112.247.109.102：以“先天性肾病综合征(congenital nephrotic syndrome，CNS)指生后3个月内发病的肾病综合征。它具有儿童型肾病综合征一样的临床...”为内容创建页面

2014-01-27T07:56:11Z

以“先天性肾病综合征(congenital nephrotic syndrome，CNS)指生后3个月内发病的肾病综合征。它具有儿童型肾病综合征一样的临床...”为内容创建页面

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[[先天性肾病综合征]](congenital nephrotic syndrome，CNS)指生后3个月内发病的[[肾病综合征]]。它具有儿童型肾病综合征一样的[[临床表现]]，病因、[[病理]]变化、预后等与年长儿或成人者不同。主要表现是出生时或出生后3个月内出现大量[[蛋白尿]]、高度[[水肿]]、[[高脂血症]]及[[低蛋白血症]]等。
==小儿先天性肾病综合征的病因==
【发病原因】

可继发于[[汞中毒]]、[[婴儿]][[系统性红斑狼疮]]、[[溶血尿毒综合征]]、甲髌[[综合征]]、Drash综合征、[[肾静脉血栓形成]]、[[感染]]([[先天梅毒]]、[[风疹]]、[[肝炎]]、[[疟疾]]、先天性毒浆[[原虫]]病、[[先天性巨细胞包涵体病]]、[[艾滋病]]等)、等。发病原因还可能跟这些[[疾病]]有关，包括芬兰型[[先天性肾病综合征]]、微小病变、[[弥漫性系膜硬化]]、局灶节段性[[硬化]]。

【发病机制】

1.发病机制已明确芬兰型先天性肾病综合征是一种[[常染色体隐性遗传]]性疾病，其[[基因定位]]于19号[[染色体]]长臂，发病机制渐渐得以阐明。明确此征为常染色体隐性遗传性疾病，现知其缺陷基因定位于19号染色体长臂13.1。本症有[[肾小球]]足突间的裂孔[[隔膜]]上nephrin的异常，为编码nephrin的[[基因]]NpHSI[[突变]]所致。

2.[[病理]]改变有人曾称本征中最具特色的改变是[[近曲小管]]囊性扩张，被称为“小囊性病”(microcystic disease)，但发现[[肾小管]]的这一病变可能系获得性者，是由于持续的大量[[蛋白尿]]和(或)小管内尿流受阻，致未完全成熟的[[肾单位]]出现小管囊性改变。电镜示[[内皮细胞]][[肿胀]]，[[上皮细胞]]足突融合，[[基膜]]皱缩等。[[免疫]]电[[镜检]]查显示足突间裂孔隔膜上nephrin异常。[[免疫荧光检查]]病早期无Ig和[[补体]]沉着。

病理所见因病期早晚不一。

在疾病的早期阶段，[[系膜细胞]]及系膜[[基质]][[增生]];肾小球可能正常，也可能呈现局灶节段性硬化，呈现弥漫性肾小管囊性扩张。

在疾病的晚期阶段，肾小管广泛扩张、[[萎缩]]; 间质[[炎症]][[细胞]][[浸润]]及[[纤维化]];肾小球[[毛细血管]]襻塌陷，呈现[[弥漫性硬化]]。

.[[继发性]]先天性肾病

病理：随着病因的不同，继发性CNS在病理改变上常有它们各自的特点。

①[[先天性梅毒]]感染：光镜常表现为膜性或增生性[[肾小球肾炎]]，偶尔也伴有新月体的形成，间质广泛的炎症细胞浸润;[[免疫荧光]]可发现在系膜沉积区域有[[梅毒螺旋体]][[抗原]]存在;电镜下可发现沿着基膜有小[[结节]]致密物在内皮下沉积。

②汞中毒、弓形虫、风疹、[[巨细胞]]、[[肝炎病毒]]感染：常呈现[[免疫复合物]][[肾炎]]的病理改变特征;此外，在巨细胞感染的病人，内皮细胞中可见巨细胞包涵体存在。
==小儿先天性肾病综合征的症状==
【[[症状]]】

［家族史和生产史］

很大一部分CNS的患儿有阳性家族史。母亲妊期常合并[[妊娠中毒]]症。本征特征是大[[胎盘]]，正常儿胎盘不超过[[胎儿]]体重的25%，而Huttenen的报告中胎盘占体重0.42，而正常对照为0.18。多数患儿为35～38周[[早产]]、体重偏低，常为[[臀位]]，常有宫内[[窒息]]史、Apgar评分偏低，[[羊水中有胎粪]]。[[羊水]][[AFP]]水平增高是患儿的特征性改变，由于在宫内排[[蛋白尿]]，在[[妊娠]]16～22周时，羊水的AFP水平增高。

