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2014-01-25T23:15:33Z

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'''（一）[[临床表现]]'''　宫口开全后，宫缩紧而强[[胎膜]]往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行[[人工破膜]]。前[[羊水]]流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇1～2分钟，先露部降至[[骨盆]]出口时压迫盆底组织及[[直肠]]，产妇产生便意，[[肛门]]渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使[[胎儿]]进一步下降（图58）。随着产程进展，[[会阴]]膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回[[阴道]]内，称拨露（图64），当胎头双[[顶骨]]园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠（图64）。此后会阴极度扩张，再经1～2次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，[[子宫]]迅速缩小，宫底降至平脐。

{{图片|gkpb6w1o.jpg|儿头娩出}}

图64 儿头娩出

经产妇的第二产程，上述[[临床经过]]不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。

'''(二)观察产程进展及处理'''

1．严密监测胎心率　第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般5～10分钟听一次，必要时用[[胎儿监护]]仪监测。如有异常，应设法迅速结束[[分娩]]。

2．指导产妇屏气　宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若[[第二产程延长]]，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。

3．接产准备　初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4～5cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。

产妇取[[膀胱]]截石位用[[消毒]]肥皂水及温开水冲洗外阴三遍（图65），也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1：1000新[[洁尔灭]]溶液冲洗消毒。然后辅[[无菌]]单，先辅臀下，继之覆盖[[大腿]]，最后盖下腹，露出外阴部。接生者按[[无菌操作]]常规洗手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。

4.接产　保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。

{{图片|gkpb75gv.jpg|外阴部冲洗顺序}}

图65 外阴部冲洗顺序

接生时助产者站在产妇右侧。当胎[[头部]]分露于阴道口时，若胎膜未破可用[[血管]]钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，[[拇指]]与其余四指分开，利用[[虎口]]顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴[[水肿]]。当胎头[[枕骨]]在[[耻骨弓]]下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自[[鼻根]]向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿[[颈部]]向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及[[下肢]]相继以侧位娩出（图66-69）。

{{图片|gkpb6up0.jpg|保护会阴}}

图66 保护会阴

{{图片|gkpb6xgg.jpg|协助儿头仰伸娩出}}

图67 协助儿头仰伸娩出

{{图片|gkpb6tn3.jpg|左手助儿头旋转及娩出前肩，右手保护会阴}}

图68 左手助儿头旋转及娩出前肩，右手保护会阴

{{图片|gkpb6zzt.jpg|娩出后肩，注意保护会阴}}

图69 娩出后肩，注意保护会阴

当胎头娩出时，若[[脐带]]绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出（图70）。

5．[[会阴切开术]]

初产妇会阴较紧，对胎儿娩出阻力较大，有时可发生严重[[外伤]]。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出，还可防止因会阴的[[创伤]]所造成的盆底松驰等[[后遗症]]。切开的[[伤口]]边缘齐整，较[[裂伤]]易于对合，愈合也较好。

（1）切开指征

①会阴紧，不切开将发生会阴严重撕裂者。

②第二产程宫缩[[乏力]]或胎儿宫内[[窒息]]须迅速娩出者。

③[[臀位]]初产、手术产（如产钳术）、[[早产]]（以减少[[颅内损伤]]）等。

（2）切开部位

多行侧切，有时行正中切开（图71）。

{{图片|Untitled545副本.jpg|脐带绕颈自头部滑下}}
图70脐带绕颈自头部滑下

{{图片|Untitled2233副本.jpg|会阴切开部位示意图}}
图71会阴切开部位示意图

①会阴侧切开　自会阴后联合向左侧或右侧[[坐骨结节]]方向（与会阴正中切线成45～60°角）剪开，切口长3～4cm。

②会阴正中切开　在会阴正中线切开，切口长2～3cm。优点是[[缝合]]简便、愈合良好，但如保护不好，有向下延伸造成三度会阴撕裂的危险。

（3）手术步骤

①[[麻醉]]　用双侧局部浸润及[[阴部神经]][[阻滞麻醉]]（图72、73）。较小的会阴切开，局部浸润即可。

术者以一手的食、中二指在阴道内触摸[[坐骨棘]]，另一手持接上20～22号[[长针]]头的针筒，由坐骨结节与肛门联线中位处[[皮肤]]刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向进针，直达其内下方，注入0.5%～1%奴夫卡因溶液10ml，再向切口周围皮肤、[[皮下组织]]及[[肌层]]作扇形[[浸润]]麻醉。必要时可从阴道内进针，较易达到坐骨棘。

②切开　切开时间应在儿头露出会阴部约5～6cm直径时进行。切开过早可造成不必要的[[失血]]，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用[[绷带]]剪（或普通剪）剪开（图74）。剪开后用[[纱布]]压迫[[止血]]，必要时[[结扎]]止血。

{{图片|gkpb714u.jpg|在坐骨棘内侧下方注入[[麻醉药]]}}

图72在坐骨棘内侧下方注入麻醉药

{{图片|gkpb74c0.jpg|会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉以阻滞阴部神经示意图}}

