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2014-01-26T16:08:58Z

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[[心室间隔缺损]](ventricular septal defect，VSD)是儿童期最常见[[先天性心脏病]]之一，但较多的缺损患者出生后可自行闭合，故成年人少见，心室间隔缺损可单独存在，亦可作为[[法洛四联症]]或艾森曼格[[综合征]]的一部分。
==妊娠合并心室间隔缺损的病因==
(一)发病原因

[[妊娠]]初3个月[[内风]]疹[[病毒感染]](可能也包括[[巨细胞病毒]]、[[柯萨奇病毒]]、[[疱疹病毒]]等的[[感染]])影响[[胎儿]][[心血管]]发育，[[妊娠期]]间母亲服用可致[[畸形]]的药物，高原地区[[氧分压低]]的环境，[[早产]]使胎儿无足够时间完成发育等是引起先心病的环境因素。其他如孕妇高龄(35岁以上)、[[营养不良]]、酗酒、早期[[先兆流产]]，接触[[放射线]]等也可能是致病因素。

(二)发病机制

由于[[左心室]]压力高于[[右心室]]，在缺损处产生左向右的分流。分流量多少取决于缺损大小、右心室的[[顺应性]]和[[肺循环]]的阻力。如[[心室间隔缺损]]直径&lt;0.5cm，对分[[流产]]生较高阻力，分流量小，肺循环量稍大于[[体循环]]，孕妇能较好耐受。

大型缺损，左向右分流量大，肺循环[[血流量]]可达体循环的3～5倍，流入[[左心房]]、左心室后又分流至右心室，因而左、右心室负荷均增加。肺循环血流量的增多引起[[肺动脉压]]力升高，当肺动脉压力等于或高于体循环压力时，则出现双向或右向左分流而产生[[发绀]]，即形成艾森曼格[[综合征]]。

根据缺损的位置可分为5型：

1.[[室上嵴]]上缺损位于[[右心室流出道]]，室上嵴上方和主、[[肺动脉瓣]]下，可伴有[[主动脉瓣关闭不全]]，此型较少见。

2.室上嵴下缺损位于[[室间隔膜部]]，又称膜部缺损，此型最多见，占心室间隔缺损总数的60%～70%。

3.隔瓣后缺损位于右心室流入道，[[三尖瓣]]隔瓣后方，约占20%。

4.肌部缺损为肌小梁缺损，[[心肌]]收缩时缺损变小，故左向右分流量少。

5.[[共同心室]] 室间隔膜部和肌部均未发育或为多个缺损，较少见。

缺损直径为0.1～3.0cm，位于膜部者较大，肌部者较小。缺损小者以右心室增大为主，缺损大者以左心室增大为主。

[[室间隔缺损]]对于妊娠的影响在于缺损口径小的孕产妇只要不发生右向左分流，一般发生[[心力衰竭]]的少，能顺利度过妊娠与[[分娩]]。缺损较大者常会有[[肺动脉高压]][[症状]]，并可出现右向左分流和心力衰竭。[[临产]]后可使肺动脉高压加重，导致[[血液]]右向左分流及发绀。
==妊娠合并心室间隔缺损的症状==
1.[[症状]] 缺损小、分流量小的病人可无症状，预后较好，往往能达到生育期，因之合并[[妊娠]]也多见此种类型。缺损大而分流量大者，又未经手术矫治者，发育不良，劳累后有心悸、[[气喘]]、[[咳嗽]]、[[乏力]]，[[肺部感染]]等症状，预后较差，少数患者能达到生育期，[[怀孕]]后常由于[[心力衰竭]]等[[并发症]]而引起死亡。

2.[[体征]] 典型的体征是在[[胸骨]]左缘第3、4肋间的响亮而粗糙的全[[收缩期反流性杂音]]，常达4级以上并伴有震颤。杂音占据整个收缩期，常将[[心音]]淹没。此杂音在心前区广泛[[传导]]，在[[背部]]亦可能听到。当[[肺动脉]]显著[[高压]]时典型的[[收缩期杂音]]减轻，但在[[肺动脉瓣]]区可能有由于相对性肺动脉关闭不全而引起的[[舒张]]期吹风样杂音。

