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2014-01-26T10:11:29Z

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[[急性肾盂肾炎]]是[[妊娠期]]最常见而严重的[[内科]][[并发症]]之一，[[发病率]]为1%～2%，[[肾盂肾炎]]多发生在[[妊娠]]后期或[[产褥期]]，半数系单侧尤其右侧，双侧占1/4，多为下尿路逆行[[感染]]所致。与[[菌尿]]及[[膀胱炎]]不同，妊娠期急性肾盂肾炎其危险性明显增加。妊娠期由于尿路的相对性梗阻引起尿液排空延迟及菌尿;其次孕妇尿中含有营养物质，[[葡萄糖尿]]及[[氨基酸尿]]利于病菌的繁殖。妊娠期急性肾盂肾炎发病有若干倾向因素而与无症状菌尿相同，其中[[细菌]]的黏附性对妊娠期发生急性肾盂肾炎起了主要作用。虽然其准确的机制不清，但Stenguist等报道妊娠期急性肾盂肾炎与孕妇无症状菌尿相比较，急性肾盂肾炎[[细菌培养]]，P[[菌毛]][[大肠杆菌]]株占优势。
==妊娠合并急性肾盂肾炎的病因==
(一)发病原因

本病多因[[膀胱]]上行[[感染]]所致，亦可通过[[淋巴系统]]或血行感染，偶有由肾周围组织的感染蔓延而来。

据刘宗唐(中国实用[[妇科]]与[[产科]]杂志)的&lt;&lt;[[妊娠]]合并[[肾盂肾炎]]的诊断与处理&gt;&gt;一文中介绍：

1）　孕期[[子宫]]形态及[[内分泌]][[生理]]功能的变化引起尿路系统的改变有利于感染的发生　孕期女性[[激素]]分泌的增加，使泌尿道的[[肌组织]][[增生]]肥厚，加之妊娠增大的子宫对[[输尿管]]的压迫，尤其是右侧，造成尿路迂曲扩张、[[蠕动]]减慢、尿流不畅尿路[[淤滞]]为[[尿路感染]]的诱因，为[[致病菌]]的滋生创造了条件。

2）　孕妇尿中含有营养物质有利于致病菌的繁殖　孕妇尿中含有[[葡萄糖]]、[[氨基酸]]等物质有利于[[病原菌]]繁殖的需要。

3）　无症状[[菌尿]](asymptomatisbacteriuriaASB)是肾盂肾炎的前提条件　孕妇患ASB者占2%～7%。ASB引起有症状性肾盂肾炎之[[发病率]]为20%～40%，因此认为其为肾盂肾炎之前提条件。所谓ASB实际上偶有[[腰酸]][[乏力]]的表现，而无[[泌尿系统]][[症状]]，如进行尿[[细菌培养]]及[[菌落]]计数，[[细菌]]数应大于108/L。

4）　[[阴道前庭]]及[[会阴]]部[[炎症]]为尿路感染的[[感染源]]　妇女如患有[[阴道]]外周炎、[[尿道]]旁腺炎或[[肛门]]周围炎均可导致尿路感染。

5）会阴部卫生不洁或不洁[[性交]]也是造成尿路感染的诱因。

(二)发病机制

肾盂肾炎病变不仅局限于泌尿道的空腔部位，[[肾实质]]亦常受累。[[妊娠期]]急性肾盂肾炎的病原菌多数(90%左右)为[[大肠杆菌]]，在尿液中培养出[[肺炎]]杆菌、[[变形杆菌]]、[[绿脓杆菌]]、粪[[链球菌]]、链球菌、[[葡萄球菌]]者较少见，且多半在急性发作前已是[[无症状性菌尿]]病人，妊娠期[[泌尿系感染]]在孕妇中的发生率为 2 %～ 7% ,其发生频度与性生活活动期的非妊娠妇女无差别 ,妊娠并不增加[[细菌尿]]的发生率，但大约有2 5 %～ 30 %的无症状细菌尿的妊娠妇女在[[分娩]]后将发生症状性尿路感染，明显高于正常孕妇产后5 %的发生率。因此，妊娠期急性肾盂肾炎是一种复发性[[疾病]]，是原有的无症状性尿路感染在适宜于[[细菌繁殖]]条件下，形成的急性症状性感染。