图73会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉以阻滞阴部神经示意图

③缝合　用左手两指分开阴道，找到切口创缘的顶端上约0.5cm处开始缝合。先将阴道粘膜及[[粘膜下组织]]以0号铬制[[肠线]]作连续“锁边”缝合或[[间断缝合]]至阴道口（以[[处女膜]]为标志）然后将深部组织作2～3层间断缝合，最后用丝线缝皮或用肠线作皮内[[连续缝合]]（图75～77）。缝合注意将组织对齐，不要过紧但不能留有死腔，以免[[出血]]或形成[[血肿]]。

{{图片|gkpb6rh1.jpg|会阴侧切开}}

图74 会阴侧切开

6．[[新生儿]]处理

（1）[[呼吸道]]处理　胎儿娩出后，将胎儿置于平台上，及时用新生儿[[吸痰管]]清除新生儿[[口腔]]及[[鼻腔]]的粘液和羊水，以免发生吸入导致[[新生儿窒息]]和[[新生儿肺炎]]。当呼吸道粘液和羊水确已吸净而仍无啼哭时，可用手轻拍新生儿足底促其啼器。新生儿大声啼器，表示呼吸道已畅通。

{{图片|gkpb6p4f.jpg|开始缝阴道粘膜}}

图75 开始缝阴道粘膜

{{图片|gkpb72uu.jpg|缝会阴部深层组织}}

图76 缝会阴部深层组织

{{图片|gkpb6nzl.jpg|缝皮}}

图77 缝皮

（2）脐带处理　在清理呼吸道之后，用两把[[止血钳]]夹住脐带，在两钳之间剪断。用75%[[酒精]]在脐根部消毒，用粗丝线在脐轮上0.5cm先扎一道，然后再扎一道（图78）。注意要扎紧，以防滑脱出血，但也不宜用力过大，以免将脐带勒断。最后在距结扎0.5cm处将脐带切断，断面涂以2.5%[[碘酊]]及酒精，或涂20%[[高锰酸钾]]溶液，注意勿涂到周围皮肤上，以免[[烧伤]]。干后用纱布覆盖，用脐带布包扎。

{{图片|gkpb6qc8.jpg|结扎脐带}}

图78 结扎脐带

{{图片|gkpb6yn6.jpg|“汽门芯皮圈勒脐带法”示意图}}

图79 “汽门芯皮圈勒脐带法”示意图

A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上丝线　　 b 小皮圈套于止血钳上准备钳夹脐带

c 将皮圈拉绕过止血钳套住脐带 d 被勒紧的脐带

e 盖上“脐带帽”后扎紧

近年来，有用汽门芯橡皮圈来处理脐带，方法简便有效，如下图（图79）。将自行车用汽门芯小橡皮管剪成约2mm宽的小橡皮圈，穿以丝线作牵拉用。操作时先将橡皮圈套在止血钳上，钳夹脐带，切断后碘酒酒精消毒，将皮圈拉绕过止血钳，抽除丝线，最后用脐带布包扎好。

（3）预防[[眼结膜]]炎可用0.5%[[金霉素眼膏]]、涂眼, 或用0.25%[[氯霉素]]或5%[[蛋白]]银溶液滴眼,预防新生儿眼结膜炎,尤其是[[淋菌性结膜炎]]。

（4）Apgar氏评分及其意义新生儿Apgar氏评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟时的心率、[[呼吸]]、肌张力、喉[[反射]]、皮肤颜色5项[[体征]]为依据，每项为0～2分。满分10分，属正常新生儿。7～9分为轻度窒息，需一般处理。4～7分为中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治疗。4分以下为重度窒息，须紧急抢救（详见新生儿窒息章节）。7分以下应在出生后5分钟再评分。

（5）入新生儿室前及入室处理擦净新生儿足跟打足印及指印于[[新生儿病]]历上，系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。送新生儿至[[婴儿]]室，并进行[[体格检查]]，包括①测体重、身长及头径，注意新生儿是否成熟，与孕周数是否相符；②检查头部：枕先露的胎头，为适应产道形状，常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫，则[[头皮]]软组织可发生局部水肿或称产瘤，多在1～2日内[[自然消退]]。检查囱门大小及紧张度；③检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况，注意有无损伤等；④注意有无[[畸形]]，如[[唇裂]]、多指（趾）、[[脊柱裂]]、[[足内翻]]等。

新生儿Apgar氏评分法

{| class="wikitable"
| rowspan="2" | 体征
| colspan="3" | 应得分数
|-
| 0 分
| 1 分
| 2 分
|-
| 每分钟心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色
| 0 0 松驰 无反射 [[口唇]]青紫、全身苍白
| 少于100次 浅慢且不规则 四肢稍屈 有些动作 躯干红，四肢紫
| 100次及以上 佳 四肢活动 [[咳嗽]]、[[恶心]] 全身红润
|}
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