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2014-01-27T05:37:39Z

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[[家族性混合型高脂血症]](familial combined hyperlipidemia，FCH)是于1973年首次被认识的一个独立的[[病症]]。在60岁以下患有[[冠心病]]者中，这种类型的[[血脂异常]]最常见。另有研究表明，在40岁以上原因不明的[[缺血]]性[[脑卒中]]患者中，FCH为最多见的血脂异常类型。
==家族性混合型高脂血症的病因==
(一)发病原因

由于目前有关FCH的[[代谢异常]]和[[遗传]]缺陷的[[基因]]尚不清楚，也未发现具有诊断意义的[[遗传标记]]，故对其发病的病因不清。可能与以下因素有关：①FCH患者多伴有Apo B合成过多，因而体内VLDL的合成增加;②[[脂蛋白]]的结构异常，表现在LDL颗粒中含Apo B相对较多，因而产生小颗粒致密的LDL。③体内脂[[酶活性异常]]和[[脂质]]交换障碍;④载脂脂蛋白AI-CIII-AIV基因异常;⑤[[脂肪细胞]]中[[脂解]]障碍等，参见发病机制。

(二)发病机制

FCH的发病机制尚不十分清楚，目前认为可能与以下几方面有关：

1.[[载脂蛋白]](apolipoprotein，Apo)B产生过多多数学者发现FCH患者伴有Apo B合成过多，因而VLDL的合成是增加的。这可能是FCH的主要发病机制之一。但是，目前对于FCH患者体内Apo B过多产生的确切[[分子]]基础尚不清楚。

了解Apo B合成和分泌的细胞内过程，可能有助于弄清Apo B过多产生的基础。Apo B[[蛋白质]]有两种形式：一种Apo B48([[分子量]]为250kD)，它是[[乳糜微粒]]的[[结构蛋白]];另一种是B100(分子量为512kD)，是VLDL、IDL和LDL的结构蛋白，主要是由[[肝脏]]合成。两种Apo B是同一[[基因产物]]。

Apo B分泌调节机制尚未完全阐明。在HepG-2[[细胞]]中，Apo B是与[[胆固醇]]一起同在[[粗面内质网]]中合成。富含胆固醇的新生VLDL被转运到粗面内质网。三酰甘油也是在粗面内质网合成。在这里三酰甘油与VLDL组合成为成熟的VLDL。然后经[[高尔基体]]分泌出来。细胞内Apo B存在于两种功能不同的池：一个位于粗面内质网的膜上，属于[[退化]]通道;另一个位于[[内质网]]的腔内，参与VLDL的合成。Apo B的分泌受蛋白质修饰的影响。有人认为，在FCH时Apo B过多产生由于[[肝细胞]]内的Apo B调节机制障碍所致，引起含Apo B颗粒过多地分泌。此外，[[小肠]]合成Apo B的速率在FCH的发病中也起重要作用。

但是，也有人认为，[[血浆]]中Apo B水平升高可能与其基因异常有关。已知Apo B基因具有[[多态性]]，了解Apo B基因多态性与血浆Apo B水平升高之间的关系，对认识FCH的发病可能有帮助。Rauh等研究了FCH病人和正常[[血脂]]对照者的3种Apo B基因限制片段多态性(XbaI、MspI、EcoRI)，结果显示受试者间这3种等位的频率无差别。所以，认为Apo B[[突变]]既不是FCH的原发病因，也不会引起血浆Apo B水平改变。

2.小颗粒致密LDL增加 FCH除Apo B过多产生外，其另一特征是脂蛋白的结构异常。主要表现在LDL，即LDL颗粒中含Apo B相对较多，因而产生小颗粒致密的LDL。这种LDL颗粒的大小是与[[空腹]]血浆三酰甘油浓度呈[[负相关]]，而与HDL-C水平呈[[正相关]]。Sniderman等最早观察到在高载脂蛋白β[[脂蛋白血症]](hyperapobeta lipoproteinemia)患者血浆中以小颗粒致密LDL占优势。这种情况常伴有明显的餐后[[高脂血症]]，乳糜微粒残粒清除延迟。有研究表明，小颗粒致密LDL具有很强的致[[动脉粥样硬化]]作用。

3.脂酶活性异常和脂质交换障碍脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase，LPL)是脂蛋白代谢过程中一个关键酶，它在FCH的发病过程中所起的作用已逐渐被人们所认识。正常情况下，经过LPL作用，富含三酰甘油的脂蛋白颗粒如乳糜微粒和VLDL中三酰甘油被水解，并生成乳糜微粒残粒和VLDL残粒。这些残粒中胆固醇和Apo E的含量相对增多，因而与肝脏中的Apo E[[受体]]和LDL受体的亲和力也增加。在这一过程中，HDL中的胆固醇与富含三酰甘油的脂蛋白颗粒中的三酰甘油进行交换。而且这种交换过程是通过胆固醇酯转移[[蛋白]](cholesteryl ester transfer protein，CETP)起作用。已证实，在正常情况下，LPL是体内富含三酰甘油脂蛋白颗粒清除的决定因素。有研究表明，1/3的FCH患者中，血浆LPL活性降低，提示LPL的基因异常可能与FCH发病有关。然而，单纯LPL缺陷，并不能解释所有FCH患者的高三酰[[甘油]][[血症]]。此外，对FCH病人进行有关[[基因突变]]的普查，并没有观察到LPL基因突变与FCH患者的血浆脂蛋白异常[[表型]]间有直接的联系。由于Apo CⅡ是LPL的[[激活剂]]，几种Apo CⅡ的遗传[[变异]]亦伴有高脂血症。

