112.247.109.102：以“先天性高氨血症（congenital hyperammonemia ）是由于尿素循环中某种酶缺陷所致的先天性代谢异常，致血氨增高，造成...”为内容创建页面

2014-01-27T07:55:31Z

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先天性[[高氨血症]]（congenital hyperammonemia ）是由于[[尿素循环]]中某种酶缺陷所致的先天性代谢异常，致[[血氨]]增高，造成[[神经系统]]功能损害，临床[[症状]]多为[[呕吐]]、[[嗜睡]]、[[激惹]]、[[昏迷]]等。临床罕见。
==小儿先天性高氨血症的病因==
【发病原因】 　　人每天进食，摄入[[蛋白质]]，在[[肠道]]中经[[消化]]分解可产生一定量的氨类。氨过量具[[毒性]]，对人体有害，但经[[肝脏]][[尿素]][[合成酶]]作用后合成尿素后排出体外。本病由于[[尿素循环]]中某种酶缺陷所致的先天性代谢异常，致[[血氨]]增高，造成[[神经系统]]功能损害，临床[[症状]]多为[[呕吐]]、[[嗜睡]]、[[激惹]]、[[昏迷]]等。 　　【发病机制】 　　1.尿素循环中的六种酶：氨是体液的正常成分，来源有体内[[氨基酸]]分解而产生的氨，以及由肠管吸收的氨。过量的氨具有[[神经]]毒性。人体对氨的主要[[解毒]]方式是在肝内将氨合成尿素，再随尿排出。合成尿素的[[代谢途径]]称为尿素循环(urea cycle)。通过尿素循环和其他解毒方式，血氨得以维持于正常水平，一般为27～82μmol/L(50～130μg/dl)。尿素循环必须有6种酶的参与： 　　(1)[[氨甲酰磷酸]]合成酶(carbamyl phosphate synthetase,CPS)：形成氨甲酰磷酸。首先，在[[线粒体]]内，由[[ATP]]供给必要能量，氨与CO2在氨甲酰磷酸合成酶和[[变构]]激活因子N-乙酰[[谷氨酸]]的作用下形成氨甲酰磷酸。利于[[鸟氨酸循环]]的启动。[[细胞液]]中则由谷氨酰氨与[[二氧化碳]]在ATP供能时合成氨[[甲酰]][[磷酸]]以启动[[嘧啶核苷酸]]的合成。 　　(2)[[鸟氨酸]][[氨甲酰基]][[转移酶]](ornithine transcarbamoylase，[[OTC]])：合成[[瓜氨酸]]。氨甲酰磷酸在鸟氨酸氨甲酰基转移酶的作用下与鸟氨酸缩合成瓜氨酸，瓜氨酸是不存在于蛋白质中的L-α-氨基酸，是动物体内氨基酸代谢尿素循环的中间产物。然后通过线粒体膜进入[[细胞质]]。 　　(3)精[[氨酰]][[琥珀酸]]合成酶(argininosuccinate synthetase，AS)：形成精氨酰琥珀酸。在细胞质中，瓜氨酸和[[天冬氨酸]]经由精氨酰琥珀酸合成酶的作用形成精氨酰琥珀酸。 　　(4)精氨酰琥珀酸[[裂解酶]](argininosuccinase，AL)：分解成为[[精氨酸]]和[[延胡索酸]]。精氨酰琥珀酸由精氨酰琥珀酸裂解酶分解成为精氨酸和延胡索酸。 　　(5)[[精氨酸酶]](arginase，ARG)：分解成鸟氨酸和无毒尿素。然后，精氨酸酶(arginase，ARG)将精氨酸分解成鸟氨酸和无毒尿素，前者又被转化为瓜氨酸，后者由肾排出。 　　(6)N-乙酰谷氨酸合成酶(N-acetylglutamate synthetase，NAGS)：尿素循环所需的N-乙酰谷氨酸([[NAG]])系由谷氨酸和[[乙酰辅酶]]A经过N-乙酰谷氨酸合成酶(N-acetylglutamate synthetase，NAGS)[[催化]]而成。 　　2.酶缺陷：当该循环中某一种酶有先天性缺陷时，由氨合成尿素的过程发生障碍，游离的氨蓄积体内，形成[[高氨血症]]，临床上表现为严重的中枢神经毒性，脑功能障碍。
