2014年4月16日 (三) 08:09 Floyd

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[[妊娠合并糖尿病]]

[[糖尿病]]是一种常见的、有一定遗传倾向而病因未完全阐明的[[内分泌]][[代谢]][[疾病]]。其基本的[[病理]]生理变化为[[胰岛素]]相对或绝对不足所导致的糖、[[蛋白质]]、脂肪、水及电解质等代谢失调，以“[[高血糖]]”为其特点。还有一些疾病中也有高血糖，称为[[症状]]性糖尿病或[[继发性糖尿病]]，仅占极少数，例如[[胰腺炎]]、胰[[切除术]]后、[[肢端肥大症]]、[[柯兴综合征]]等。

1.早期诊断的重要性：器官完全[[分化]]后就不再发生[[畸形]]。糖尿病[[妊娠]]的[[婴儿]]常在[[胚胎发育]]第7周之前发生先天性畸形，因此早期诊断与早期处理非常重要。

2.病史与[[体格检查]]：虽属重要，但可能是阴性的。因此有下列情况时，应注意有糖尿病的可能性。

（1）糖尿病的家族史：有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。

（2）经产妇过去有反复[[流产]]、不明原因的[[死胎]]或[[死产]]史、[[新生儿]]死亡、巨大儿、[[羊水过多]]或[[胎儿]]畸形等病史，与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行[[尿糖]]、[[血糖]]及[[糖耐量]]测定，以便及时确定诊断。

3.[[临床表现]]（如下）

4.[[实验室检查]]

（1）尿糖测定：对所有初诊孕妇均应作尿糖测定，如果早孕期阴性者，于中、[[晚期]]需重复测定。在正常[[妊娠期]]中，尤其在妊娠4个月后，孕妇[[肾小管]]对[[葡萄糖]]的再吸收能力减低。有时血糖值在正常范围内，但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症。在产后泌乳时，还可能发生[[生理]]性的[[乳糖尿]]。所以尿糖阳性者需要进一步作[[空腹]]血糖和糖耐量测定以明确诊断。

（2）血糖测定：正常孕妇的血糖数值一般低于正常值，很少超过5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常为3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。

（3）[[血红蛋白]]A1（HbA1）测定：血糖、[[糖化]][[血清蛋白]]和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标。但其意义不尽相同。血糖浓度反映采血当时的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（总）水平；糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8～12周内血糖的平均（总）水平。在[[红细胞]]生存周期时，血红蛋白缓慢[[糖基化]]产生HbA1。HbA发生变化的量是根据平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平约为4%，糖尿病患者可高达20%，但患者治疗控制后，血糖水平可下降。HBA1可再分为HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大，测定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均为6%，但在糖尿病妊娠者可上升，随着妊娠进展，糖尿病控制较好时可下降，所以应用HbA1测定可作为血糖测定的辅助方法。Miller（1982）报道HBA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病控制很差。

5.糖尿病诊断标准

（1）[[世界卫生组织]]糖尿病诊断标准（1980）

1）糖尿病诊断标准（[[静脉血]]浆真糖）：①有糖尿病症状，不需作[[口服葡萄糖]][[耐量]]（75g）试验（OGTT），一日内任何时候的[[血液]]检查中血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl）；②有或无糖尿病症状，空腹血糖不只一次＞7.8mmol/L（140mg/dl）；③有糖尿病症状，而血糖未达到上述诊断标准，于过夜空腹后口服葡萄糖75g后，2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；④无糖尿病症状者要求作OGTT，2小时时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），同时1小时时也要≥11.1mmol/L（200mg/dl），或重复一次OGTT，2小时≥11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹≥7.8mmol/L（140mg/dl）。

2）糖耐量减低诊断标准：空腹血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl），OGTT2小时血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl），但＜11.1mmol/L（200mg/dl）。糖耐量减低者，10年后约50%可发展为糖尿病，而且较正常人发生[[冠心病]]的机会高，应定期随访。妊娠妇女可采取上述诊断标准，但对孕妇葡萄糖耐量低者应按糖尿病治疗。