1.妊娠对肾盂肾炎的影响由于妊娠期[[解剖]]生理方面的变化，[[急性肾盂肾炎]]的发病率较高。无症状菌尿者在妊娠期将有25%～40%发生尿路感染，分娩后有25%～30%可发展为症状性尿路感染，若得不到及时治疗，可发展为[[慢性肾盂肾炎]]，甚至发生[[肾功能衰竭]]。

2.肾盂肾炎对妊娠的影响急性肾盂肾炎起病急骤，有[[畏寒]]、[[高热]]、[[全身不适]]等中毒症状，可引起[[内毒素血症]]甚至[[败血症]]。高热可引起[[流产]]、[[早产]]及[[死胎]]。高热若发生在妊娠早期，还可使[[胎儿]][[神经管]][[发育障碍]]，[[无脑儿]]发生率较正常妊娠者明显增高。妊娠期急性肾盂肾炎有3%可能发生[[中毒性休克]]。其次，急性肾盂肾炎在非妊娠妇女一般不影响[[肾功能]]，但妊娠期可引起明显的[[肾小球滤过率下降]]，血[[肌酐]]、[[血尿素氮]]升高。合并[[妊高征]]者较无肾盂肾炎者高。
==妊娠合并急性肾盂肾炎的症状==
【[[症状]]】

1.轻症者无明显症状和[[体征]]，仅有轻微[[腰痛]]，容易被忽视。

2.[[全身症状]] 起病急骤，常有[[寒战]]、[[高热]](可常达39℃以上)、[[全身不适]]、[[疲乏]][[无力]]、[[食欲减退]]、[[恶心呕吐]]，甚至[[腹胀]]、[[腹痛]]或[[腹泻]]。如高热持续不退，多提示并存[[尿路梗阻]]、[[肾脓肿]]或[[败血症]]。

3.局部体征一侧或两侧[[肾区]][[疼痛]]，肋腰点有[[压痛]]及[[叩击痛]]，上[[输尿管]]点及中输尿管点均有深压痛。

4.尿路刺激症状 [[肾盂肾炎]]多由上行[[感染]]所致，故多伴有[[膀胱炎]]，病人出现[[尿频]]、[[尿急]]、[[尿痛]]等尿路刺激症状。

5.[[胎儿]]可发生[[流产]]、[[早产]]，或[[神经管]][[发育障碍]]。

【诊断】

根据上述[[临床表现]]及[[实验室检查]]，诊断并不困难。

1、[[妊娠期]]出现[[发冷]]、[[发热]]、[[寒颤]]、腰痛、肾区[[叩痛]]。

2、尿[[镜检]]可见[[细菌]]，[[白细胞]]〉10个/高倍镜[[视野]]。

3、中段尿培养细菌计数〉105/ml。
==妊娠合并急性肾盂肾炎的诊断==

===妊娠合并急性肾盂肾炎的检查化验===
一.[[实验室检查]]

1.尿沉淀[[镜检]]：[[白细胞]]&gt;5个/高倍[[视野]]有意义，不能做尿沉淀检查时则白细胞&gt;1个/高倍视野有意义。

2.[[尿常规]]及[[细菌培养]] 尿色一般无变化，如为[[脓尿]]则呈浑浊;尿沉渣可见白细胞满视野、白细胞管型，[[红细胞]]每高倍视野可超过10个。细菌培养多数为阳性，[[尿路感染]]常见之[[病原菌]]为[[大肠杆菌]]，占75%～85%;其次为副大肠杆菌、[[变形杆菌]]、产气荚膜[[杆菌]]、[[葡萄球菌]]及粪[[链球菌]]，[[绿脓杆菌]]少见。如细菌培养阳性应做[[药敏试验]]。如尿细菌培养为阴性，应想到患者是否已使用过[[抗生素]]，因为许多[[肾盂肾炎]]患者以前曾有过[[泌尿道感染]]，故可能患者已自行开始抗生素治疗，即使抗生素单次口服剂量，也可使尿细菌培养阴性。