绝大多数FCH患者都有高三酰甘油血症，一般认为这是由于血浆VLDL清除延迟所致。脂肪餐后，食物中脂肪转移至由小肠合成的乳糜微粒，后者在LPL的作用下转变为乳糜微粒残粒，再经肝脂酶(HL)、Apo E、残粒受体和LPL的共同作用而从[[血液循环]]中被清除。而VLDL残粒也参加这一过程的竞争。在FCH患者常表现有餐后高脂血症，这种餐后血脂水平升高持续时间延长可能是由于肝源性VLDL和肠源性乳糜微粒在同一[[分解代谢]]途径上相互竞争的结果。

FCH患者出现高三酰甘油血症时常伴有[[胰岛素]]抵抗的特征：空腹[[高胰岛素血症]]，体重指数中度增加，收缩期[[高血压]]，[[游离脂肪酸]][[代谢障碍]]和[[血脂异常]]。

4.载脂蛋白AⅠ-CⅢ-AⅣ基因异常有人对存在X2[[等位基因]]的7个家系进行研究，发现Apo AⅠ基因的XmnI标记和Apo CⅢ基因的高可变区与FCH的血脂异常表型之间具有高度的相关性。此外，也有报道认为FCH病人中XmnI和SstI频率增加。所以，推测Apo AⅠ-CⅢ-AⅣ[[基因簇]]异常可能是FCH的发病因素之一。

虽然，已有不少研究报道提示FCH的发病与某些[[基因缺陷]]有关，但尚无一致的结论。目前观察到多种基因异常都有可能参与了FCH的发病，也提示FCH是一类在遗传上并非均一的[[疾病]]。

5.脂肪细胞中脂解障碍有人对10例FCH病人和22例正常人进行有关[[儿茶酚胺]]促进脂解的研究，发现FCH病人的脂肪细胞中对于儿茶酚胺所引起的脂解反应明显减弱。并认为这种异常是发生在脂解连锁反应的最后步骤。同时直接测定FCH患者体内的[[脂肪组织]]中的[[激素]]敏感脂酶(hormonesensitive lipase，HSL)活性，亦显示降低40%。
==家族性混合型高脂血症的症状==
1.男性患者早发性[[冠心病]]者相当常见。冠心病、[[心肌梗死]]的平均年龄为40岁，吸烟对促进其成为“临床[[心脏病]]”起显著作用。

2.本病患者中[[肥胖]]和[[高血压]]较多见，一般无[[黄色瘤]]，偶可见非特异性睑黄色瘤。

3.FCH的[[血脂异常]]特点是[[血浆]]胆固醇和三酰甘油均有升高，其生化异常类似于Ⅱb型[[高脂蛋白血症]]。

曾有人将FCH与Ⅱb型高脂蛋白血症相提并论。此外，许多[[疾病]]或原因如[[糖尿病]]、[[肝病]]、[[甲状腺功能减退症]]、[[肾脏]]疾病、吸收不良、肥胖、[[酒精中毒]]或某些影响因素(如[[糖皮质激素]]、[[雄性激素]]等)也可能引起Ⅱb型高脂蛋白血症。所以，在作出FCH的诊断时，首先要注意排除[[继发性]][[高脂血症]]。

4.FCH最突出的特征是，在同一家族中，发现有各种不同类型的[[高脂蛋白血症]]患者，并有60岁以下发生心肌梗死者的阳性家族史。

FCH最突出的特征是，在同一家族中，发现有各种不同类型的高脂蛋白血症患者，并有60岁以下发生心肌梗死的阳性家族史。由于目前有关FCH的[[代谢异常]]和[[遗传]]缺陷的[[基因]]尚不清楚，也未发现具有诊断意义的遗传标志，所以要建立FCH的诊断，了解家族史是必不可少的。现将FCH的临床和[[生化]]特征以及提示诊断的要点列出如下：

