112.247.109.102：以“自1844年Abercrombie报道首例与妊娠有关的肝破裂以来，共有100余例有关肝脏血肿及破裂的文献报道。该病来势凶险...”为内容创建页面

2014-01-26T16:06:48Z

以“自1844年Abercrombie报道首例与妊娠有关的肝破裂以来，共有100余例有关肝脏血肿及破裂的文献报道。该病来势凶险...”为内容创建页面

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自1844年Abercrombie报道首例与[[妊娠]]有关的[[肝破裂]]以来，共有100余例有关[[肝脏]][[血肿]]及破裂的文献报道。该病来势凶险，预后差，[[死亡率]]高。临床产科医师的早期怀疑和及时诊断为有效的处理提供宝贵的时机。但是由于肝脏血肿及破裂的[[发病率]]很低，临床医师有关的知识和经验十分有限，给及时诊断带来了困难。因此加强[[妊娠期]]肝脏血肿的理解对降低孕产妇死亡率十分重要。
==妊娠期肝血肿及破裂的病因==
(一)发病原因

[[妊高征]]是[[肝脏]][[血肿]]和破裂的主要原因。包括[[先兆子痫]]、[[子痫]]、HELLP[[综合征]]等。另外肝脏[[肿瘤]]、肝脏[[脓肿]]、急性脂肪肝、[[外伤]]等亦可引起肝脏血肿及破裂。Henny等综合了到1983年文献报道的73例[[肝血]]肿破裂的病例，82%的病例为经产妇，平均年龄为31.7岁(21～46岁);极少数为初产妇、年龄小，无典型的先兆子痫，可能有不同的发病机制。经产妇与初产妇的比例为10∶1。大部分病例发生在[[妊娠]]晚期、足月妊娠或[[分娩]]后短时间内;极少发生在妊娠早中期。Sibai等报道了442例HELLP综合征的病例，发现[[肝破裂]]的[[发病率]]为1%，表明HELLP是肝破裂的[[高危人群]]。

(二)发病机制

[[妊娠期]]肝脏血肿及破裂的[[病理]]生理机制尚未完全清楚，尸体[[解剖]]表明往往伴有[[肝脏纤维化]]、[[肝细胞坏死]]、肝实质[[出血]]以及[[血管内凝血]]等表现。可能的发病机制为肝脏纤维化使[[血管增生]]，[[血管]]破裂，导致肝[[内出血]]，组织破裂，[[肝包膜下血肿]]形成，进一步贯穿肝纤维囊，引起[[腹腔积血]]、[[腹膜炎]]、甚至死亡。肝实质出血导致[[肝包膜]]血肿的机制与外伤性肝破裂不同。在外伤引起的肝破裂中破裂先于出血。由于肝脏的组织病理改变类似于[[重度先兆子痫]]，有人认为可能是肝脏血管对血管活性物质的敏感性增加，导致肝细胞坏死、[[内皮]]损伤以及肝实质出血。

肝脏破裂往往发生在[[肝右叶]]的下端。虽然肝实质出血可以发生在整个肝脏，但74%的血肿发生在肝右叶的前壁，仅11%被证实发生在[[左叶]]，还有15%部位不明。在有肝包膜下血肿存在的情况下，[[呕吐]]、分娩以及患者搬动等轻微的腹压增加均可使血肿破裂。
==妊娠期肝血肿及破裂的症状==
1.[[妊娠期]]肝被膜下[[血肿]]破裂发生于严重[[妊娠高血压综合征]]有[[肝脏]]损害者。病人有右上[[腹部]][[胀痛]]、肝区[[压痛]]及[[反跳痛]]。随着病情进展，由于肝被膜的过度伸展，[[肝韧带]]的牵引，[[被膜]]破裂和[[出血]]的刺激，[[腹痛]]加剧，并伴有右肩部[[放射性痛]]及[[腹腔内出血]]，有急性失[[血症]]状和[[体征]]。文献报道本病有发生于产后或剖宫产后者，故对有发病因素的孕妇，[[分娩]]后也应继续观察，防止漏诊。

2.[[肝癌破裂出血]] 病人有合并[[肝癌]]病史，有的病人曾被认为患有[[肝炎]]或[[肝硬化]]，也有不少病人既往无任何自觉[[症状]]而突然[[肝破裂]]出血。小的破裂右上腹部轻微[[疼痛]]，较局限，常被[[大网膜]]包裹而自然[[止血]]，疼痛缓解。若破口较大，出血多时，则发病急剧，症状危重。病人有突发右上腹部剧痛，伴[[腹胀]]、[[恶心呕吐]]、[[面色苍白]]、[[出冷汗]]、脉快，终至[[休克]]。腹部检查有明显压痛，[[腹膜刺激征]]及[[移动性浊音]]等。病情往往发展迅速，不及时抢救，可危及生命。

根据病史、[[临床表现]]以及辅助检查不能确诊的肝脏血肿及破裂，在许多情况下往往经剖腹探查后才能确诊。但是早期怀疑，及时检查可以争取在[[肝包膜]]血肿破裂前诊断，对于及时有效的处理很有帮助。

