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2014-01-27T04:09:56Z

以“周围淋巴结结核是儿童期肺外结核的最常见类型，可见于各年龄期，但以婴幼儿及学龄前儿童为最多见。全身各组[...”为内容创建页面

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[[周围淋巴结结核]]是儿童期[[肺外结核]]的最常见类型，可见于各年龄期，但以婴幼儿及[[学龄前儿童]]为最多见。

全身各组[[淋巴结]]皆可发生[[结核]]，但最多见的是颈、颌下、[[锁骨]]上及[[腋窝]]淋巴结。肿大的淋巴结常孤立无痛，质较硬，可移动;少数病人伴[[长期低热]]、[[盗汗]]、[[食欲不振]]、[[消瘦]]等症。
==小儿周围淋巴结结核的病因==
(一)发病原因

[[结核杆菌]]有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。

[[结核病]]是由结核杆菌通过[[呼吸道传染]]引起的一种严重[[传染病]]。人体除了牙齿和[[头发]]不会被结核杆菌侵犯外，其他各个器官都有可能“中招”。其中，结核杆菌最“青睐”肺，大约80%以上的病人都是[[肺结核]]。

我国[[小儿结核病]]大多数由人型[[结核菌]]所引起。我国是全球22个结核病高负担国家之一，发病人数仅次于印度，居世界第二;同时，也是耐多药结核病[[疫情]]较重的国家，我国耐多药结核病人数约占全球的1/4，每年发病例大概在10万人左右。

在我们的身体里和空气中到处都有结核杆菌的踪影，平时它与我们“和平共处”，在高度[[紧张]]时和[[高压]]状态下，一旦我们身体[[免疫力下降]]，它就会“趁虚而入”发病。

结核杆菌的[[抵抗力]]较强，除有耐酸、耐碱、耐[[酒精]]的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。[[湿热]]对结核菌的[[杀菌]]力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。

干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而[[紫外线]]仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的[[石炭酸]]([[苯酚]])或20%[[漂白粉]]液[[消毒]]，则需24h方能生效。

(二)发病机制

小儿结核性[[淋巴结炎]]都属原发[[感染]]。[[周围淋巴结结核]]是原发结核早期[[合并症]]之一。多数病例发生于结核菌原发感染6～9个月内，一些病例发生于几年以后。

[[传染途径]]最多为[[淋巴]]血行播散，故周围淋巴结结核常涉及多组[[淋巴结]]，并常与[[胸腔]]或腹腔[[内淋巴]]结结核同时存在，如[[锁骨]]上、颌下和颈深部下段[[淋巴结结核]]继发于上肺部或[[腹部]]的原发结核病灶经[[纵隔]]淋巴管向上蔓延所引起。除淋巴血行传染外，少数周围淋巴结结核也可由局部初染病灶[[引流]][[淋巴管]]直接蔓延来，如眼、耳、鼻、咽以及[[扁桃体]]有初染结核病灶时，颈淋巴结可肿大。局部原发灶不易被发现，或短期即消失，而[[颈淋巴结结核]]可长期存在。

颈淋巴结结核所以常见，可能与[[口腔]]及咽部[[黏膜]]下淋巴网特别丰富有关。小儿[[反复上呼吸道感染]]，对颈淋巴结潜伏结核病灶的恶化可能有一定促进作用。
==小儿周围淋巴结结核的症状==
小儿结核性[[淋巴结炎]]都属原发[[感染]]。[[周围淋巴结结核]]是原发结核早期[[合并症]]之一。[[传染途径]]最多为[[淋巴]]血行播散，可由下列事实说明：

① 小儿常全身多组[[淋巴结]]发生[[结核]]。

② [[小儿周围淋巴结结核]]常与[[胸腔]]或腹腔[[内淋巴]]结结核同时存在。[[锁骨]]上和颈深部下段[[淋巴结结核]]可由胸腔内[[结核病]]灶经[[纵隔]]淋巴管向上蔓延所引起。