［临床特点］

(1)特殊外貌与生长发育落后：出生后常见特殊的外貌, 如眼距宽、[[低位耳]]、[[鼻梁低]]、[[颅缝]]宽、[[前囟]]和后囟宽大，还常见[[髋、膝、肘部呈屈曲畸形]]。其后常见[[腹胀]]、[[腹水]]、[[脐疝]]。由于[[蛋白质营养不良]]，患儿常有[[生长发育]]落后，也有伴发胃食管反流和[[幽门狭窄]]的报告。

(2)蛋白尿：患儿蛋白尿明显且持续，最初为高度选择性蛋白尿，[[疾病]]后期则选择性下降，患儿并有明显的[[低白蛋白血症]]和[[高脂血症]]。

(3)[[水肿]]：半数于生后1～2周内即见水肿。也可迟至数月后始为家长发现。

［继发改变］

(1)[[免疫力低下]]：由于尿中丢失Ig和[[补体系统]]的B因子、D因子致免疫力低下，发生如[[肺炎]]、[[脑膜炎]]、[[败血症]]等[[继发感染]]。

(2)[[肾功能]]减退：随年龄增长，肾功能逐渐缓慢减退，生后第2年GFR常&lt;50ml/(min.1.73m2)，并有相应的慢性肾功能减退的血[[生化]]改变。

(3)发生[[血栓]]、[[栓塞]]：可见于多处[[血管]]如外周[[动脉]]、矢状窦、肾、肺和其他[[静脉]]。患儿常呈[[高凝状态]]，甚至发生血栓、栓塞[[合并症]]，Mahan等的病例中10%有此类合并症。

(3)其他：丢失[[维生素D]][[结合蛋白]]而维生素D不足。尿中丢失[[T4]]和[[甲状腺]]结合蛋白而[[甲状腺功能低下]]。丢失[[转铁蛋白]]而致[[缺铁性贫血]]。

［不同类型有不同的症状表现］

1.非芬兰型多在3个月～3岁的儿童中发病，偶尔也见于出生时或出生后3个月内。临床上这些患儿绝大部分表现为[[肾病综合征]]，并较为迅速地进展为终末期[[肾病]]。[[病理学]]特征是[[肾小球]][[弥漫性系膜硬化]]或[[增生]][[硬化]]，局灶节段性硬化，[[肾小管]]呈囊性扩张，以深[[皮质]]层最显著。本病也是[[常染色体隐性遗传病]]。

2.芬兰型家族史，宫内已有蛋白尿，于临床出现症状时，血中[[白蛋白]]多已&lt;10g/L，当纠正血中白蛋白至15g/L时，尿中[[蛋白]]可&gt;20g/L，[[胎盘大]](&gt;出生体重的25%)，[[临床表现]]且6个月内GFR常仍系正常。

3.Roos[[综合征]] 它在[[婴儿期]]常伴发肾病综合征。也是一种[[家族性疾病]]。Roos综合征的[[肾脏]][[病理]]表现是[[局灶性节段性肾小球硬化]]伴广泛系膜崩解。表现为小头、[[婴儿]]痉挛、精神运动性阻滞，[[脊椎]][[上皮]]发育不良，[[精神发育迟缓]]，传导性听力丧失和[[色素性视网膜炎]]，也是与婴儿期局灶性节段性肾小球硬化和肾病综合征有关的综合征。

4.Drash综合征 Drash综合征表现为[[先天性肾病综合征]]，肾脏病理表现是弥漫性系膜硬化。并发于[[Wilms瘤]]和(或)[[男性假两性畸形]]，其他相关的病变如[[白内障]]、[[角膜混浊]]、小头、[[斜视]]、[[眼球震颤]]及[[眼距过宽]]等。

5.Galloway-Mowat综合征 Galloway-Mowat综合征也表现为先天性肾病综合征。典型的肾脏病理表现为，在结构扭曲的肾小球基底膜上，有絮状物及细[[纤维]]丝(6～8nm)沉积。

6.[[继发性]]先天性肾病

临床表现：继发性CNS除了肾病的临床表现外，还常伴有一些特有原发疾病的临床紊乱症状。

【诊断】

鉴别中应首先除外已知病因致成的继发性者，因原发病的治疗(如继发于[[梅毒]]的抗梅治疗)可望肾病缓解。结合引起继发性者的原发病本身其他临床和化验表现，多可明确诊断。