当[[妊娠]]晚期孕妇同时具备重度[[妊高征]]、右上腹疼痛和急性[[血压]]降低3种症状时，临床可高度怀疑肝脏血肿破裂，有剖腹探查的指征。另一种情况是因[[胎儿窘迫]]行[[剖宫产术]]，术中发现非[[子宫]]来源的腹腔内出血，应考虑有肝破裂的可能，需要行全面的腹腔探查。
==妊娠期肝血肿及破裂的诊断==

===妊娠期肝血肿及破裂的检查化验===
[[妊高征]]孕妇中[[肝酶升高]]以及[[血小板]]降低提示[[肝脏]][[血肿]]的危险性增加，但并不表示肝脏血肿的存在。

行[[腹腔穿刺]]抽出不[[凝血]]液;[[B超]]检查见肝区占位性病变及[[肝包膜下血肿]]或液性暗区即可明确诊断。必要时[[CT]]扫描可见[[肝包膜]]下边缘完整的新月形或透镜状低密度[[积液]]区。
===妊娠期肝血肿及破裂的鉴别诊断===
[[肝脏]][[血肿]]及破裂是[[产科]][[急腹症]]的一种，要与[[子宫破裂]]、[[卵巢囊肿扭转]]、重症[[肝炎]]、[[胰腺炎]]、[[胃肠炎]]、[[心肌梗死]]、[[肺栓塞]]、[[泌尿系统]][[疾病]]等鉴别。
==妊娠期肝血肿及破裂的并发症==
主要[[并发症]]有肝、[[肾功能衰竭]]，DIC，[[呼吸窘迫综合征]]，[[胸腔积液]]，[[膈下感染]]以及手术后再出血等。
==妊娠期肝血肿及破裂的西医治疗==
(一)治疗

肝自然破裂[[出血]]的[[急救]]原则是制止出血，纠正[[休克]]、挽救生命，为原发[[疾病]]的治疗创造条件。

1.纠正休克及[[凝血功能障碍]] 明确诊断后，首先[[静脉]]大量[[输液]]，输新鲜血，新鲜[[血浆]]、多种[[凝血因子]]。必要时用小量[[肝素]]纠正凝血功能障碍，防止DIC对肝、肾、心、肺、脑等脏器的进一步损害。待病情稳定或[[血压]]平稳后急诊手术，若经输液[[输血]]治疗无效或病情反而恶化，则应及时手术抢救。

2.手术[[止血]]

(1)切口：一般经右上[[腹直肌]]切口进腹腔，如病变位于肝顶部或右后下方，[[视野]]不清处理困难时，可切断[[肋骨]]开胸，扩大切口，清除腹腔内[[积血]]和[[血块]]。[[凝血]]块最多处多为破裂所在，找到破裂口，暂时用[[生理盐水]][[纱布]]压迫止血。

(2)[[缝合]]止血：如裂口较规整，周围组织正常，可行缝合止血。

(3)[[吸收性明胶海绵]]填塞：破口组织脆弱，如[[肝癌]]破裂缝合止血有困难者，可将破口内活动[[出血点]]缝合止血后，填塞吸收性明胶海绵，再盖以网膜并固定于四周，或再加纱布压迫止血，术后5天开始每天抽出少许纱布，在3～4天内撤完。

(4)[[肝动脉结扎]]：[[肝脏]]的血供1/3来自肝动脉，2/3来自[[门静脉]]，各提供需氧量的50%。正常情况下[[结扎]]肝动脉仍能维持肝的需氧量;一般结扎肝左或肝右[[动脉]]分支，止血效果较好。但[[肝功能]]不佳时，可导致[[肝性脑病]]等严重后果。故在下列情况时禁忌施行：①休克状态;②肝功能明显损伤;③门静脉有阻塞或[[门脉高压]];④有[[低血糖]]、低血钠，示门静脉血流及氧合能力严重减低。

(5)[[肝部分切除术]]：对全身情况较好、年轻、病灶局限，尤其局限在左半肝内者，行[[部分肝切除术]]可收到满意效果。[[妊娠期]]急诊肝切除危险大，[[病死率]]高，不可轻易选择。对[[肝病]]变广泛，肝功严重不良者更应慎重。

(6)[[微波]]固化止血：将针形微波发射[[电极]]插入出血的肝组织内，通过微波能在组织内转变为热能，使局部升温，[[血液凝固]]而止血，是简便、安全、损伤轻而效果确切的方法。

(7)[[产科]]处理：[[妊高征]]所致[[肝破裂]]手术止血后，视出血及妊高征病情轻重、[[妊娠]]周数、[[胎儿]]是否存活等情况，考虑是否同时施行剖宫产或[[引产]]以终止妊娠。

3.术后处理术后及产后应继续严密观察及治疗，采取积极措施防止[[并发症]]的发生。对其他原发疾病给以相应处理。

(二)预后

本病预后的关键是能否早期诊断和及时、有效的手术治疗。20世纪80年代前母儿病死率为40%～80%，若破入腹腔而未及时手术，可达100%。近年由于诊断治疗的进展，母儿几乎可完全存活。
==参看==
*[[产科疾病]]
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