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2014-01-25T19:52:04Z

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[[妊娠合并病毒性肝炎]]是[[产科]]常见的[[传染病]]，对母婴的影响均较大，日益受到重视，特别是近年来国内外有关[[病毒性肝炎]]的研究进展深入，从而使该病对母婴的影响，如[[母婴垂直传播]]、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到关注。妊娠合并病毒性肝炎的[[发病率]]约为0.025％～0.08％，而[[妊娠]][[晚期]]的发病率较高。　　
==诊断==
妊娠合并[[甲型肝炎]]

其[[症状]]与非孕妇者相同，发病较急，除有[[消化道]]症状及[[黄疸]]外，[[血清学检查]]中抗HAV-IgM阳性则可确诊。

妊娠合并[[乙型肝炎]]

（1）有[[消化系统]]症状（[[恶心]]、[[呕吐]]）及[[乏力]]、黄疸等，起病急，[[血清]]ALT升高。

（2）[[血清学]]检测指标

1）[[乙肝表面抗原]]（HBsAg）：为最常用的[[乙肝]][[感染]]指标。在感染[[潜伏期]]，血清ALT升高之前HBsAg即可阳性；当HBsAg为高[[滴度]]时，则e[[抗原]]（HBeAg）也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的，应与[[临床表现]]及其他指标结合判断之。

2）[[乙肝表面抗体]]（抗HBs）：为有保护性的[[抗体]]。急性[[乙肝病毒]]感染时，经过一段时间，出现抗HBs提示机体获得了免疫力。

3）乙肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的[[降解产物]]，[[急性感染]]时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。

4）乙肝e抗体（抗HBe）：一般当HBeAg在血中消失，而后出现抗HBe，提示[[病毒复制]]减少，[[传染性]]降低，病情多渐趋稳定。

5）[[核心抗体]]（抗HBc）：在急性感染时，HBsAg出现后2～4周，临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。

6）乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-[[多聚酶]]呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中，86%～100%可检测到HBV-DNA。

根据临床症状、[[体征]]、[[肝功能]]测定和血清学指标的检测，对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。

应用[[血清学诊断]]乙肝病毒胎内感染应注意以下3项依据：

（1）[[新生儿]]脐血清HBsAg阳性可为参考指标。

（2）新生儿脐血清HBcAb-IgM阳性即可确定宫内感染。

（3）如有条件测脐血清，乙肝病毒DNA阳性，更可确诊，但此项指标在国内尚不能推广应用。

妊娠合并重症[[肝炎]]

诊断标准：起病急剧，[[中毒]]症状明显，黄疸严重。

（1）1周内[[血清胆红素]]≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。

（2）[[凝血酶原时间]]明显延长，较正常值延长0.5～1倍甚或更长。

（3）有不同程度的[[肝昏迷]]，严重者可出现肝臭。

（4）可有[[腹水]]出现甚或肝浊音界缩小。　　
==治疗措施==
妊娠合并甲型肝炎

目前对[[甲肝]]尚无特效药，一般多采取下列综合措施：

（1）休息、[[保肝]][[支持疗法]]。常用[[茵陈]][[冲剂]]、[[垂盆草]]冲剂以及[[维生素C]]和复合[[维生素B]]，或[[静脉滴注]][[葡萄糖]]液等。

（2）由于[[甲肝病毒]]不通过[[胎盘屏障]]，不传给[[胎儿]]，故不必进行[[人工流产]]或[[中期妊娠]]引产。由于肝功能受损可影响母体[[代谢]]、产生[[缺氧]]等，以致较易发生[[早产]]，所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗，并行无[[激惹]]试验（NST）及B超等生物[[物理]]指标监护，临产过程中注意缩短第二产程、预防[[产后出血]]和[[产褥感染]]。

（3）关于哺乳。[[分娩]]后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在[[急性期]]则应禁止哺乳，不仅可防止母婴垂直传播，而且有利于母体的[[康复]]。