③ 临床上见到的血行播散型结核常伴周围淋巴结结核。除淋巴血行传染外，少数周围淋巴结结核也可由局部初染病灶[[引流]][[淋巴管]]直接蔓延来，如眼、耳、鼻、咽以及[[扁桃体]]有初染结核病灶时，颈淋巴结可肿大。局部原发灶不易被发现，或短期即消失，而[[颈淋巴结结核]]可长期存在。颈淋巴结结核所以常见，可能与[[口腔]]及咽部粘膜下淋巴网特别丰富有关;小儿[[反复上呼吸道感染]]，对颈淋巴结潜伏结核病灶的恶化可能有一定促进作用。

除[[低热]]外，缺乏[[全身症状]]、[[体征]]。初期受累的[[淋巴结肿大]]，质硬，无痛，边界清楚，可推动。

病变继续发展，出现淋巴结周围炎，多个淋巴结相互粘连，融合成团，与[[皮肤]]和深部组织粘着，即不能推动。晚期，淋巴结[[干酪样坏死]]和[[液化]]，形成[[寒性脓肿]]，肢溃后流出豆渣样或灰白色稀薄脓液，形成经久不愈的[[窦道]]。寒性脓肿可继发[[化脓]]性感染而出现[[急性炎症]][[症状]]。

淋巴结可彼此粘连成团块，或与[[皮下组织]]相粘连，极易发生干酪样变。颈双侧多个淋巴结高度肿大时，可使[[颈部]]变粗似牛颈。干酪[[坏死]]液化后形成冷[[脓肿]]，[[触诊]]时表面有波动感。冷脓肿破溃干酪液化物质排出后可形成瘘管，愈合慢，最后形成形状不规则的[[瘢痕]]。当瘘管长期不愈时，经常有少许[[脓性分泌物]]排出，日久可引起附近皮肤并发[[瘰疬性皮肤结核]]。约70%病例胸片正常。

患儿常呈高度[[过敏]]状态，表现为[[结素试验]][[强阳性]]反应，常伴有[[疱疹]]性[[角膜结膜炎]]、[[睑缘炎]]、[[湿疹]]及[[结节性红斑]]等。

[[实验室检查]]可见轻度[[贫血]]及[[血沉加快]]，在有化脓及瘘道形成时，[[白细胞]]可增高。淋巴结穿刺可见[[上皮样细胞]]、郎罕[[巨细胞]]及干酪样坏死等特异性结核改变，耐酸[[染色]]常可找到[[抗酸杆菌]]。

有一特殊类型的淋巴结结核可称为泛发性淋巴结结核，是全身血行播散的结果。全身多组淋巴结同时或相继发生结核。其临床特点为严重的全身[[结核中毒症状]]，热度甚高，常呈弛张型，持久不退，[[盗汗]]明显，患儿苍白、[[消瘦]]、全身[[无力]]，有中等度或严重贫血，[[骨髓检查]]可见造血功能抑制现象。曾见2例[[血红蛋白]]低至50～60g/L(5～6g/dl)以下，多次[[输血]]都不能纠正。淋巴结穿刺多次找到大量[[结核杆菌]]。

根据结核病[[接触史]]、[[结素]]强阳性反应、身体他处结核的存在、结核中毒症状及局部症状等不难诊断。淋巴结穿刺发现结核病变或找到结核杆菌可肯定诊断。
==小儿周围淋巴结结核的诊断==

===小儿周围淋巴结结核的检查化验===
检查

详细询问病史,如了解[[淋巴结]]发生的部位、发展范围、发展速度,有无[[结核病]]史、[[结核]][[接触史]]、[[卡介苗]][[接种史]]、[[结核中毒症状]]及局部[[症状]],并进行全面的[[体格检查]]：

(1) [[X线]]胸片发现肺部或[[纵隔]]有结核病灶。

(2) [[B超]]见淋巴结成圆形或椭圆形,以椭圆形较多见,可见散在或成堆低回声,内部回声大多不均匀,边界清或不清,多为融合、串珠样形态,也可出现[[液化]]或[[钙化]],亦可出现强光团并伴有声影。且淋巴结长径(L)/横径(S)≥2 0［5］。