3.[[血液]]检查：[[血常规检查]]白细胞增高伴左移。

4.血[[白细胞计数]] 变动范围很大，白细胞计数可以从正常到高达17×109/L或&gt;17×109/L。

二.[[影像学]]检查

[[B超]]检查：可了解[[肾脏]]大小、形状、[[肾盂]][[肾盏]]状态及有无[[肾盂积水]]。

三.其他实验室检查

1.[[血清]][[肌酐]]在约20%[[急性肾盂肾炎]]孕妇中可升高，而同时有24h尿[[肌酐清除率]]下降。

2.有些患者出现[[血细胞比容]]下降。
===妊娠合并急性肾盂肾炎的鉴别诊断===
1.[[高热]] 须与[[上呼吸道感染]]及[[产褥感染]]等鉴别，前者有明显的[[呼吸道]][[症状]]，全身[[肌肉酸痛]]，[[病毒感染]]时[[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]分类均降低;后者可有[[恶露]]异常，[[子宫]]或宫旁有[[压痛]]等，二者均无脊肋角[[叩痛]]及尿检查的异常发现。

2.[[腹痛]] 须与[[急腹症]]鉴别，[[肾盂肾炎]]发生持续性腹痛及[[血尿]]提示[[泌尿道破裂]]的可能，应与下述急腹症鉴别：

(1)[[胆绞痛]]，常有[[胆石症]]史，[[疼痛]]位于右上腹，可向右肩部放射及伴有[[黄疸]]、[[发热]]，[[影像学]]检查[[胆囊]]或[[胆管]]能发现[[结石]]。

(2)[[急性阑尾炎]]，初起时有[[低热]]，并有转移性[[右下腹痛]]。

(3)[[胎盘早期剥离]]，可有腹痛、[[阴道出血]]、子宫敏感或限局性压痛，可伴有胎心变化，病史中有[[外伤]]史或并发[[妊娠期高血压]][[疾病]]，后者有[[血压]]增高及[[蛋白尿]]。

(4)[[急性胃肠炎]]，有发热、[[恶心]]及吐、泻，常有饮食不洁史。

(5)[[子宫肌瘤]][[变性]]，多有低热、腹痛，影像学检查能发现变性的[[肌瘤]]。

以上种种除有各自的特征外，通常无[[寒战]]、高热及脊肋角叩痛，尿沉渣检查亦无明显异常可兹鉴别。

泌尿道的轻微[[裂伤]]，及时发现可采用体位或[[导管]][[引流]]等保守治疗;严重的[[肾实质]]破裂[[出血]]时则需手术治疗。

3.[[胁痛]] 须与急性肾、[[输尿管积水]]鉴别，急性肾及输尿管[[积水]]多有反复发作的胁痛，与姿势、体位有关，疼痛向[[腹股沟]]放射，左侧卧位或膝胸卧位时症状缓解;尿检查有少数[[红细胞]]，甚或无红细胞，反复中段尿培养阴性为其特点。
==妊娠合并急性肾盂肾炎的并发症==
[[妊娠期]]急性[[肾盂肾炎]]可发生危及生命的[[并发症]]，出现多脏器系统的功能失调，包括：

1. [[妊娠]]早期，[[高热]]还可使[[胎儿]][[神经管]][[发育障碍]]，且妊娠期急性肾盂肾炎约3%可能发生[[中毒性休克]]，[[肾功能]]暂时恶化，可合并[[胎儿宫内发育迟缓]]，[[呼吸窘迫综合征]]、[[先天性畸形]]及胎儿死亡等。妊娠晚期，[[细菌]]产生的[[内毒素]]刺激[[子宫收缩]]引起[[早产]]。妊娠期尚可发生[[肾周围脓肿]]、[[肾脓肿]]、[[皮质]][[脓肿]]，但极为罕见。