[[心室间隔缺损]]大的患者一般发育差，较瘦小;有右至左分流的患者，有[[发绀]]及[[杵状指]](趾);发生心力衰竭时有相应的[[心衰]]体征。

根据典型的杂音、[[X线]]检查、[[心电图]]、[[超声心动图]]检查，诊断本病不太困难，如孕前经心[[内科]]配合心导管检查大多可以确诊。
==妊娠合并心室间隔缺损的诊断==

===妊娠合并心室间隔缺损的检查化验===
1.[[X线]]检查缺损小的可无异常发现，缺损大的有[[肺充血]]，肺血管影增粗，[[肺动脉]]总干弧凸出及左、[[右心室]]增大。肺动脉显著[[高压]]时，有显著的右心室增大。

2.[[心电图]]检查缺损小的心电图正常，缺损大的可示[[左心室]]肥大，左、右心室合并肥大，[[右束支]]阻滞等变化。肺动脉显著高压时，心电图示右心室肥大伴有[[劳损]]。

3.[[超声心动图]]检查可见[[心室]]间隔回声的连续性中断，同时左心室内径增大，有时尚有左房增大，右室流出道和肺动脉增宽，[[超声造影]]可进一步证实缺损的存在。巨大缺损或[[单心室]]时则完全探测不到心室间隔的反射波。[[彩色多普勒血流显像]]对探测小的缺损和对缺损的定位和分型很有价值。

4.[[磁共振]]电脑[[断层]]显像横面磁共振电脑断层显像可从心室间隔的[[肌肉]]部显示到膜部，有助于缺损的定位和定量。

5.[[心脏]][[导管]]检查和选择性指示剂稀释曲线测定 [[右心导管检查]]发现从右心室开始至肺动脉，[[血液]][[氧含量]]较高，即显示在右心室水平有左至右分流。肺动脉和右心室压可增高。缺损小的病人做血液氧含量检查也许不能发现分流的存在，可做氢稀释曲线测定来发现。

6.选择性[[心血管造影]] 选择性[[左心室造影]]可见左心室显影时右心室也显影。
===妊娠合并心室间隔缺损的鉴别诊断===
1.[[心房间隔缺损]] 大[[心室间隔缺损]]，尤其在儿童病人，须与心房间隔缺损相鉴别。[[室间隔缺损]]杂音的位置较低，常在[[胸骨]]左缘第3、4肋间，且多伴有震颤、[[左心室]]常有增大可资鉴别。[[超声心动图]]，[[右心导管检查]]等可有助于确定诊断。

2.[[肺动脉口狭窄]] 漏斗部型的肺动脉口狭窄，杂音常在胸骨左缘第3、第4肋间听到，易与心室间隔缺损的杂音混淆。但前者[[肺循环]]不[[充血]]，[[肺纹理]]稀少，右心导管检查可发现[[右心室]]与[[肺动脉]]间的收缩期压力阶差，而无左至右分流的表现，可以确立前者的诊断。但心室间隔缺损和漏斗部型的肺动脉口狭窄可以合并存在，形成所谓“非典型的[[法洛四联症]]”，且可无[[发绀]]，因此须加注意。

3.[[主动脉口]]狭窄主动脉口狭窄中的[[主动脉瓣]]下狭窄型，可在胸骨左缘第3、第4肋间听到[[收缩期杂音]]，可能不向颈动脉[[传导]]，须与心室间隔缺损的杂音相鉴别。

4.肥厚梗阻型[[原发性]][[心肌病]] 肥厚型原发性心肌病有左心室流出道梗阻者可在胸骨左下缘听到收缩期杂音，其位置和性质与心室间隔缺损的杂音类似，但此病杂音在下蹲时减轻，半数病人在心尖部有[[反流]]性收缩期杂音，[[脉搏]]呈双峰状，[[X线]]示肺无主动性充血，[[心电图]]示左心室肥大和[[劳损]]的同时有异常深的Q波，超声心动图见[[心室]]间隔明显增厚、[[二尖瓣]]前瓣叶收缩期前移(SAM)，心导管检查未见有左至右分流，而左心室与流出道间有收缩期压力阶差，选择性[[左心室造影]]示心室腔小、肥厚的心室间隔凸入心腔。