(3) [[CT]]扫描示淋巴结增大,病灶以多发、圆形较多见,密度较低,强化扫描时中央密度减低,边缘密度增强的环状影,或伴有[[钙化影]]。中央密度减低区提示为[[干酪样坏死]],且减低程度与[[坏死]]液化程度呈[[正相关]],边缘密度增强为[[炎症]][[充血]]的结果。单发病例周围[[脂肪组织]]间隙清楚。[[多发病]]例淋巴结融合成大块,并周围脂肪间隙闭塞,淋巴结结构消失。

(4) [[血清学]]PPD [[IgM]]、[[IgG]]阳性、[[结核杆菌]][[特异性抗原]]检测阳性和PCR技术、[[DNA]][[探针]]技术、[[基因]]芯片技术检测结核杆菌DNA阳性。

(5) [[结核菌素试验]]阳性可协助诊断,但要区分其与卡介苗[[接种反应]],一般儿童[[强阳性]]反应或结核菌素试验从阴性转为阳性或未[[接种]]卡介苗的婴幼儿呈阳性反应,均提示体内有活动性结核病灶。

(6) 淋巴结穿刺物检查及针吸结合PCR。[[穿刺]]物[[细胞学]]检查如能见到典型的朗格罕斯[[巨细胞]]、[[结核结节]]和干酪样坏死等可提示诊断,类[[上皮细胞]]不足以诊断结核病。[[涂片]][[抗酸染色]]阳性率约为30%,结核杆菌培养阳性率为25%～75%,但Prasad［6］、Verma［7］报告FAC(fineneedleaspira tioncytology)结合PCR可大大提高诊断率,阳性率可达90%以上。结核菌素试验阳性伴有[[中毒症状]]的结核[[感染]]患儿,虽其[[胸部]]X线正侧位片多次均为阴性,但借助于淋巴结穿刺涂片检查却可发现特殊的结核改变,提示了在儿童[[原发性]]结核病中[[淋巴系统]]罹患的重要性。

(7) 淋巴结[[活组织检查]]:[[组织病理学]]检查对诊断有决定性意义,阳性率可达90%以上,同时可做淋巴结印片,对其病变[[细胞]]做形态学检查,比[[病理]]切片所见更清晰［8］。

(8) 除常规[[染色]][[镜检]]外,抗酸染色十分重要,特别是镜下显示坏死,但非典型干酪样坏死时,抗酸染色阳性率远高于[[肉芽肿性炎]]症病变。在无反应性结核[[组织学]]上常表现为非特异性炎症坏死,更有赖于抗酸染色寻找细菌学证据。

与此同时,不要忘记取组织研磨做结核杆菌培养,以便与其它[[分枝杆菌]]相区别。
===小儿周围淋巴结结核的鉴别诊断===
鉴别诊断

如仅为[[淋巴结肿大]]而无[[寒性脓肿]]或慢性[[窦道]]形成，诊断不易，需与[[慢性淋巴结炎]]、[[恶性淋巴瘤]]或转移性[[淋巴结]][[肿瘤]]等[[疾病]]鉴别。鉴别困难时，可作[[穿刺]]或手术活检。

鉴别诊断应考虑急性化脓性[[淋巴结炎]]，最常见者为[[颈部]][[化脓性淋巴结炎]]，其发病较急、[[局部淋巴结]][[急性炎症]]现象明显。周缘血象[[白细胞]]及中性[[多形核]][[粒细胞]]都明显增高。这些均有助于鉴别：

⑴慢性淋巴结炎：在淋巴结肿大前，往往有[[引流]]部位区域的[[炎症]]，如[[牙周炎]]、[[咽炎]]、[[扁桃体炎]]等，但在原发病灶消失后，鉴别有一定困难。特点是受累淋巴结少，体积小，多能找到原发[[感染]]灶，抗炎治疗有效;[[结素试验]]一般为阴性。

⑵非结核性分枝杆菌淋巴结炎：主要侵犯上颈和[[下颌淋巴结]]，多由[[瘰疬]]分枝杆菌所致。特别好发于5岁以下的儿童，多数不伴肺内[[结核病]]变，需与结节型和[[溃疡]]型CTL鉴别。抗结核药物治疗效果差，经久不愈，[[外科]]治疗效果好。确诊需[[病理学]]或细菌学支持。

