112.247.109.102：以“妊娠期正常孕妇甲状腺发生很大的生理改变。由于胎盘产生hCG及绒毛膜促甲状腺素(hCT)使甲状腺活性增加;...”为内容创建页面

2014-01-27T06:51:24Z

以“妊娠期正常孕妇甲状腺发生很大的生理改变。由于胎盘产生hCG及绒毛膜促甲状腺素(hCT)使甲状腺活性增加;...”为内容创建页面

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[[妊娠期]]正常孕妇[[甲状腺]]发生很大的[[生理]]改变。由于[[胎盘]]产生hCG及[[绒毛膜]][[促甲状腺素]](hCT)使甲状腺活性增加;[[雌激素增加]]促进[[肝脏]]甲状腺结合[[球蛋白]] (TBG)增多且降解缓慢，使[[妊娠]]甲状腺增大，[[血管]]丰富，对碘摄取增多，约80%孕妇较非孕状态增大3倍。临床出现类似[[甲亢]]怕热、[[多汗]]、[[食欲增强]]、心率加快等高[[代谢]]状态。[[妊娠期甲状腺功能亢进]]包括：[[甲状腺功能亢进]]者合并妊娠和妊娠期发生甲状腺功能亢进两种。妊娠期甲状腺功能亢进多为Graves’病，主要由[[自身免疫]]过程和精神刺激引起，特征有[[弥漫性甲状腺肿]]和突眼。
==妊娠期甲状腺功能亢进的病因==
(一)发病原因

[[妊娠期]][[Graves病]]的原因不清楚，可能与自体免疫紊乱有关。多发生在[[遗传学]]上易感的个体，有家族倾向，易发生在带有HLA-B8和-DW3单倍[[基因]]者中。

(二)发病机制
==妊娠期甲状腺功能亢进的症状==
临床具有典型的[[甲亢]]表现，如[[精神紧张]]，[[多汗]]，[[心悸]]，易[[疲劳]]，[[食欲亢进]]，体重下降，[[失眠]]，[[腹泻]]等。查体发现[[皮肤]]温湿、潮红、[[手指]]震颤、[[眼球突出]]，[[甲状腺肿大]]，[[心率增快]]，[[动脉]][[收缩压]]升高，[[脉压增宽]]。

根据[[实验室检查]]和[[临床表现]]，[[妊娠期]]甲亢可分为三度：轻度，[[TT4]]最高水平&lt;180.6nmol/L;中度，TT4最高水平&gt;180.6nmol/L;重度，有[[甲亢危象]]，[[甲亢性心脏病]]、[[心衰]]、[[心肌病]]等。

临床多见[[甲状腺功能亢进]]病人合并[[妊娠]]，因此甲状腺功能亢进多已在孕前诊断，妊娠期发现者较少。另外，由于妊娠期[[高代谢]]表现，如[[耐热力降低]]、[[焦虑]]、皮肤温湿、[[甲状腺]]增大及[[心动过速]]等表现可影响轻度甲状腺功能亢进病人的识别。早孕期顽固性[[妊娠剧吐]]应排除甲状腺功能亢进。

诊断的建立主要根据临床表现和实验室检查。过去根据[[基础代谢率]]&gt; 30%，PBI&gt;12μg/dl为诊断指标。目前有更精确的放免测定法直接测T3、[[T4]]浓度。

妊娠期T3、T4水平均升高，且由于TBG影响，使[[甲状腺素总量]]增大。妊娠甲亢的诊断表准为：TT4≥180.6nmol/L(140μg/L),[[TT3]]≥3.54nmol/L(2∶3μg/L)，[[FT3]]≥8pg/ml，[[FT4]]≥40pg/ml，FT4I≥12.8。诊断标准也相应提高，TT4正常范围5～13μg/dl，当190nmol/L(&gt;15μg/dl)为异常;TT3正常值68～213ng/dl，&gt;230ng/dl为异常，如果患者有[[甲状腺功能亢进症]]状，T4正常，T3升高，可能为T3性甲亢。用平衡[[透析]]法侧游离T3、T4、可不受TBG影响。FT4正常值20～40pg/ml，FT3 3.9～7.4pg/ml，TBG 13～25μg/dl，甲状腺功能亢进时其水平均升高。亦可用游离的T3、T4指数，T3摄取率等方法评价。
==妊娠期甲状腺功能亢进的诊断==

===妊娠期甲状腺功能亢进的检查化验===
1.[[血清]]总[[甲状腺素]]([[TT4]]I) ≥180.6nmol/L(140μg/L)。

2.总[[三碘甲状腺原氨酸]]([[TT3]]) ≥3.54nmol/L(2.3μg/L)。

3.[[游离甲状腺素指数]]([[FT4]]) ≥12.8。
==妊娠期甲状腺功能亢进的并发症==
1.[[妊娠高血压]] 由于[[T4]]水平增高，周围血管儿茶酚胺增多。[[血管]]加压物质增加使[[妊娠高血压综合征]]的发生率明显上升。

2.[[胎儿]]损伤 [[临床表现]]为胎儿发育迟缓，或[[死胎]]。据统计[[妊娠期]][[甲亢]]的总[[流产]]率为7.9%，未治疗或甲亢未控制的孕妇，有25%发生[[死产]]，而甲亢孕妇[[早产]]的[[新生儿]]体重明显低于[[甲状腺]]功能正常者。但如[[妊娠]]早期的孕妇发生甲亢，用ATD治疗并不增加[[先天畸形]]的发生率。