说明：①有典型糖尿病症状或[[糖尿病性酮症酸中毒]]等[[并发症]]，空腹血糖＞7.2mmol/L（130mg/dl）和（或）餐后2小时＞8.9mmol/L（160mg/dl），不必作OGTT即可诊断为糖尿病。②0.5小时或1小时血糖值选最高者作为1点，其他各时限血糖值分别作为1点，共4点。③4点中有3点≥上述各时相标准则诊断为糖尿病。④OGTT中血糖值超过正常均值上限而未达到诊断标准者，称为[[糖耐量异常]]。⑤血糖测定采用邻甲[[苯胺]]法（O-toluidine boric，TB法）。

1.孕期检查：早孕时，如伴有[[高血压]]、[[冠状动脉]]硬化、[[肾功能]]减退或有[[增生]]性[[视网膜病变]]者，则应考虑终止妊娠。如允许继续妊娠，患者应在高危[[门诊]]检查与随访，孕28周前，每月检查一次；孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、[[尿蛋白]]以及[[血压]]和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕34～36周住院，病情严重，更应提前住院。

2.饮食治疗：是糖尿病的一项基础治疗，不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症，是否在用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控制。

（1）总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。公式：[身高（cm）-100]×0.9=标准体重（kg）。根据标准本重及工作性质。估计每日所需总热量：休息者每日每公斤给予热量105～126kJ（25～30kcal）；轻体力劳动者126～146kJ（30～35kcal）；中度体力劳动者146～167kJ（35～40kcal）；重体力劳动者167kJ（40kcal）以上。孕妇、乳母、[[营养不良]]者应酌情增加，[[肥胖]]者酌减，可减至每日kJ（1 200kcal）以内，使病人体重下降到正常标准以下5%左右，常可使本病得到满意控制。饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重0.8～1.2g，孕妇、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg体重，脂肪每日每公斤体重0.6～1.0g，其余为糖类。糖类约占饮食总热量的60%，蛋白质约占12%～15%，脂肪约占30%，其中[[饱和脂肪酸]]应少于总热量的10%，[[胆固醇]]摄入量应少于每日mg。然后将上述热量及营养成分转化为食谱，三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5。早孕时进一般饮食已足够，妊娠晚期需要增加糖类的摄入，每日约为150～250g之间。

（2）植物[[粗纤维]]：糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维如麦麸、玉米麸、[[南瓜]]粉、[[海藻]][[多糖]]等。对轻型患者长期食用可控制病情，使[[葡萄糖耐量试验]]（OGTT）有所改善。

3.药物治疗：糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素，其余患者单用饮食控制已足够。口服降糖剂致畸的看法虽未肯定，但这类药物能透过[[胎盘]]，引起严重的[[新生儿低血糖]]，尤其是有长效作用的[[氯磺丙脲]]，故妊娠期不宜采用口服降糖剂。当饮食控制失效时，最好应用胰岛素以控制血糖水平。早孕后胰岛素的用量进行性增加，达足月时往往需增加50%～100%。糖尿病孕妇控制血糖水平很重要，因为[[糖尿病酮症酸中毒]]很危险，常致胎儿死亡，故应使孕妇血糖水平保持接近正常又不引起[[低血糖]]。

4.[[产科]]处理

（1）产科处理：包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护。糖尿病控制良好的孕妇，妊娠的并发症，例如[[先兆子痫]]、羊水过多和[[早产]]的发生率就不致升高。胎儿产前监护包括[[腹部]]扪诊及常规[[超声]]测胎儿双顶径以了解胎儿生长。在孕16周胎体用超声检查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非压迫试验（NST），以及进行B超生物物理评分、[[多普勒]]测定胎儿脐血流等。计划[[分娩]]前48小时测定L/S比值。

（2）终止妊娠的问题：①母体方面：如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时，或伴有先兆子痫、羊水过多、[[眼底动脉硬化]]、肾功能减退时，应考虑终止妊娠；②胎儿方面：妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕36～38周时死亡，因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度，一般认为需要在37周左右终止妊娠。有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。