==小儿先天性高氨血症的症状==
【[[临床诊断]]】 临床[[症状]]：初生时正常，哺乳后外源性氨和体内[[蛋白]]分解的内源性氨均因酶的缺乏而不能合成[[尿素]]，故而出现[[高氨血症]]，生后数天内开始[[嗜睡]]、拒哺乳、[[呕吐]]。随着[[血氨]]蓄积的增加，出现过度换气、[[呼吸性碱中毒]]、[[体温]]不升、[[呼吸]]暂停、肌张力低下或增高。可有[[惊厥]]发作。常致[[昏迷]]，进行性[[脑干]]功能减弱，[[颅内压增高]]，多在[[婴儿期]]死亡。儿童期起病的高氨血症症状较轻，呈间歇性出现。对[[蛋白质]]不耐受，在食入较多蛋白或间发[[感染]]时血氨明显升高，出现阵发性急性呕吐、[[厌食]]、[[头痛]]、[[共济失调]]。可有嗜睡、[[神志模糊]]，甚至昏迷。有的有惊厥、行为异常、[[易激惹]]、多动或[[攻击行为]]。[[慢性病]]程，可有发育不良，进行性脑变性症状，[[智力落后]]。[[精氨基琥珀酸尿]]症有特殊的[[结节性脆发症]](trichorrhexis nodosa)。 [[尿素循环障碍]]类[[疾病]]的[[临床表现]]主要是高氨血症的[[毒性]]现象。各型疾病之间症状互相重叠，其严重程度与酶缺陷的程度相对平行。完全性酶缺陷的症状严重，起病早，[[新生儿期]]即出现暴发性高氨血症的表现。部分性酶缺乏时，多在生后数月或更晚些起病。 【[[实验室诊断]]】 　　1.检查血氨以及血和尿中[[氨基酸]]定量来诊断高氨血症。 2.再进行其他[[生化]]检查以鉴别病因。 3.必要时需做[[酶活性]]测定或[[DNA]]分析以确诊。
==小儿先天性高氨血症的诊断==

===小儿先天性高氨血症的检查化验===
1.[[代谢]]产物测定：A）[[血氨]]增高：血氨是正常体内代谢产物。来源于[[肠道]]产氨、[[肾脏]]泌氨、[[肌肉]]产氨等。机体通过合成[[尿素]]、[[谷氨酸]]、[[谷氨酰胺]]，以及经肾脏排出、肺脏呼出清除多余的氨来保持体内含量稳定。本病时血氨常为234.8～587μmol/L(400～1000μg/dl)，正常值为27～82μmol/L(46～139μg/dl)。[[高氨血症]][[昏迷]]时，血氨可高达352.2～1526.2μmol/L(600～2600μg/dl)。B）[[氨基酸]]定量分析：检查血和尿的氨基酸，以判定有无特异性增高。应特别注意谷氨酸、谷氨酰胺、[[丙氨酸]]、[[瓜氨酸]]、[[精氨酸]]和精[[氨酰]][[琥珀]]尿的定量分析，以区别[[尿素循环]]的酶缺陷。C）[[蛋白]]负荷试验：[[尿素循环障碍]]时，对蛋白食不耐受，可做蛋白负荷试验以供[[临床诊断]]和[[杂合子]]检出。早餐自然进食，给[[蛋白质]]1g/kg，观察血氨以及血、尿中氨基酸和[[乳清酸]]的变化，每2小时测1次，共3次。D）[[血糖]]、[[血气分析]]、尿中有机酸检测：尿素循环障碍时常有[[呼吸性碱中毒]]。[[有机酸尿症]]也常伴高氨血症，但与尿素循环[[疾病]]不同，因其血糖降低，有代谢性[[酸中毒]]，尿中排出特异的有机酸。 　　2.[[酶活性]]测定：可取[[肝细胞]]、[[红细胞]]、[[皮肤]]纤维[[细胞]]等做活体检查。[[氨甲酰磷酸]][[合成酶]](CPS)活性缺乏引起的高氨血症需经皮做肝活检以测定CPS活性。