芬兰型诊断

(1)[[产前诊断]]：产前诊断常借助于羊水中的[[甲胎蛋白]]。AFP是一种正常的[[胎儿期]]的蛋白，由胎儿肝、[[卵黄囊]]及[[消化道]]合成，其[[分子]]大小及[[电化学]]特性与血中白蛋白者相似。妊娠13周时胎儿血中浓度达到高峰。当胎儿发生蛋白尿时，则AFP随[[尿蛋白]]进入羊水中。故对曾[[分娩]]过本[[病小]]儿的孕妇于再次妊娠11～18周时检测羊水的AFP可有助于产前诊断。但应注意此种蛋白之增高还可见于有神经管[[畸形]]的小儿，但[[神经管]]畸形者除羊水中AFP增高外，[[胆碱酯酶]]也增高，可资鉴别，此外AFP还可见于[[双胎]]、[[Turner综合征]]等。近年由于对NpH-SI[[基因]]序列的研究，已有望做出确切产前诊断。

(2)[[临床诊断]]依赖于：

①家族史。

②宫内已有蛋白尿，于临床出现症状时，血中白蛋白多已&lt;10g/L，当纠正血中白蛋白至15g/L时，尿中蛋白可&gt;20g/L。

③胎盘大(&gt;出生体重的25%)。

④临床表现且6个月内GFR常仍系正常。

⑤除外其他已知病因。

⑥肾活体组织检查。
==小儿先天性肾病综合征的诊断==

===小儿先天性肾病综合征的检查化验===
1.[[羊水]][[AFP]]水平增高是CNS患儿的特征性改变，由于在宫内排[[蛋白尿]]，在[[妊娠]]16～22周时，羊水的AFP水平增高;先天性[[神经管]]发育不全，也可出现羊水AFP水平增高，但其[[胆碱酯酶]]水平常同时增高可资鉴别。

2.尿的改变常表现为大量蛋白尿及镜下[[血尿]]。

3.[[低蛋白血症]] CNS患儿血[[白蛋白]]水平很低，通常少于10g/L。

4.其他辅助检查

肾活检检查可见以下改变：

(1).电镜[[内皮细胞]][[肿胀]]，[[上皮细胞]]足突融合，[[基膜]]皱缩等。基膜不规则增厚，正常的三层结构代之以一层杂乱无章、透明的、电子致密物，在基膜可见到大量的细丝状物质，足突融合，系膜[[基质]][[膨胀]]。

(2).光镜在[[疾病]]的早期阶段，[[肾小球]]可能正常，也可能呈现局灶节段性[[硬化]]，[[系膜细胞]]及系膜基质[[增生]];[[肾小管]]呈现囊性扩张。在疾病的晚期阶段，肾小球[[毛细血管]]襻塌陷，呈现[[弥漫性硬化]];肾小管广泛扩张、[[萎缩]];间质[[炎症]][[细胞]][[浸润]]及[[纤维化]]。在DMS的早期阶段仅有足突细胞的肥大、足突的融合，系膜基质的[[增殖]];晚期阶段，大多数肾小球呈皱缩硬化的毛细血管襻沿着空泡[[变性]]的上皮细胞排列，小管萎缩、炎症细胞浸润、间质纤维化。

(3).[[免疫荧光]]早期正常;晚期在系膜区可有少量的[[IgM]]和C3沉积。可以是阴性，在系膜区或硬化的肾小球区域可能有IgM、C1q、C3沉积。

5.其他应常规做[[B超]]、[[影像学]]检查等。
===小儿先天性肾病综合征的鉴别诊断===
1.芬兰型与非芬兰型CNS相鉴别能引起[[原发性]][[先天性肾病综合征]]者，除芬兰型先天性肾病综合征外尚可由非芬兰型即[[弥漫性系膜硬化]]引起，后者[[围生期]]无异常、[[胎盘大]]小正常、起病虽也可早在[[新生儿期]]，但多在出生3个月以后，本症较早进入[[肾功能]]减退，因[[尿毒症]]而死亡。病理上早期为系膜[[硬化]]、[[肾小球]][[毛细血管]]襻塌陷，并无[[细胞]][[增生]];后期则[[肾小球硬化]]和[[肾小管]]、间质[[纤维化]]。此外偶见由微小病变、局灶节段性硬化[[病理]]改变引起者，其对[[肾上腺皮质激素]]治疗效应同年长儿。

2[[婴儿]]型[[肾病综合征]](infantile nephrotic syndrome，INS)与CNS的起病均是发生在出生后第一年，但INS起病较CNS晚，常在第1年的后半年起病，尤其很少在出生后3个月内起病。目前认为主要是由于肾小球基底膜的完整性受到破坏，其通透性增加致大量[[蛋白尿]]滤出。