（3）分娩方式：糖尿病程度较轻，用药后获得控制，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，则可妊娠至足月，经阴道分娩。糖尿病患者决定[[引产]]或经阴道分娩者，当产程达12小时应结束分娩，除非确定在其后4小时内能经阴道分娩。因为产程超过16小时，孕妇的糖尿病就难于控制，有发生[[酮症酸中毒]]的可能。分娩过程中要密切观察胎儿情况，必要时宜采用剖宫产结束分娩。

如果糖尿病病史在10年以上，病情比较严重，[[胎儿过大]]，有相对性头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，[[引产失败]]者应考虑剖宫产。

5.新生儿处理：糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场，因为这些婴儿常常有[[窒息]]，需要吸粘液、[[气管插管]]和加压用氧。婴儿应尽量少暴露，注意保暖，以预防[[体温过低]]。产时有[[缺氧]]，出生时Apgar评分低的婴儿应送重点监护室。隔2小时取[[毛细管]]血测[[血细胞比容]]和血糖。使血糖维持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上。如果血细胞比容＞0.70（70%），可经外周静脉抽出5%～10%血液，换入等量的[[血浆]]。

婴儿出现肌张力减低、四肢躁动、青紫、窒息或[[惊厥]]时，应测定血钙、[[血镁]]、血糖和血细胞比容。有严重[[产伤]]的婴儿，每日分3次给[[苯巴比妥]]2.5～5mg/kg，以防严重[[黄疸]]。[[胆红素]]水平超过170μmol/L时需要进行光疗。

出生后1小时喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小时一次，连续24小时，必要时给10%葡萄糖溶液每日ml/kg，[[静脉滴注]]。产后24小时开始哺乳。

正常人口服葡萄糖引起血液胰岛素水平的升高。空腹胰岛素水平低于179pmol/L（25μU/ml），口服葡萄糖后30分钟，上升达高峰，约为359pmol/L（50μU/ml），以后逐渐下降，在2小时后回到空腹水平。[[酮症]]型糖尿病因循环中缺乏胰岛素，口服葡萄糖后不产生反应；但轻度肥胖型糖尿病出现延迟反应，胰岛素可以上升到异常高的水平，说明轻型糖尿病患者[[胰岛]]细胞有缓慢但过度的反应。

妊娠期糖尿病的敏感性：在妊娠早期口服葡萄糖后，空腹及高峰时的胰岛素水平类似于非妊娠期，但在妊娠晚期空腹及高峰时的胰岛素水平较非妊娠期高。结合妊娠晚期餐后出现高血糖的倾向，显然在孕晚期胰岛素的敏感性下降了，所以妇女在妊娠期要维持正常葡萄糖内环境的稳定，就必须产生和分泌更多的胰岛素。大多数妇女具有充足的[[胰腺]]β[[细胞]]储备，而少数则成为糖尿病。而已有糖尿病的妇女，对胰岛素敏感性下降，则意味着随着妊娠的进展，外源性胰岛素有时需增加2～3倍。

妊娠期胰岛素敏感性改变的原因尚未明了，但是可能由几种因素所造成，包括胎盘胰岛素降解作用，循环中游离[[皮质醇]]、[[雌激素]]及[[孕激素]]水平升高的影响，以及胎盘[[催乳素]]（HPL）对胰岛素[[拮抗作用]]的结果。

在妊娠过程中，随着胎儿胎盘的生长，一方面出现胰岛素拮抗作用，另一方面又出现胰岛素分泌亢进的现象，并在产后立即消失。所有这些说明了在妊娠期胰腺活动与胎盘[[激素]]（例如HPL、雌激素和孕激素）的水平升高有关。HPL又称人绒毛膜[[生长激素]]，在[[免疫学]]和[[生物学]]上非常类似于生长激素。在正常进食的孕妇中，HPL的分泌率与胎儿胎盘[[生长曲线]]相平行，但不随[[血液循环]]中葡萄糖的变化而转移。HPL被证实具有促胰岛素分泌与[[抗胰岛素]]的双重性能，但HPL主要发挥抗胰岛素的作用。