1.第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者。

2.早发性冠心病的阳性家族史。

3.血浆Apo B水平增高。

4.第一代亲属中无黄色瘤检出。

5.家族成员中20岁以下者无高脂血症患者。

6.表现为Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ或V型高脂[[血症]]。

7.LDL-[[胆固醇]]/Apo B比例降低。

8.HDL2-胆固醇水平降低。

一般认为，只要存在第1、2和3点就足以诊断FCH。
==家族性混合型高脂血症的诊断==

===家族性混合型高脂血症的检查化验===
1.FCH的[[血脂异常]]的特点是[[血浆]]胆固醇和三酰甘油均升高，其生化异常类似于Ⅱb型[[高脂蛋白血症]]。

2.血浆VLDL或LDL增高;血浆Apo B水平增高。

3.血浆HDL-C和Apo AⅠ轻度下降。
===家族性混合型高脂血症的鉴别诊断===
由于迄今尚无确切的实验室方法来确诊FCH，所以FCH的鉴别诊断很重要。在排除[[继发性]][[高脂血症]]后,需要考虑的鉴别诊断有：家族性高三酰[[甘油]][[血症]]、家族性异常β-[[脂蛋白血症]]和家族性[[高胆固醇血症]]。他们之间的鉴别诊断见表1。

1.家族性三酰甘油血症(familial hypertriglyceridemia，FHTG) 在FCH时,过多产生的是正常或小颗粒的VLDL,而FHTG是过多产生大颗粒的富含三酰甘油的VLDL,表现为单纯性[[血浆]]三酰甘油升高,分类为Ⅳ型或Ⅴ型高脂血症。此外,家庭成员中早发性[[冠心病]]的危险性并无明显增加。

2.家族性异常β脂蛋白血症(familial dysbetalipoproteinemia,FD) 表现为血浆胆固醇和三酰甘油水平同时升高,主要是由于VLDL浓度增加所致。所以,FD与FCH的鉴别有时是非常困难的。但是,FD患者常伴随[[肘关节]]或[[膝关节]]处[[结节性黄色瘤]]或掌[[黄色瘤]]，并有特征性的[[生化]]改变。此外，Apo E[[基因变异]]对诊断FD很有帮助。

3.家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia，FH) 虽然主要是表现为血浆胆固醇浓度明显增加，但有时亦可伴有轻度的高三酰甘油血症，表现为Ⅱb型[[高脂蛋白血症]]。FH患者常有各种黄色瘤，尤其是出现于[[跟腱]]、[[伸肌]]腱、膝和肘关节等部位的黄色瘤，具有诊断价值。而FCH者则多无黄色瘤，LDL[[受体]]的功能是正常的。此外，FCH者发生高脂血症的年龄较晚，而FH者则较早，曾有报道FH在1岁前就发生高胆固醇血症者。
==家族性混合型高脂血症的并发症==
可出现早发[[冠心病]]、[[心肌梗死]]、[[缺血]]性[[脑卒中]]等[[并发症]]。
==家族性混合型高脂血症的预防和治疗方法==
(一)治疗

FCH患者并发[[冠心病]]的危险性明显性增加，所以纠正[[高脂血症]]是很有必要的。治疗的第1步是采用饮食[[疗法]]。不过，许多FCH患者单用饮食疗法难达到理想的降低[[血脂]]的效果，常需要考虑应用药物治疗。

已报道用于治疗FCH的药物有：[[烟酸]]、[[纤维]]酸类、三羟基三甲基戊二酰[[辅酶A]](HMG-CoA)[[还原酶抑制剂]]和[[鱼油]]。

1.烟酸类药物能抑制VLDL合成，并使LDL生成减少，所以适应于治疗FCH，但该类药物的[[副作用]]较多。

2.纤维酸类[[衍生物]] 是治疗FCH较为适合的药物。该类药物可显著地降低VLDL浓度，但降低LDL水平效果并不很明显。

3.HMG-CoA还原酶抑制剂对FCH具有良好的降脂作用，这类药物不但能显著降低[[血浆]]胆固醇水平，也能使血浆三酰甘油浓度明显下降。

4.鱼油能抑制VLDL的合成,对治疗FCH有一定的作用。此外，鱼油还能改善餐后高三酰[[甘油]][[血症]]。不过鱼油的治疗剂量要求较大，才能获得有效作用。小剂量鱼油(&lt;5g/d=一般无明显降血脂作用。

5.[[胆汁酸]][[螯合剂]](树脂) 如氯贝丁酚不适合用于治疗FCH，因为这类药物使VLDL水平升高，可加重高三酰甘油血症。

(二)预后

本病男性患者多表现为早年出现冠心病，发生[[心肌梗死]]的平均年龄在40岁左右。同时也是40岁以上原因不明的[[缺血]]性[[脑卒中]]患者中最多见的[[血脂异常]]类型。
==家族性混合型高脂血症的护理==
1.目前对本病尚无特效的预防办法，要加强防治人员对本病的认识，了解本病的危害和严重后果。

2.患有此病的患者要主动接受低脂肪和低碳水化合物饮食治疗。及时选用适宜的降[[血脂]]药物坚持治疗。

3.患者要定期检测个人的血脂，使之维持在正常水平。

4.积极预防[[并发症]]。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
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