2.[[内毒素血症]]及[[感染性休克]] 临床出现[[体温]]过度下降(低于35℃)等不良预兆，常常是内毒素血症及感染性休克先兆[[低血压]]的前驱。

3.肺脏损害内毒素损伤[[肺泡]]而致[[肺水肿]](程度不等的[[呼吸功能不全]]乃至[[成人呼吸窘迫综合征]])。

4.肾功能损害 [[肾小球滤过率下降]]，[[肌酐]]清除功能下降。

5.[[贫血]]及[[血小板减少]] [[大肠杆菌内毒素]]所含[[脂多糖]](lipopolysaccharide)破坏[[红细胞]]而引起贫血。

患[[急性肾盂肾炎]]的孕妇易发生[[高血压]]和贫血，高热可引起[[流产]]、早产。
==妊娠合并急性肾盂肾炎的预防和治疗方法==
预防：加强孕期保健，提高健康水平;注意[[外阴]]清洁，[[排便]]后手纸应自前方向后擦，减少[[肠道]]细菌污染[[阴道前庭]]及[[尿道]]口鶒的机会，每晚清洗外阴部;治疗无症状[[菌尿]]症。做好以上诸点有助于防止发生[[急性膀胱炎]]1.急性膀胱炎的预防措施仍适用于本病的预防。2.积极治疗急性膀胱炎对防止其上行[[感染]]有积极意义。3.经常取左侧卧位有利于尿液[[引流]]及防止感染的发生。
===妊娠合并急性肾盂肾炎的西医治疗===
(一)一般治疗

住院卧床休息，宜取半坐位，或左右轮流侧卧，以减少[[子宫]]对[[输尿管]]的压迫。给予足够的液体量，尤其[[高热]]呕吐者易致[[脱水]]、[[酸中毒]]，保持每日[[尿量]]不少于1 500～2 000ml，给予[[碳酸氢钠]][[碱化]]尿液，能减少[[膀胱刺激症]]状，及早发现[[中毒性休克]]的发生并及时抢救。

1.[[急性肾盂肾炎]]均应住院治疗。孕妇应卧床休息，并取侧卧位，以左侧卧位为主，减少子宫对输尿管的压迫，使尿液[[引流]]通畅。

2.监护母儿情况，定期检测母体生命体征，包括[[血压]]、[[呼吸]]、[[脉搏]]以及尿量，监护宫内[[胎儿]]情况，胎心以及[[B超]][[生物]][[物理]]评分。

3.持续高热时要积极采取降温措施，[[妊娠]]早期发病可引起胎儿[[神经系统]][[发育障碍]]，[[无脑儿]]发生率远较正常妊娠者发生率高;控制高热也减少了[[流产]]、[[早产]]之危险。

4.鼓励孕妇多饮水以稀释尿液，每天保持尿量达2000ml以上，但急性肾盂肾炎患者，多数有[[恶心]]、[[呕吐]]、脱水，并且不能耐受口服液体及药物，故应给予[[补液]]及胃肠外给药。

(二)药物治疗

(1)[[青霉素类]]和[[头孢菌素类]]：对人体毒性小、无致畸作用，孕妇应用安全。目前已不建议单用[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])，许多尿路[[致病菌]]，例如[[大肠杆菌]]对氨苄西林(氨苄青霉素)是[[耐药]]的，[[庆大霉素]]或其他的[[氨基糖苷类抗生素]]也应慎用，虽然这些[[抗生素]]对胎儿的毒害作用很低，但易引起暂时性的[[肾功能]]障碍。选用头孢菌素类及较新的[[广谱]][[青霉素]]治愈率可达85%～90%，一般应持续用药10～14天。疗程结束后每周或定期尿培养。如：[[头孢唑啉]](先锋Ⅴ)与[[头孢]]拉啶(先锋Ⅵ)，均每日～6g，分2次[[静脉滴注]]。

(2)[[呋喃坦啶]]：对革兰阴性及阳性菌均有效，在尿中浓度高，对胎儿无害。可口服100mg，每日～4次，此药可引起[[胃肠道]]反应及[[周围神经炎]]，不宜长期服用。

(3)[[红霉素]]：[[分子]]不易透过[[胎盘]]，对母婴影响小，无致畸作用。

(4)[[林可霉素]]：对母婴影响小，无致畸作用。

预后

急性肾盂肾炎伴高热可引起早产或胎死宫内，发生于早期妊娠时可能导致胎儿发育异常。其中约15%的病例并发[[菌血症]]，孕妇较非孕妇容易遭受[[细菌内毒素]]的损害而发生中[[毒性]][[休克]]和(或)[[成人呼吸窘迫综合征]]，有约1/3患者发生[[急性贫血]]，威胁母、胎的生命安全。
==参看==
*[[产科疾病]]
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