[[鸟氨酸]][[氨甲酰基]][[转移酶]]([[OTC]])缺乏的诊断也需测肝细胞OTC活性。[[瓜氨酸血]]症的诊断应测精氨基琥珀酸合成酶(AS)的活性是否缺乏，此时可用肝细胞或皮肤[[成纤维细胞]]的酶。[[精氨基琥珀酸尿]]症时，可测肝细胞、末梢红细胞、皮肤成纤维细胞内精氨基琥珀酸[[裂解酶]](AL)的活性。疑为精氨酸[[血症]]时，应测肝、红细胞、[[白细胞]][[精氨酸酶]]的活性。 3.[[基因]]分析：可以用分子[[遗传学]]方法进行[[DNA]]诊断的有OTC缺乏和CPS缺乏。 　　4.杂合子检出：可根据家系分析、蛋白负荷试验、基因分析或酶活性检查。[[脑电图检查]]有异常脑波，有条件时做脑[[CT]]检查，其他常规检查有[[B超]]和[[X线]]等检查。 　　5.[[产前诊断]]： [[遗传性疾病]]在治疗上尚无特效方法，所以需重视产前诊断。[[羊水细胞]]或[[绒毛]]做基因分析，可以早期诊断OTC缺乏。测羊水细胞或绒毛的酶活性，可诊断AL缺乏和AS缺乏;测[[羊水]]中特殊的氨基酸水平，可助诊断。
===小儿先天性高氨血症的鉴别诊断===
1.各种[[有机酸血症]]，如[[丙酸]][[血症]]、[[甲基丙二酸]]血症、[[异戊酸]]血症和Ⅱ型[[戊二酸]]尿症等；[[有机酸尿症]](organic acidurias) 常伴[[高氨血症]]。其特点是：[[血氨]]基酸定量正常，尿[[乳清酸]]不高，尿中有特异的有机酸增多，[[血糖]]低，血[[甘氨酸]]增高，有代谢性[[酸中毒]]。常见临床[[症状]]有意识障碍如[[嗜睡]]、倦怠、[[谵妄]]和[[强直痉挛]]，或[[痴呆]]等。 　2.脂肪酸β氧化障碍，如中链[[酰基]][[辅酶A]][[脱氢酶]]缺乏等。 　　3.[[碱性氨基酸]]转运缺陷： A）[[赖氨酸]]尿性[[蛋白]]不耐症(lysinuric protein intolerance) 伴有高氨血症。由于[[肾小管]]和肠[[上皮]]对[[精氨酸]]、赖氨酸及[[鸟氨酸]]的转运缺陷，血中有上述各[[氨基酸]]的增高，影响[[尿素循环]]的[[代谢]]功能。 B）HHH[[综合征]]（高鸟氨酸血症-高氨血症-同型[[瓜氨酸血]]症综合征）(hyperammonemia hyperonithinemia homocitrullinuria) ：鸟氨酸向[[线粒体]]内的转运障碍。 4.新生儿一过性高氨血症(neonatal transient hyperammonemia)：发病机制不明。主要见于[[早产儿]]或低体重儿。血氨极高者症状出现早，有严重[[神经系统]]抑制症状，[[呼吸困难]]。如及早[[血液透析]]，可在5天内症状缓解。 这些[[疾病]]通常都伴有酮、酸中毒和[[低血糖]]，且通过检测血、尿液中的氨基酸和有机酸成分即可鉴别。
==小儿先天性高氨血症的并发症==
出现[[呼吸性碱中毒]]（以原发的PCO2降低（＜4.67kPa）和pH值增高（＞7.45）为特征的低碳酸[[血症]]。可根据病史和[[临床表现]]可初步做出诊断，[[血气分析]]可以确定诊断[[血液]]PH值增高，PCO2下降，HCO3-下降等特性可确诊）、[[呼吸]]暂停，可有[[惊厥]]发作，常致[[昏迷]]，进行性[[脑干]]功能减弱（脑干位于[[颅后窝]]内，俯卧于颅底[[蝶鞍]]斜坡上，上接[[间脑]]，下端在[[枕骨大孔]]处延续为[[脊髓]]，脑干向下向上分为[[延髓]]、[[脑桥]]和中脑三部分。当脑干功能减弱时，临床[[症状]]为：[[意识障碍]]、[[眩晕]]发作、[[运动障碍]]、[[感觉障碍]]等），[[颅内压增高]]，[[继发感染]]，[[共济失调]]，行为异常，可有发育不良，[[智力落后]]等。