3.遗传性肾病综合征与[[继发性]]者相鉴别继发性CNS因原发病的治疗(如继发于[[梅毒]]的抗梅治疗)可望[[肾病]]缓解。结合引起继发性者的原发病本身其他临床和化验表现，多可明确诊断。小婴儿有不能解释的肾病综合征伴外生殖器异常，则应考虑到Drash[[综合征]]。此征Drash 1970年报告，表现为[[肾胚胎瘤]]([[Wilms瘤]])、[[男性假两性畸形]]及[[肾脏受累]](可表现为肾病综合征);部分病例仅有二联表现。其[[肾脏]]病理表现为弥漫性肾小球系膜硬化(diffuse mesangial sclerosis)和肾小管[[萎缩]]，其病变于[[肾皮质]]表层的肾小球重于[[近髓]]质者。
==小儿先天性肾病综合征的并发症==
并发各种[[感染]]、[[栓塞]]、[[甲状腺功能低下]]、[[贫血]]、[[佝偻病]]、[[慢性肾功能不全]]等。
==小儿先天性肾病综合征的预防和治疗方法==
(一) 预防

做好[[遗传学]]咨询，做好孕期保健，积极防治各种[[感染性疾病]]。为降低和扭转[[新生儿]][[出生缺陷]]发生率，预防应从孕前贯穿至产前：

婚前体检：在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括[[血清学检查]](如[[乙肝病毒]]、[[梅毒螺旋体]]、[[艾滋病病毒]])、[[生殖系统]]检查(如筛查[[宫颈炎]]症)、普通体检(如[[血压]]、[[心电图]])以及询问[[疾病]]家族史、个人既往病史等，做好[[遗传病]]咨询工作。

孕期保健：孕妇尽可能避免[[危害因素]];包括远离[[辐射]]、农药、噪音、烟雾、[[酒精]]、药物、[[挥发性]]有害气体、有毒有害重金属等。

[[妊娠]]13周时[[胎儿]]血中[[甲胎蛋白]]浓度达到高峰，当胎儿发生[[蛋白尿]]时，则[[AFP]]随[[尿蛋白]]进入[[羊水]]中，故[[产前诊断]]常借助于羊水中的甲胎蛋白浓度检测。对曾[[分娩]]过本[[病小]]儿的孕妇于再次妊娠11～18周时，检测羊水的AFP可有助于产前诊断。

在[[妊娠期]]产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的[[超声]]检查、[[血清学]]筛查等，必要时还要进行[[染色体检查]]。预防措施参照其他出生缺陷性疾病。近年由于对NpHSI[[基因]]序列的研究，已有望做出确切产前诊断。

一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在[[后遗症]]，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

(二)预后

FNS对[[肾上腺皮质激素]]治疗反应差，常表现为对肾上腺皮质激素抵抗。大多数患儿在起病后1年内死亡，但很少因为[[肾衰竭]]，而是多死于严重的[[感染]]、[[营养不良]]、[[腹泻]]、[[电解质紊乱]]等。[[继发性]]CNS随着其病因的不同而有着不同的预后，如感染所致者，采用强有力的抗感染治疗，病情常明显好转。

自开展[[肾移植术]]以来本征预后已大为改观，有作者报告1987年后[[肾移植]]的34例随访3.7年，其[[移植]]肾存活率于1，2，3年时分别为94%、81%、81%;GFR于1，3年时分别为73.7%和75.3%。患儿情况较好，只1例发生慢性排异、[[高血压]]。
===小儿先天性肾病综合征的西医治疗===
主要是对症和支持治疗。

1.[[肾移植]] 惟一彻底治疗是行肾移植，将健康者的[[肾脏]][[移植]]给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。开刀是治疗慢性[[肾功能衰竭]]的一项有效手段，肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植，同种肾切除移植，和异种肾移植。

通常于2岁后或体重达7kg时进行。对[[蛋白尿]]严重者可先行[[肾切除术]](终止蛋白尿)，靠[[透析]]维持生命等待移植。1992年Mattoo等报告行一侧肾切除术，减少[[尿蛋白]]排出，而另一肾维持[[肾功能]]，认为此法能减少每月[[人血白蛋白]]的输注。

2.减轻[[水肿]] 对严重[[低白蛋白血症]]，或伴[[低血容量]]表现者可输注无盐[[白蛋白]]。芬兰有主张自生后4周即[[静脉]]输人血白蛋白，维持其[[血浆蛋白]]在15g/L以上，则此时一般可无水肿且[[生长发育]]接近正常。限盐、使用[[利尿剂]]。近年有报告伴用[[吲哚美辛]]([[消炎痛]])，也有报告应用[[血管紧张素转换酶抑制剂]](ACEI)，可减轻其蛋白尿者。

3.防治[[感染]]一旦发生感染应及时积极治疗，通常不预防性投用[[抗生素]]。必要时可间断地应用[[人血丙种球蛋白]]制剂。感染为主要死亡原因，应注意保护，

4.防治[[并发症]] 一般病儿[[血压]]正常，后期血压增高者予以降压药。治疗[[继发性]]甲状腺功能低下，有高凝者给[[双嘧达莫]]([[潘生丁]])、小量[[阿司匹林]]。

5.维持营养给[[高热]]量及足够[[蛋白质]]的饮食。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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