷酸盐性佝偻病对治疗反应很差，仅予磷酸盐替代来降低低血磷酸盐的程度。患有[[癌基因]]性佝偻病的成人，随着产生体液因子抑制[[近曲小管]][[重吸收]]磷酸盐的[[小细胞]]性间质[[肿瘤]]被切除，[[疾病]]即可显著改善为了预防血钙过高，每1～3月检查一次小时尿钙和尿肌酸酐。尿钙与尿肌酐的比值正常为0.15～0.3。如果这个比例大于0.4，说明维生素D或DHT的剂量太大，应及早减量，以减少中毒的机会。有人提倡用利尿剂如双氢氯噻嗪1.5～2mg/kg/d，分次口服，可避免高钙血症，并可使血磷浓度明显增高。

二、预后

本病须终身治疗。未及时治疗发生骨的严重畸形将影响运动功能。
==小儿家族性低血磷性佝偻病的护理==
1、护理诊断/问题

(1)营养不足([[维生素D缺乏]])：与日光照射不足及[[维生素D]]摄入少有关。

(2)潜在[[并发症]]：[[骨骼畸形]]。

2、护理措施

(1)营养不足的护理

注意事项：对3个月以下患儿及有手足[[搐搦]]症病史者，在使用大剂量维生素D前2～3日用药后2周需按医嘱加服钙剂，以防发生[[抽搐]];口服浓缩[[鱼肝油滴剂]]时可将其直接滴于舌上喂少许温水，或用小勺盛少许温水再滴进[[鱼肝油]]喂给患儿，以保证用量。

(2)预防骨骼畸形的护理

3、健康指导

①介绍[[佝偻病]]的病因及预防要点，讲解护理患儿的注意事项

②介绍佝偻病的预防方法

③若患儿已有骨骼畸形，可向家长示范矫正的方法
==参看==
*[[儿科疾病]]
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