==小儿先天性高氨血症的预防和治疗方法==
(一)治疗：[[遗传性疾病]]，无特效治疗方法。治疗原则是：纠正患儿的[[生化]][[代谢异常]]，但同时又应保障其生长发育的营养需求。 　　1.急性[[高氨血症]]性[[昏迷]]的治疗 　　(1)清除致病因素：[[静脉滴注]]葡葡糖和[[胰岛素]]，以补充热卡，减少体内[[蛋白]]分解。禁蛋白摄入。做[[血液透析]]或腹腔[[透析]]：以清除过多的氨。 　　(2)药物治疗： 　　A）[[苯甲酸钠]]：[[静脉]]注入苯甲酸钠0.25g/kg，随之0.25～0.5g/(kg.d);或用同量的[[苯乙酸]]钠。苯甲酸钠亲油性较大，易穿透[[细胞膜]]进入细胞体内，干扰细胞膜的通透性，[[抑制细胞]]膜[[对氨基]]酸的吸收。 　　B）[[盐酸精氨酸]]：0.8g/kg即刻给，以后0.2～0.8g/(kg.d)。需注意滴注速度。若滴注太快，可能会引起[[流涎]]、潮红、[[呕吐]]等[[不良反应]]。 　2.[[尿素循环]]缺陷时的高氨血症常需长期治疗。 　　(1)饮食[[疗法]]：长期控制饮食。给低蛋白饮食。[[OTC]]缺乏时，蛋白入量0.6g/(kg.d)，补充[[必需氨基酸]]0.5～0.7g/(kg.d)，[[瓜氨酸]]0.18mg/(kg.d)，[[精氨基琥珀酸尿]]症时，蛋白入量1.2～1.5g/(kg.d)，补充[[精氨酸]]0.4～0.7g/(kg.d)。 　　(2)建立[[代谢]]旁路：用药物建立代谢旁路，以排出过多的氨，使[[血氨]]近于正常。可用的药物有：A）苯甲酸钠：0.25g/(kg.d)，可与[[甘氨酸]]结合，形成[[马尿酸]]，很快由尿排出。B）苯乙酸钠：可与谷酰胺结合为苯乙酰谷酰胺，很快由尿排出。C）精氨酸：是尿素循环的[[底物]]，可促氮产物(氨)的排出。一般0.4～0.7g/(kg.d)。D）[[氨甲酰]][[谷氨酸]]：可提供N-乙酰谷氨酸，以[[活化]]尿素循环第一步所需的CPS酶。 　　3.其他治疗应避免[[应激反应]]和间发[[感染]]，以防高氨血症加剧。有[[惊厥]]者，不宜应用[[丙戊酸钠]]（一种不含氮的[[广谱]]抗癫痫药，主要分布在[[细胞]]外液，在血中大部分与[[血浆蛋白结合]]），因可能诱发严重的高氨血症。[[肝移植]]对CPS缺乏和OTC缺乏有一定效果。 　　(二)预后 　　本症为遗传性疾病，需终生治疗，[[神经系统]]损害常持续加重。
==小儿先天性高氨血症的护理==
[[遗传性疾病]]治疗难度高，一般需终生治疗，治疗费用昂贵。因此需做好[[遗传学]]咨询工作，必要时可终止妊娠。 [[产前检查]]需注意： 1.[[杂合子]]检出：可根据家系分析，[[蛋白]]负荷试验，[[基因]]分析或[[酶活性]]检查。 　　2.[[羊水细胞]]或[[绒毛]]做基因分析：可以早期诊断[[OTC]]缺乏。测羊水细胞或绒毛的酶活性，可诊断AL缺乏和AS缺乏;测[[羊水]]中特殊的[[氨基酸]]水平，可助诊断。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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小儿先天性高氨血症 - 版本历史

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