3.[[甲状腺危象]] 表现为高热39℃以上，[[脉搏]]&gt;140次/min，[[房颤]]或房扑、[[烦躁]]、大汗淋漓、[[恶心]]、[[厌食]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]、大量[[失水]][[虚脱]]，[[休克]]甚至[[昏迷]]，有时有心悸、[[黄疸]]、血[[白细胞]]升高。孕产妇[[死亡率]]较高。

4.其他妊娠期甲亢未被控制，孕妇还易发生[[充血性心力衰竭]]等。
==妊娠期甲状腺功能亢进的西医治疗==
(一)治疗

1.[[抗甲状腺]]药物目前ATD治疗仍然是[[妊娠期]][[甲亢]]的首选治疗方式，应力争在尽可能短的时间内恢复正常的[[甲状腺]]功能，并用有效而最低的剂量维持。[[FT4]]或FT4可维持在正常的高值或稍高于正常值。一般认为，PTU和[[甲巯咪唑]]([[他巴唑]])均可用于孕妇，但有报道认为PTU较甲巯咪唑更适合于妊娠期甲亢。ATD治疗开始时，甲巯咪唑的剂量20～40mg/d，或PTU200～400mg/d，分两次口服。[[症状]]严重时，开始的剂量为PTU 600mg/d，或甲巯咪唑60mg。对于孕28周诊断为甲亢的病人，开始治疗时宜住院，以预防孕妇和[[胎儿]]发生各种危险的[[并发症]]。

治疗2～6周后，甲亢症状开始改善，[[脉搏]]减缓，[[体重增加]]。此后应每隔2～3周复查甲状腺功能，在病人症状和甲状腺功能改善后，可逐步减量，直至以最低剂量维持甲状腺功能在正常水平，如PTU 100mg/d，或MMI 10mg/d。到[[妊娠]]32～36周，部分病人可停药，但病史长且[[甲状腺肿大]]明显的病人不应停药。如在妊娠后期，PTU用量&lt;200mg/d、甲巯咪唑&lt;20mg/d，则大多数[[新生儿]]不会发生[[甲状腺功能低下]]。如孕妇在ATD治疗期间，引发胎儿[[甲状腺肿]]、[[甲状腺功能减退]]时，可经[[羊膜]]腔注射L-[[T4]]，剂量为250μg/周。

产后哺乳不是ATD的禁忌证，PTU通过乳汁的量甚少，甲巯咪唑稍高。在PTU 150mg/d或甲巯咪唑10mg/d剂量下，哺乳并无危险。如监测新生儿的甲状腺功能，则ATD更安全。有报道ATD治疗可诱发胎儿[[皮肤]]发育不全，因而有作者建议用[[超声波]]监测胎儿在宫内的发育情况。

2.β-[[肾上腺素受体]]阻滞药主要为[[普萘洛尔]]([[心得安]])，可引起[[胎儿心动过缓]]、体重低、[[分娩]]期[[低血糖]]和新生儿对[[缺氧]]的反应降低等。在妊娠后期并非绝对禁忌的用药。但应在短期内使用，以改善症状，或作为甲状腺[[术前准备]]。较长时间使用β-肾上腺素受体阻滞药，可能引起更多的妊娠并发症，使[[自然流产]]率升高。

3.[[甲状腺素制剂]] 一般认为，ATD联用甲状腺素制剂没有好处，因为联用甲状腺素制剂后，需增加ATD的剂量，可能导致胎儿甲状腺功能减退、甲状腺肿。

4.手术治疗大多数妊娠期甲亢可ATD治疗，如对ATD有过敏反应、无效或有严重药物反应时，可待妊娠中期(3个月)，经药物准备后施行[[甲状腺次全切除术]]。在完备的准备下手术，一般比较安全，但也可因此发生[[早产]]、[[流产]]或[[死产]]，因此应慎重选择手术治疗。

5.[[放射性]]131I治疗尽管胎儿甲状腺在第10周后才有浓聚131I的功能，但仍应禁止用放射性131I治疗妊娠甲亢。131I致胎儿甲状腺功能减退已有报道。尚未见到妊娠10周内，意外应用131I导致胎儿[[畸形]]的报道，但如在妊娠10周后意外应用131I，应终止妊娠。

6.[[甲状腺危象]]处理妊娠期甲亢未控制又停止了治疗，则在[[产科]]手术、[[产后出血]]和[[产褥感染]]时可诱发[[甲亢危象]]。应立即[[支持疗法]]及对症处理：

(1)大剂量抗甲状腺药物：丙或[[甲硫氧嘧啶]]100～200mg，1次/6h。甲巯咪唑或[[卡比马唑]]([[甲亢平]])10～20mg，1次/6h，口服。

(2)[[复方碘溶液]]口服30滴/d。

(3)普萘洛尔(心得安)口服20～40mg，每4～6h一次或[[静脉注射]]0.5～1mg。

(4)利舍平1～2mg，[[肌注]]，1次/4～6h。

(5)[[氢化可的松]]300～500mg/d，[[静脉滴注]]。

(6)[[广谱抗生素]]，预防控制[[感染]]。

(7)其他：[[物理]]降温，吸氧、[[镇静]][[解热]]剂;纠正水和[[电解质紊乱]]及[[心力衰竭]]。

(二)预后
==参看==
*[[内分泌科疾病]]
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