⑶[[传染性单核细胞增多症]]：以左侧颈后组多发，中等硬度，不粘连、不化脓，有[[压痛]]。可伴[[发热]]、[[咽峡炎]]、[[皮疹]]，[[淋巴细胞计数]]升高，可达50%～90%，并可出现异形[[淋巴细胞]]，[[嗜异性凝集试验]]阳性高达80%～90%。

⑷组织细胞坏死淋巴结炎：多见于青壮年，女性略多于男性，呈[[亚急性]]经过，持续[[高热]]，应用[[抗生素]]无效，白细胞不升高或轻度下降，应与含干酪的CTL相鉴别，主要依据[[病理]]。

⑸颈部[[放线菌病]]：多沿下颌缘形成坚韧而不能移动的[[浸润]]，后可[[红肿]]、软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有[[硫磺]]样颗粒的稀薄脓液，[[显微镜]]下可查到[[放线菌]]。

重症[[淋巴结结核]]须与[[何杰金病]]、[[白血病]]及[[淋巴肉瘤]]鉴别。何杰金病的淋巴结肿大范围极广，每从颈部、[[胸腔]]直到腹腔皆有波及。淋巴结肿大发生快，往往压迫[[食管]]及[[气管]]引起[[吞咽]]与[[呼吸困难]]，或压迫[[门静脉]]而发生[[腹水]][[症状]]，但不会[[发炎]]、[[化脓]]或[[钙化]]。常有反复性发热(每次发热约1～2星期)及[[皮肤]]发痒。有时可见显著[[脾肿大]]。确诊靠[[活组织检查]]。

白血病有特殊血象可资鉴别。淋巴肉瘤病程险恶，很快发生压迫症状如嘶哑及呼吸困难。又常合并[[胸痛]]、[[胸水]]等。鉴别主要靠活组织检查。此外，淋巴结结核又应与[[淋巴结反应性增生]]包括组织细胞型反应性[[增生]]及[[免疫母细胞]]性[[淋巴结病]]相鉴别，后者临床特点为弛张高热，全身淋巴结肿大，[[肝脾肿大]]及[[血沉增快]]，部分病例有皮疹及[[关节痛]]，[[激素]]治疗有效，确诊靠淋巴结活检。

[[颈淋巴结结核]]须与颈部放线菌病相区别。后者颈部大多是沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润，后可红肿、软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有[[硫黄]]样颗粒的稀薄脓液，显微镜下可查到放线菌。

国外报告非典型分支[[杆菌]]所致之[[颈淋巴结炎]]极似淋巴结结核，病理检查无法区分，二者都可有钙化。诊断靠本症PPD-B反应阳性及培养分离出[[细菌]]后分型肯定。
==小儿周围淋巴结结核的并发症==
患儿常呈高度[[过敏]]状态，表现为[[结素试验]][[强阳性]]反应，常伴有[[疱疹]]性[[角膜结膜炎]]、[[睑缘炎]]、[[湿疹]]及[[结节性红斑]]等。

可形成瘘管，最后形成形状不规则的[[瘢痕]]，可引起附近[[皮肤]]并发[[瘰疬性皮肤结核]]，泛发性[[淋巴结结核]]，有中等度或严重[[贫血]]。
==小儿周围淋巴结结核的预防和治疗方法==
小儿大多为首次[[感染]][[结核杆菌]]，而且对结核杆菌具有高度敏感性，一旦感染此病，[[结核病]]灶周围常有广泛的炎性反应，[[结核菌素试验]]呈[[强阳性]]反应，并会反复出现[[疱疹性结膜炎]]，全身[[淋巴结肿大]]，这在成人结核病中是没有的。

若在孩子的[[颈部]]、颌下摸到孤立或成串肿大的[[淋巴结]]，特别是家庭中有开放性[[肺结核病]]人，且孩子又没有[[接种]]过[[卡介苗]]时，更应高度警惕，及时就医，以便及早诊断治疗。

另外要做足以下预防措施：

1.[[控制传染源]]，减少传染机会 [[结核菌]]涂片阳性病人是小儿结核主要[[传染源]]，早期发现和合理治疗[[涂片]]阳性结核病人，是预防[[小儿结核病]]的根本措施。婴幼儿患活动性[[结核]]，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和[[隔离]]传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。[[新生儿期]]卡介苗可与[[乙肝疫苗]]分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性[[结素]]反应;[[湿疹]]或[[皮肤病]]患者;[[急性传染病]]恢复期(1个月);[[先天性胸腺发育不全]]症或[[严重联合免疫缺陷病]]患者。

