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2014-01-25T23:15:22Z

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[[妊娠]]20周后或[[分娩]]期，正常位置的[[胎盘]]在[[胎儿]]娩出前部分或全部与[[子宫]]壁剥离，称为[[胎盘早剥]]。胎盘早剥为妊娠[[晚期]]的一种严重[[并发症]]，往往病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。

'''一、病因'''

胎盘早剥的发生可能与以下几种因素有关，但其发病机理尚未能完全阐明。

（一）[[血管病]]变　从临床观察[[胎盘早期剥离]]的病人中并发重度妊高征、慢性[[高血压]]及慢性肾脏[[疾病]]，尤其已发生全身血管病变者居多。当[[底蜕膜]]螺旋[[小动脉]][[痉挛]]或硬化，引起远端[[毛细血管]][[缺血]][[坏死]]以致破裂[[出血]]，[[血液]]流到底蜕膜层形成[[血肿]]，便引起胎盘与子宫壁剥离。

（二）宫腔压力骤降　[[羊水过多]]破膜后大量羊[[水突]]然流出，或[[双胎妊娠]]第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。

（三）[[外伤]]　[[腹部]]直接接受撞击，或粗暴的[[外倒转术]]纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。

（四）[[脐带]]因素　脐带过短、绕颈、绕肢体，胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥。

'''二、类型及[[病理]]'''

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，[[血浆]]很快凝固，临床可无[[症状]]。如果胎盘剥离面大，继续出血，则形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿[[胎膜]]与子宫壁之间向子宫颈口外流出，即为[[显性]]出血。如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎儿[[头部]]已固定于[[骨盆]]入口，都能使胎盘后血液不能外流，面积聚于胎盘与子宫壁之间，即隐性出血。此时由于血液不能外流，胎盘后[[积血]]增多，[[子宫底]]也随之升高，当[[内出血]]过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血（图94）。有时出血穿破[[羊膜]]溢入[[羊水]]中，使羊水变成血性。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘子宫壁之间，压力逐渐增大而使之侵入[[子宫肌层]]，引起[[肌纤维]]分离，还可断裂、变性。血液侵润深达[[子宫浆膜]]层时，子宫表面出现紫色[[瘀斑]]，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘[[卒中]]。更严重时，血液可从子宫[[壁层]]渗入阔韧带以及[[输卵管系膜]]等处，甚至可能经[[输卵管]]流入腹腔。

{{图片|gkpde4yy.jpg|胎盘早期剥离的类型}}

（1）显性出血　　（2）隐性出血　（3）混合性出血

图94 胎盘早期剥离的类型

严重的胎盘早剥往往发生[[凝血]]功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘[[绒毛]]和[[蜕膜]]中释放大量的组织[[凝血活酶]]，进入母体循环内，激活凝血系统而发生[[播散性血管内凝血]]（DIC）。胎盘早剥持续的时间越长，促凝物质陆续不断地进入母体循环内，DIC也在不停地发展，病情即随之加剧。

'''三、[[临床表现]]'''

由于胎盘早剥后出血情况的不同，患者的局部与全身表现亦有轻重差异。

（一）轻型　以外出血为主，一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为[[阴道]]流血，出血量较多，色暗红，可伴有轻度[[腹痛]]或无明显腹痛，患者的[[贫血]]不显著。腹部检查：子宫软，[[压痛]]不明显或仅有轻度局限性压痛（胎盘早剥部）。其大小与妊娠月份相符，胎位、胎[[心音]]清楚，但如出血量较多，则胎心率可有改变。短时间内结束分娩，产后检查胎盘，可见胎盘面上有凝血块及压迹。

（二）重型　以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛或/及腰酸、[[腰痛]]，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可恶心、[[呕吐]]，以致出冷汗、[[面色苍白]]，[[脉弱]]、[[血压]]下降等休克状态。可无[[阴道出血]]或只有少量的阴道出血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查，子宫[[触诊]]硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最为明显，但如胎盘附着于子宫后壁，则子宫压缩多不明显。子宫比妊娠月份大，而且随着病情的发展，胎盘后血肿不断的增大，宫底也随之相应升高，压痛也更加明显。偶见宫缩，但子宫于间歇期不能很好放松，而处高张状态，因此胎位摸不清楚。如胎盘剥离面超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。