在妊娠期，除了HPL的促胰岛素分泌和抗胰岛素作用外，胎盘雌激素和孕激素也参与葡萄糖-胰岛素[[内环境稳定]]的调节。在人和动物实验中观察到，给予[[雌二醇]]和孕激素后产生[[胰岛素分泌过多]]和胰岛肥大，但两者对葡萄糖的作用却截然不同。给予雌二醇后胰岛素对葡萄糖的反应明显加强并引起血液中葡萄糖水平下降。但给予孕激素却引起胰岛素降血糖作用敏感性的下降，所以孕激素虽然能引起胰岛素成倍增长，但却不能引起葡萄糖水平的改变。这些材料说明雌激素和孕激素都能引起胰岛素分泌，而孕激素具有胰岛素的拮抗作用。

患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖，或出现三多一少（多食、多饮、[[多尿]]和[[体重减轻]]）症状；亦可出现[[外阴瘙痒]]、[[阴道]]及外阴[[念珠菌感染]]等；重症时可出现酮症酸中毒伴[[昏迷]]，甚至危及生命。

糖尿病酮症酸中毒昏迷为糖尿病急性并发症，当糖尿病患者遇有急性应激情况，例如各种[[感染]]、急性心肌[[梗死]]、[[脑血管意外]]等时，体内[[糖代谢]]紊乱加重，[[脂肪分解]]加速，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。当酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多使血pH下降，则产生[[酸中毒]]，称为糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病高渗性昏迷糖尿病未及时诊断治疗以至发展至糖尿病高渗性昏迷，此外口服[[噻嗪类]]利尿剂、[[糖皮质激素]]，甲亢，严重灼伤，高浓度葡萄糖治疗引起失水过多、血糖过高，各种严重[[呕吐]]、[[腹泻]]等疾患引起严重失水等也可使糖尿病发生高渗性昏迷。

[[糖尿病乳酸性酸中毒]] [[乳酸]]是葡萄糖的[[中间代谢]]产物。葡萄糖的[[分解代谢]]包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的[[无氧酵解]]。前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生[[二氧化碳]]和水，它是体内糖分解产能的主要途径，大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧[[糖酵解]]；而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸。

胰岛素低血糖症性昏迷多见于糖尿病Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中、重型。一般由于胰岛素剂量过大，特别当糖尿病孕妇处于呕吐、腹泻，或饮食太少，以及产后期。

<b>妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的不同点</b>

妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，主要包括以下几种情况：

①孕前无糖耐量降低或临床三多一少症状者。

②曾有妊娠期糖尿病史，产后已恢复正常，且持续随诊糖耐量正常者。

③曾因其他原因引起过血糖高或糖耐量异常，但已经完全恢复正常者。

④因无症状而未被发现的早期真性糖尿病，于妊娠期筛查发现糖耐量异常或出现临床症状者。

妊娠期糖尿病产后多可恢复正常，其中约1／3的患者在5～10年后发展为[[非胰岛素依赖型糖尿病]]，而最终发展为非胰岛素依赖型糖尿病的人可达60％。

妊娠合并糖尿病是指孕前即已发现糖耐量降低或有明确的糖尿病史者，其中包括胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型2种。　　
===妊娠合并糖尿病的预防===
1.应严密监测糖尿病孕妇的血压、[[肝肾]][[心功能]]、视网膜病变及胎儿健康情况，最好在[[怀孕]]前即已开始。

2.怀孕前有效控制糖尿病，因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期6-7周内。

3.避免酮症的发生，主食每日应吃300-400克，分-6次吃，少量多餐并多次胰岛素注射。

4.妊娠期糖尿病应勤查血糖，及时增减胰岛素用量。

5.妊娠后合并糖尿病的孕妇，及早进行治疗。

6.密切监测胎儿大小及有无。
==参考==
*[[家庭诊疗/妊娠合并糖尿病|《默克家庭诊疗手册》- 妊娠合并糖尿病]]
==健康问答网关于妊娠合并糖尿病的相关提问==
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−	~~==健康问答网关于妊娠合并糖尿病的相关提问==~~
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2014年4月16日 (三) 08:09 Floyd

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