3.预防性[[化疗]] 主要用于下列对象：

(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而[[结素试验]]阳性者。

(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)[[密切接触者]]。

(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

(4)结素试验呈强阳性反应者。

(5)结素试验阳性小儿需较长期使用[[肾上腺皮质激素]]或其他[[免疫抑制剂]]者。

用于[[化学]]预防药物主要为[[异烟肼]]，剂量为10mg/(kg.d)，疗程6～9个月。父母新患[[肺结核]]家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的[[新生儿]]，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(&lt;5mm)，则停用异烟肼。

抗[[HIV]]阳性儿童有结核[[接触史]]者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则[[化疗药物]]应改为[[利福平]]，15mg/(kg.d)，6～9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给[[吡嗪酰胺]]加[[氧氟沙星]]6～9个月，或吡嗪酰胺加[[乙胺丁醇]]6～9个月。

儿童应加强身体锻炼，科学营养，有助于强壮身体、提高免疫力。改善环境卫生，积极预防其它[[呼吸道传染病]]，如麻疹、[[百日咳]]等，均对结核病预防有一定的作用。
===小儿周围淋巴结结核的西医治疗===
(一) 治疗

应重视全身[[疗法]]，注意营养和休息，给予抗结核药物，口服[[异烟肼]]1一2年。伴有全身[[毒性]][[症状]]或其他[[结核病]]灶时，可加用[[利福平]]或[[链霉素]]等治疗。经提高病人的抗病能力和上述[[抗结核治疗]]后，[[局部淋巴结]]病变可停止发展而[[钙化]]。

如多个[[淋巴结]]，很大，尚可推动，可行手术切除。如累及淋巴结范围广而边界不清楚，亦无[[液化]]现象，可行[[放射治疗]]。出现[[寒性脓肿]]者，可经正常[[皮肤]]区抽尽脓液，注入5%异烟肼和10%链霉素溶液冲洗，并留置适量于脓腔内，每周重复1一2次。

病变已溃破或形成慢性[[窦道]]时，可在局麻下行病灶[[刮除术]]，清除干酪样或不健全的[[肉芽组织]]，[[伤口]]不[[缝合]]，每日用异烟肼或链霉素溶液换药。寒性脓肿继发[[化脓]]性感染时，则应先切开[[引流]]排脓，待[[急性感染]]控制后再行病灶括除术。

抗结核药物剂量及疗程同[[活动性肺结核]]。有高度[[过敏反应]]及广泛的病灶周围炎时，在抗结核药物治疗的同时可加用[[激素]]、大量[[维生素C]]及钙剂，以达到[[脱敏]]及[[消炎]]的目的。

局部用药：如淋巴结已形成冷[[脓肿]]，可先将脓抽出，然后用[[SM]] 0.25～0.5g溶为1～2ml液，或用2.5%异烟肼(INH)液1～2ml，或用10%～20% PAS溶液1～2ml，注入淋巴结内，隔天1次或每周2次，如脓肿已破溃，可用10%PAS软膏外敷或用[[小檗碱]]([[黄连素]])纱条或1%～2%SM纱条换药。

[[中草药]]治疗方面，根据笔者不多的临床实践，认为[[猫爪草]]流浸膏内服疗效较好;此外又可用内消[[连翘丸]]、[[内消瘰疬丸]]、[[夏枯草膏]]或[[三草汤]](猫爪草、[[夏枯草]]、葎草)。对软化或已破溃的淋巴结，局部用猫爪草软膏有促使干酪[[坏死]]物质清除和[[溃疡]]愈合的良好效果。对已破溃者可外敷[[龙珠膏]]直至愈合。

多个大的、有干酪样变的[[淋巴结核]]久治不愈者可采用手术切除。

(二)预后

一般预后良好，病变吸收治愈、钙化或形成[[瘢痕]];

泛发性[[淋巴结结核]]病病程经过多不良，预后差。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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[[分类:儿科疾病]]

小儿周围淋巴结结核 - 版本历史

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