'''四、辅助检查'''

（一）[[超声]]检查　重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊，对于临床表现不严重，检查不能确诊者，如有条件可作超声检查。超声声象图有下列表现：①胎盘后血肿形成时，胎盘与子宫壁间出现液性暗区，暗区常不只一处，界限不太清楚；②胎盘显示比一般增厚；③绒毛板向羊膜腔凸出；④超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况。

（二）化验检查　化验检查主要了解病人贫血程度及凝血功能状态，作[[血常规]]、[[血小板]]、出[[凝血时间]]及[[血纤维蛋白]]原等有关DIC化验；作[[尿常规]]，了解[[肾脏]]情况。在重型胎盘早剥病人，[[尿蛋白]]常为阳性、（++）或更多。对急症病人，可采用操作简便的全[[血凝]]块观察及溶解试验估计[[纤维蛋白原]]含量，以便及早诊断是否并发[[凝血障碍]]。

'''五、诊断与鉴别诊断'''

轻型胎盘早期剥离症状不典型，诊断往往较困难，可通过病史、临床检查及超声检查与[[前置胎盘]]鉴别。重型胎盘早剥应与[[子宫破裂]]及前置胎盘鉴别。

重型胎盘早期剥离的鉴别诊断

{| class="wikitable"
|
| 前置胎盘
| 胎盘早剥
| 先兆子宫破裂
|-
| 与发病有关因素 腹痛 阴道出血 子宫 胎位胎心 阴道检查 胎盘检查
| 经产妇多见 无腹痛 外出血，阴道出血量与全身[[失血]]症状成正比 子宫软，与妊娠月份一致 胎位清楚，胎心音一般正常 于子宫口内可触及胎盘组织 无凝血块压迹;胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内
| 常伴发于妊高征或外伤史 发病急，剧烈腹痛 有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现[[血尿]] 子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大 胎位不清，胎心音弱或消失 无胎盘组织触及 早剥部分有凝血块压迹
| 有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史 强烈[[子宫收缩]]，烦燥不安 少量阴道出血、可出现血尿 可见病理缩复环，子宫下段有压痛 胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫 无胎盘组织触及 无特殊变化
|}

'''六、并发症'''

（一）DIC与凝血功能障碍　对胎盘早剥的病人从入院到产后都应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现。

（二）[[产后出血]]　产后子宫收缩[[乏力]]或凝血功能障碍均可发生产后大出血。

（三）[[急性肾功能衰竭]]　失血过多，[[休克]]时间长及DIC，均可直接影响肾脏的[[血液灌流]]量。严重时可使双侧[[肾皮质]]或[[肾小管]]发生[[缺血性坏死]]，临床上出现[[少尿]]或[[无尿]]以及血液化学变化等急性肾功能衰竭现象。

'''七、预防'''

加强[[产前检查]]，积极预防及治疗妊高征：对合并慢性高血压、[[慢性肾炎]]等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧及[[腹部外伤]]；胎位异常作外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低。

'''八、处理'''

（一）纠正休克　处于休克状态者，应积极补充[[血容量]]，尽量用鲜血，以补充血容量及[[凝血因子]]。

（二）及时终止妊娠　胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，难以控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍等[[合并症]]的机会也越多。因此，一旦确诊后，应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。

1．经阴道娩出　经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用[[腹带]]包裹腹部，密切观察患者的血压、[[脉搏]]、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用[[静脉滴注]][[催产素]]，以缩短产程。

2．剖宫产　重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫，需要抢救胎儿者；或破膜后产程无进展，产妇情况恶化（不论胎儿存亡），均应及时行[[剖宫产术]]。术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用大量宫缩剂，[[按摩]]子宫或/及在宫壁内注射[[子宫收缩剂]]，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止；若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时作[[子宫切除术]]。

（三）防止产后出血　胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、[[麦角]]新硷等。如经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍，按凝血障碍处理。

（四）凝血功能障碍的处理　重点是去除病因，即终止妊娠，必要时去子宫；输新鲜血，补充凝血因子，慎用[[肝素]]。
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==参考==
*[[胎盘早剥]]
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妇产科学/胎盘早剥 - 版本历史

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