妊娠合并乙型肝炎

（1）一般治疗：除应在肝炎急性期予以[[隔离]]和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。

（2）保肝药物的应用：每天需给大量维生素C、[[维生素K1]]及[[维生素B1]]、B6、B12等。因维生素C为机体参与[[氧化还原]]过程的重要物质，有增加抗感染能力、促进[[肝细胞]]再生与改善肝功能的作用；维生素K1可促进[[凝血酶原]]、[[纤维蛋白原]]和某些[[凝血因子]]（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用维生纱C3g、维生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日一次。同时给予[[能量合剂]]，如25%葡萄糖液250～500ml加[[辅酶A]]100u及维生素C3g。同时[[肌内注射]][[维生素E]]50mg，对防止肝细胞[[坏死]]有益。对ALT高者可用[[强力宁]]80ml、[[门冬氨酸钾镁]]20ml加入葡萄糖液，静脉滴注。如有[[贫血]]或[[低蛋白血症]]者，可予适量输鲜血、人体[[白蛋白]]或[[血浆]]。

（3）[[中草药]]治疗：以[[清热利湿]]为主，常用茵陈汤加减。[[方剂]]：茵陈30g，[[山栀]]12～15g，[[生黄芪]]15～20g，[[黄芩]]12g，[[川连]]6g，[[茯苓]]15g，[[当归]]12g，[[败酱草]]12～15g，[[柴胡]]9g，[[陈皮]]9g。每日贴煎服，对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。

（4）产科处理

1）妊娠早期：如HBsAg[[滴定]]度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下，可行[[人工流产术]]。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行[[引产]]术，以免由于引产而引起不良后果。

2）分娩与[[产褥期]]：必须注意以下3个面：①防止[[出血]]；②防止感染：应在产后应用对[[肝肾]]无不良影响的[[抗生素]]预防感染；③密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。

从产科角度观察胎儿有无头盆不称，产程虽然进展良好，亦应适当缩短第二产程而行产钳助产，有利减少产妇的体力消耗及减少[[新生儿窒息]]。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。

（5）新生儿的处理：近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的[[婴儿]]，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各[[皮内注射]][[乙肝疫苗]]30μg，一般可阻断90%的[[母婴传播]]率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs[[免疫球蛋白]]（HBIG）则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在进入小学之前应再作一次加强[[免疫]]注射。

妊娠合并重症肝炎

（1）一般处理：①需专人护理，正确记录[[血压]]、[[呼吸]]、脉搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量[[维生素]]。

（2）输温鲜血600～800ml，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或[[冻干]]血浆，有利防止肝细胞坏死和降低[[脑水肿]]的发生。

（3）[[胰高糖素]]1mg加[[正规胰岛素]]8u，10%[[氯化钾]]10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，静脉滴注。

（4）可用[[干扰素]]每日300万u，连续7～14天，肌内注射，也可每次100万u，每日3次肌内注射。

（5）胎肝细胞悬液200ml，静脉滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到极好效果。此亦可称为胎[[肝细胞移植]]。

（6）14-[[氨基酸]]-800 250ml或[[复方支链氨基酸]]250ml，静脉滴注，每日～2次，可促进[[肝脏]]情况好转。

（7）10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，[[静脉]]缓滴。

（8）无论有无感染征象，均应予以对肝肾功能影响最小的[[广谱]]抗生素。

并发[[弥散性血管内凝血]]（DIC）的处理

（1）妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准：①[[血小板]]≤50×109/L（50 000/mm3）；②凝血酶原时间较正常延长1倍以上；③纤维蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④[[鱼精蛋白]]副凝（3P）试验或[[乙醇胶试验]]阳性。

（2）并发DIC之处理：根据产科特点，在无产兆而发生DIC时，可用[[肝素]]，首次剂量为25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，静脉滴注（一般在30分钟左右滴完），之后再用25mg加5%[[葡萄]]液200ml，静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者，应以输温鲜血、冻干血浆等为主，而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的[[凝血因子缺乏]]，加之产后子宫[[血窦]]开放本身即易出敌国，所以如肝素使用不当，可更加重出血。