5.心室间隔缺损伴有[[主动脉瓣关闭不全]] 须与[[动脉导管未闭]]或[[主动脉]]-肺动脉间隔缺损鉴别。[[室上嵴]]上型的心室间隔缺损，如恰位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此[[瓣膜]]下部缺乏组织支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全。此时心室间隔缺损本身所引起的收缩期杂音，加上主动脉瓣关闭不全所引起的[[舒张]]期杂音，可在胸骨左缘第3、第4肋间处产生来往性杂音，类似于动脉导管未闭或主动脉-肺动脉间隔缺损的杂音。但本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线检查显示明显的左心室肥大，超声心动图和右心导管检查可助鉴别。
==妊娠合并心室间隔缺损的并发症==
[[心室间隔缺损]]可合并[[心房间隔缺损]]、[[动脉导管未闭]]、[[大血管]]错位、[[主动脉瓣关闭不全]]等[[畸形]]。高位缺损常合并其他[[心血管]]异常，如妊娠前未经修补手术，[[妊娠]]后可使[[心力衰竭]]、[[心律失常]]及[[感染性心内膜炎]]的发生率明显增加。
==妊娠合并心室间隔缺损的西医治疗==
(一)治疗

1.孕前小型[[室间隔缺损]]，常于6岁时自发性关闭，临床问题不多。大型室间隔缺损，很难自发关闭，患者应于孕前进行室间隔缺损手术矫治。当缺损较小，分流亦小时，若妊娠前未经手术修补，虽不会有明显的血流动力学变化，但存在着发生[[感染性心内膜炎]]的危险。缺损大者，[[妊娠期]]可加重心衰和[[心律失常]]，感染性心内膜炎发生率也明显增加;[[分娩]]过程中，血流动力学变化较大，此类病人可使[[肺动脉高压]]加重，导致血流右向左分流而发生[[发绀]]，处理不当可导致孕产妇死亡。而手术矫治后[[妊娠]]者，母儿均相对安全，但孕产期尚须严密观察与监护，由于妊娠期血流动力学的改变，妊娠期心脏负荷加重，患者[[心血管]]功能转坏，[[心室]]间隔修补处可出现[[裂隙]]、感染性心内膜炎、[[栓子]]等[[并发症]]。Jackson于1993年报道2例室间隔缺损患者，分别于4岁、3岁时做了[[心室间隔缺损]]修补，孕前均无[[症状]]，[[心功能]]良好;但其中一例因孕期发生艾森曼格[[综合征]]于孕20周终止妊娠，以后做了心[[肺移植术]]，另一例孕26周时自发[[临产]]做了[[剖宫产术]]，术后发生[[缺氧]]，诊断为[[肺栓塞]]，经抢救无效死亡。故该类患者孕前应仔细检查与评估以决定是否可以妊娠。

2.妊娠期

(1)早孕期：心室间隔缺损口径小，不发生右向左分流，以往无心衰史、也无其他并发症者，妊娠期发生[[心衰]]者少见，一般能顺利渡过妊娠与分娩。心室间隔缺损大，常伴有肺动脉高压，右向左分流，出现发绀和心衰，故此类患者妊娠期危险大，在早孕期宜行人工[[流产]]终止妊娠;如妊娠已超过3个月，应再次评估决定是否可以继续妊娠，如有先兆[[心力衰竭]]、出现右向左分流、肺动脉高压或其他[[合并症]]者，应积极处理、控制心力衰竭后终止妊娠。

(2)心室间隔缺损小，无明显临床症状，允许继续妊娠者，孕妇应在高危[[门诊]]由[[产科]]和[[心内科]]医师共同检查，每2周随访1次，并提前入院待产。①妊娠期注意休息，不做重劳动，注意营养，纠正[[贫血]]和防治[[妊娠期高血压]][[疾病]]及[[上呼吸道感染]];②妊娠期加强[[胎儿]][[胎盘]]功能监护，定期做NST及[[B超]]检查，必要时做[[彩超]]检查以除外胎儿先天性[[心脏病]];③分娩方式的考虑，根据心室间隔缺损大小、心功能状况、产科问题，以及有无妊娠合并症与并发症，一般应放松剖宫产指征，采用剖宫产为妥;④分娩前后应使用[[抗生素]]防治感染性心内膜炎;⑤产妇如心功能及体质较差者，产后则不宜哺乳。

(二)预后

缺损不大者预后良好，其自然寿命甚至可达70岁以上;小的缺损则有可能在10岁以前自行关闭。缺损大者l～2岁时即可发生心力衰竭，但以后可能好转数年。有肺动脉高压者预后差。
==参看==
*[[产科疾病]]
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妊娠合并心室间隔缺损 - 版本历史

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