产科处理：入院后必须按急症处理，首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆，有肝昏迷者积极治疗24小时后，应尽快结束分娩。根据上海医科大学[[妇产科]]医院1990年资料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例经输鲜血、白蛋白、血浆，并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除[[子宫]]者，8例存活；1例[[剖宫产术]]后因DIC而死亡。而保守治疗等待[[阴道]]分娩者13例，其中2例未产死亡；另11例分娩后，仅4例存活，存活的4例中其中有3例为经产妇早产，1例为初产妇，产后肝昏迷加重，最后使用胎肝细胞移植得救。

由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下：

（1）经产妇早产者可在上述积极治疗情况下，经阴道分娩。

（2）凡初产妇且已足月或近足月者，应在上述积极治疗1～2天采取局麻行剖宫产术，但术后禁用哌替定（[[度冷丁]]）等镇痛药，以免加重肝脏负担使病情加剧，甚或死亡。

（3）术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。　　
==临床表现==
妊娠合并甲型肝炎

甲肝对围生儿的影响：根据[[上海市第一妇婴保健院]]资料，甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局，围生儿[[死亡率]]分别为42.3‰和125‰，即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较，两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡，但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。

妊娠合并乙型肝炎

乙肝对妊娠的影响：乙肝孕产妇的[[流产]]、早产、[[死胎]]、[[死产]]、新生儿窒息率及[[新生儿死亡率]]明显增高，此与妊娠晚期患[[急性黄疸型肝炎]]特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。[[妊娠期]]特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。

妊娠对病毒性肝炎的影响：有人认为妊娠期易于产生非特异[[超敏反应]]，且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态，所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性[[肝坏死]]更加严重，所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏[[血流量]]相对不足，而并发肝炎之后，肝脏血流量更相对降低，因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。　　
==预防==
（1）甲肝为良性[[自限性疾病]]，甲肝病毒由粪便污染，经口传染，特别是对毛蚶类食品更应注意。

（2）加强饮食卫生宣传教育，注意餐具[[消毒]]，特别对生拌凉菜要注意卫生。

（3）如孕妇曾接触甲肝患者，力争能于2周内肌内注射[[丙种球蛋白]]，剂量一般为0.02～0.05mg/kg。Lerman等1993年指出应用免疫[[血清球蛋白]]（ISG）0.02ml/kg，可获得2个月的保护期；若剂量为0.06ml/kg，则可延长保护期至6个月。他认为如欲短期内预防甲肝感染，注射2ml[[免疫血清球蛋白]]即可。若注射5ml免疫血清球蛋白，则能维持5～12个月的[[被动免疫]]力。

<b>妊娠对病毒性肝炎的影响</b>

妊娠早期由于胎儿的一半[[基因]]来自父亲，故孕妇处于免疫相溶阶段，[[抵抗力]]相对较弱。妊娠反应的[[厌食]]、恶心、呕吐、[[饥饿]]使孕期往往忽视了饮食卫生，一定程度上也掩盖或混淆了肝炎的消化道症状。妊娠新陈代谢增加，营养消耗增多，[[肝糖原]]储备不足，[[胎盘]]产生的大量孕妇[[激素]]、[[泌乳素]]均需在肝脏分解，使肝脏负担加重。妊娠后期日益增大的子宫将肝脏上移，造成[[血管]][[淤血]]，循环[[血量]]减少，使肝脏不易触及。故孕中、晚期时，孕妇仰卧位，肋下触及肝却可诊断肝炎，胎盘循环分流使肝脏有效循环血量减少，不利于受损肝脏修复。

因此，妊娠对病毒性肝炎患者的影响有：（1）容易感染；（2）容易混淆而漏诊或误诊；（3）可使原有的[[疾病]]病情加重；　（4）容易发展为急性肝坏死；（5）容易转为[[慢性肝炎]]。

[[分类:疾病]][[分类:肝炎]]
==参考==
*[[妇产科学/妊娠合并病毒性肝炎|《妇产科学》- 妊娠合并病毒性肝炎]]
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妊娠合并病毒性肝炎 - 版本历史

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